UD

5. GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. INTRODUCCIÓN

2. ANÁLISIS DE LA LEY 41/2002

3.- CIRCUITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN PA

1. INTRODUCCIÓN.

Como hemos visto, la historia clínica está formada por un conjunto de

documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.
La historia clínica en el ámbito asistencial debe considerarse como un
instrumento abierto e integral que se va completando de forma continuada en el
tiempo según vaya siendo necesario donde se incluyen juicios, documentos,
procedimientos e información y consentimiento del paciente, todos ellos de una forma
convenientemente estructurada y ordenada.
La gestión de la documentación clínica generada en la asistencia a un paciente
es responsabilidad de la Unidad de Documentación Clínica y Admisión
independientemente del centro sanitario en el que sea atendido. Desde esta
perspectiva, las tareas fundamentales se dirigen a organizar toda la documentación en
una historia clínica única del paciente, custodiar, conservar y administrar la
documentación que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales
y, a través de procesos de análisis documental, recuperar selectivamente y difundir la
información clínica demandada por los distintos usuarios.
El hecho de que la historia clínica sea electrónica facilita la organización de los
documentos, su custodia y conservación, pero como actualmente existen documentos
en la propia historia clínica que siguen en formato papel es esencial conocer la gestión
de la HC.
Ya se ha analizado en la UD anterior la normativa referente al diseño,
contenidos, apartados de los documentos que forman la HC. En esta UD analizamos
aspectos como el uso, acceso, confidencialidad, derechos y obligaciones de los
pacientes respecto a la HC. Para esto se analiza la normativa que recoge todos estos
aspectos que es la Ley 41/2002.

1


2. ANALISIS DE LA LEY 41/2002
Actualmente la Ley que regula el acceso, uso, confidencialidad, derechos y
obligaciones relacionadas con la Historia Clínica es la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Analizamos a continuación los aspectos fundamentales de esta Ley por bloques
temáticos:
2.1 ÁMBITO Y APLICACIÓN
La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los
pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios,
públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y
documentación clínica
2.2 PRINCIPIOS BÁSICOS.

1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su
intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.

2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo
consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse
después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en
los supuestos previstos en la Ley.

3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la
información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los
casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.

5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o
sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención,
especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de
la asistencia sanitaria.

6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la
correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de
información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre
y voluntariamente por el paciente.

7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica
está obligada a guardar la reserva debida

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2.3 . EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA
Derecho a la información asistencial.

1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el
ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los
supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se
respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se
proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende,
como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será
verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la
información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le
apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de
informarle.

Titular del derecho a la información asistencial.

1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las
personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el
paciente lo permita de manera expresa o tácita.

2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su
representante legal.

3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad
para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se
pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.

4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la
existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por
necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin
informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia
situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico
dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su
decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

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Derecho a la información epidemiológica.

Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad
cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el
derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y
adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley
2.4 DERECHO A LA INTIMIDAD

1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos
referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos
a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
pacientes.

2.5 EL RESPETO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE

Consentimiento informado.

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento
libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información pre vista en el
artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito
en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las
actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la
posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá
información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar
los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un
proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo
adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.

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Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.

1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud
del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del
caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se
respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de
la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los
siguientes casos:

a. Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias

establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas
pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986,
se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas
siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de
hecho a él.

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos

a. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico

responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita
hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal,
el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones
familiares o de hecho.

b. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

c. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el
consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber
escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de
menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años
cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo,
en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los
padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la
decisión correspondiente.
4. La práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida se rige
por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las
disposiciones especiales de aplicación.

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5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las
circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en
favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la
medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Derecho a la información para la elección de médico y de centro.

Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria
como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente
para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que
establezcan los servicios de salud competentes.

Instrucciones previas.

Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre,
manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el
momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez
llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El
otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado
el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar
el cumplimiento de las instrucciones previas

2.6 DEFINICIÓN Y ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el
ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera
que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de
la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la
autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así
como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para
archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

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2.7 CONSERVACION DE LA DOCUMENTACIÓN CLINICA
1. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por
los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad
de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las
historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad
de la dirección del centro sanitario.
2. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son
responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que
generen.
2.8 USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que
realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica
de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a
la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública,
de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la legislación vigente en
materia de protección de datos personales.(NECESARIO CONSENTIMIENTO
INFORMADO DEL PACIENTE) El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a
preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de
carácter clinicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no
separarlos.
Asimismo se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los
que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los
clinicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales
en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica
queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.
Cuando ello sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud
de la población, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, de 4
de octubre, General de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los
pacientes por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso
habrá de realizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto
profesional o por otra persona sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de
7

secreto, previa motivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los
datos.
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder
a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,
evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el
cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el
respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación
con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede
constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

2.9 DERECHOS DE ACCESO DEL PACIENTE A LA HC
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3,
a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en
ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de
estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden
oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el
acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por
razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia
clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se
facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones
subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

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2.10 CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos
referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.

Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a
que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
pacientes.

3. CIRCUITOS DE LA HC EN PAPEL

Actualmente la presencia de la HCE hace que toda la documentación clínica del

paciente esté en el ordenador sin necesidad de tener que solicitar el préstamo de la HC
al Archivo y tras el alta del paciente devolverla.
Pero debido a que todavía en algunos Hospitales sí quedan HC en papel ya que
todavía no se han digitalizado y además se continua generando documentos en papel
como el consentimiento informado que debe de llevarse al Archivo para su escaneado
y introducción en la HC se analiza a continuación el Circuito de la HC en un Hospital.
La gestión de la HC está encomendada a la Unidad de Documentación Clínica y
Admisión y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital.
Por lo tanto, que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los
objetivos más importantes de la UDCA.
Poner en circulación las HC implica realizar tres tareas o actividades básicas
como:
! Solicitud de la HC.
! Préstamo de la HC.
! Control de la devolución de la HC
ESTE CIRCUITO DE LA HC EN PAPEL SOLO SE DA EN EL CASO QUE EL/LA PACIENTE TENGA YA HC
EN EL CENTTRO PORQUE SI ES UN HC NUEVA SE REALIZARÁ ELECTRÓNICAMENTE SU
APERTURA

Circuito restringido de HC: En casos especiales, cuando las características o la

situación de alguna HC lo requiera, habrá HC en circuito restringido, es decir, tendrán
una custodia especial, en un lugar protegido del archivo y solo podrán tener acceso a
ellas el personal especialmente autorizado. En general, los casos de circuito restringido
son:
! Pacientes inmersos en procesos judiciales o sumariales.
! Pacientes de relevancia pública.
! Situaciones especiales del personal trabajador en la institución o sus familiares.

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 La solicitud para que una determinada HC entre en este circuito deberá realizarla
el jefe/a del servicio o el jefe/a clínico de la especialidad responsable de la asistencia
del paciente mediante un escrito dirigido al jefe/a de la UDCA.
3.1 SOLICITUD DE LA HC EN PAPEL

En el caso que el paciente tenga parte de su HC en papel está en el archivo por lo

que hay que realizar la petición al archivo por parte de los servicios donde se precise la
HC en papel, en la solicitud debe figurar:
! El nº de HC.
! El lugar de destino.
! La fecha.
! Si se dispone del nombre del paciente, se añadirá para evitar posibles errores.
! El motivo.
Como norma general, las solicitudes al archivo se realizarán a través de listados
generados por la aplicación informática del Hospital, aunque también pueda utilizarse
otros sistemas siempre que garanticen la confidencialidad de la información, por
ejemplo por teléfono (para casos urgentes).
En el momento de la entrega de la documentación se cumplimentará un impreso
que será firmado por la persona receptora de la unidad peticionaria.

3.2 PRÉSTAMO DE HISTORIAS CLÍNICAS EN PAPEL
PRESTATARIOS
Como se ha analizado en el punto 2 Acceso a la información del a Historia Clínica,
son varios los agentes que pueden acceder a la HC, desde el propio paciente hasta
facultativos de hospitales ajenos.
MOTIVOS DE PRÉSTAMO

En la preparación de la HC para su préstamo, posterior a la solicitud, se tratará

de dar respuesta a una serie de preguntas como:
¿Quién? Se debe indicar si la solicitud proviene de hospitalización, consultas externas,
etc.
¿Para qué? nos responderá al distinto uso que se le va a dar a la HC: asistencia,
docencia, investigación, consulta, evaluación de la calidad prestada, planificación y
gestión o HC sujeta a una investigación judicial.
¿Cuánta? El solicitante debe indicar cuánta documentación quiere, si es toda la HC, si
sólo radiografías, si otro tipo de iconografía, etc.

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¿Para cuándo? Es importante conocer la fecha de entrega para que la HC solicitada
esté con suficiente antelación en el lugar preciso.
Como norma general de los préstamos:
a. Préstamo de HC para urgencias: Es evidente que el requerimiento de la HC en
estos casos conlleva a un alto grado de premura, con lo que el archivo deberá
organizar su circuito de tal manera que la entrega será inmediata si es solicitada
desde urgencias y que, además, pueda entregarse durante las 24 horas del día.
b. Préstamo de la HC para ingreso y hospitalización: En este apartado haremos la
distinción:
- Ingreso programado: la solicitud al archivo se realizará en el momento que se
formalice el ingreso y se remite al servicio donde vaya a estar el paciente.
- Ingreso urgente: la solicitud de la HC se realizará al archivo a través de
admisión de urgencias. En caso que la HC ya esté en urgencias ya que el
préstamo ha sido rápido la HC acompañará al paciente en su ingreso a planta.
En caso que el paciente sea ingresado en planta antes que el archivo haya
realizado el préstamo de las HC al servicio de urgencias el préstamo será
directamente a la planta donde ya se encuentra el paciente.
c. Préstamo de la HC para consultas externas: dependerá de una serie de factores
como son el tipo de consulta y/o el volumen de pacientes, pero en todas tienen
unos puntos de coincidencia como:
- Las HC deberán estar en la consulta con suficiente antelación.
- Debe establecerse un estricto control del circuito de los resultados de los
estudios complementarios si los hubiera, dicha documentación deberá remitirla
el servicio central (radiología, bioquímica, etc.).
- La unidad de citaciones tiene centralizadas las consultas externas.
! Primera cita: la unidad de citaciones debe remitir al archivo central, con
una antelación de al menos 48 horas, la relación de las historias necesarios
de las diferentes consultas externas.
! Segunda cita:
o Consultas externas programadas: la HC será preparada con suficiente
antelación (al menos 48 horas) para que esté en la consulta externa
cuando se necesite.
o Consultas externas urgentes y/o no programadas: en el caso de
urgencias, el archivo deberá atender en el acto dicha citación.
o Consultas que no están centralizadas en la unidad de citaciones: cada
consulta externa comunicará al archivo central con suficiente
antelación, la lista de pacientes que tiene asignada para ese día.

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 d. Préstamos de la HC para estudio y/o investigación: Para ello, el archivo deberá
disponer de unas dependencias debidamente acondicionadas en las que los
distintos profesionales puedan llevar a cabo revisiones de casos de su interés,
evaluaciones de calidad o cualquier otra investigación en la que necesiten el
seguimiento retrospectivo de la HC.
e. HC para la unidad de codificación: La unidad de codificación requiere para su
funcionamiento que el archivo central le suministre diariamente un cierto
número de HC.(Este préstamo ya no se realiza ya que la codificación de los
informes de alta son todos a través de la HCE)

RECORDAR QUE TODOS ESTOS PASOS SOLO SON SI ES HC EN PAPEL

3.3 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA HC PRESTADA EN PAPEL

Una vez la HC ha salido del archivo central, debe llevarse a cabo un seguimiento
de la misma, para ello, se observarán una serie de procedimientos y normas
encaminadas a evitar el extravío de expedientes:
- Cualquier reincorporación o préstamo de documentación clínica que se realice en
el archivo deberá quedar registrada en el acto ya que, ante cualquier solicitud de
préstamo, el primer sitio donde se va a buscar información será el Archivo (en la
aplicación informática de gestión de archivos) y si la entrada o salida no ha sido
registrada, la información que poseemos no será correcta.
- Es importante que en la petición se incluya el motivo de la misma para una mayor
localización posterior ya que, teniendo localizada a la persona que la pide, y para
qué la pide, es mucho mejor a la hora de su localización.
- Los registros de salida y el de entrada deberán hacerse siempre con la
documentación presente, no a partir de listados de peticiones. Para esta tarea, es
útil el uso del código de barras.
- Durante el tiempo que la HC esté fuera del archivo, se exigirá a los profesionales o
servicios depositarios que comuniquen los posibles cambios de ubicación del
expediente prestado a través de la aplicación informática

3.4 DEVOLUCIÓN DE LA HC EN PAPEL

Para la devolución de las HHCC se establecerán plazos en función del motivo de

petición. Normalmente, el celador del archivo deberá recoger diariamente las historias
de las distintas unidades asistenciales.
Todas las normas referentes a la utilización y archivo de la HC, formarán parte
del Reglamento de Uso de la Documentación Clínica de los hospitales.
Cada día, con mayor frecuencia, la estancia en el hospital se hace más corta,
aumentando la atención en consultas externas, así como mayor es también la rotación

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del paciente por el hospital, con lo que aumenta el número de veces que es reclamada
la HC en menor espacio de tiempo. Por este motivo, la HC clínica de un paciente puede
estar en continua rotación por las distintas dependencias del hospital, lo que lleva a la
necesidad de poner en marcha unos mecanismos o normas para asegurar que la
devolución se realicen en la mayor brevedad posible.
Para conseguir este objetivo estableceremos una serie de acciones:
- A partir de la fecha de alta, se establecerá un plazo razonable para la devolución de
la HC. Este plazo va a depender de cada centro pero se recomienda que en ningún
caso sobrepase de siete días.
- La documentación solicitada para consultas externas, urgencias o sesiones clínicas,
deberá devolverse al archivo en un plazo máximo de 24 horas.
- El personal del archivo supervisará los expedientes devueltos controlando:
o Que estén los documentos mínimos necesarios al concluir el proceso
asistencial.
o Que la documentación esté debidamente cumplimentada, con las firmas
correspondientes y en orden.
- El archivo detectará, a partir de los listados de alta y de consultas externas,
aquellas HC que no hayan sido devueltas en el plazo y procederá a su reclamación.
- Resulta más operativo que las tareas de recepción y control de la documentación
generada como consecuencia de los procesos asistenciales se realice por el
personal del archivo en el lugar donde se generan, es decir, que el personal del
archivo acuda regularmente a las plantas a recoger las HHCC.

3.5 INCIDENCIAS CON LAS HHCC EN PAPEL

Pese a estos controles, la asignación de números de HC correlativos puede verse

afectada por diversos errores.
1. Pacientes con dos o más números de HC: una vez detectada la duplicidad de HHCC,
deberán devolverse ambas carpetas al archivo, junto con una hoja de incidencias
de HC (duplicidad de números). Tras la verificación, el archivo remitirá al servicio el
resultado de la gestión. En el caso que la HC sea electrónica se subsana la
duplicidad en el momento a través del programa informático.
2. Dos o más pacientes con un mismo número de HC: una vez detectada la duplicidad
de pacientes con un mismo número de HC se devolverán al archivo ambas carpetas
con la hoja de incidencia (duplicidad de paciente). Una vez comprobado el error, se
resolverá asignando a cada paciente su nº de HC. En el caso que la HC sea
electrónica se subsana la duplicidad en el momento a través del programa
informático.

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3. HC con dos o más tomos: si el nº de documentos excede la capacidad de una
carpeta, se solicitará una segunda carpeta con la hoja de incidencias de HC
(segunda carpeta). El personal del archivo procederá a la organización de la
documentación.

4. Ausencias y extravíos de la HC: en estos casos, el archivo pondrá en marcha el
protocolo de localización de HC hasta dos veces en días diferentes. Si la HC sigue
sin localizarse, se considerará como “no localizada” y el archivo lo comunicará al
responsable de la UDCA quien lo comunicará al servicio afectado para proceder en
la medida de lo posible a su reconstitución (solicitud de copias de analítica, copias
de HC de centros de especialidades, etc.)
Para evitar extravíos o confusión de HHCC:
o Cuando se recibe una HC se destruye el resguardo de entrega y la historia
se guarda en su lugar.
o En todo momento se debe tener localizadas las HHCC en el programa
informático.
o La Unidad debe elaborar semanalmente un inventario de las HHCC
prestadas.

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