Ataques de pánico con agorafobia

Trastorno: Trastornos fóbicos y de

ansiedad.

El trastorno de pánico, considerado un accesorio sintomático de otras patologías como la

depresión o el trastorno bipolar, es tratado muchas veces con terapias farmacológicas
fuertes y prolongadas, cuyos efectos secundarios pueden ser peores que la propia
enfermedad.
El terapeuta debe aprender a reconocer los trastornos que se pueden confundir con
ataques de pánico y son:
1.- Ansiedad generalizada
2.- La angustia
3.-Trastorno de Estrés Postraumático
4.- Hipocondría y patofobia
5.- Trastorno obsesivo compulsivo
6.- Dinámicas relacionales
7.- Historia de conversión
*(Tomado del libro La terapia de los ataques de pánico, pag:37- 40)

 El común denominador de todas las patologías, en el la que se basan los protocolos

específicos, es la respectiva forma de persistencia patológica.
 La intervención terapéutica, en primer lugar, sigue la estructura de la persistencia, y le
da la vuelta para utilizar la misma fuerza de la patología para producir el cambio.
 Modelo de tratamiento avanzado para la ansiedad, la fobia y los ataques de pánico

Los ataques de pánico frecuentemente se presentan en trastornos fóbicos-obsesivos.

En los fóbico obsesivos con ataques de pánico encontramos tres Sistemas Perceptivos
Reactivos

1.- Fóbico puro que tiene miedo a morir. 

Las SI que lo distinguen son: evitación, petición de ayuda y socialización del miedo
(hablar)
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2.- Fóbico-Obsesivo tienen miedo a perder el control.
Las SI que lo caracterizan son: intento de controlar las reacciones fisiológicas, la
evitación. Petición de ayuda y la socialización del miedo (hablar)

3.- Obsesivo-Fóbico que también tiene miedo a perder el control.

Las SI que lo van a distinguir del fóbico obsesivo son: precauciones, evitación, petición de
ayuda manipuladora (la gente no sabe que lo está ayudando) y hablar, pero solamente
con expertos.

*(Tomado de los apuntes de la Dra. Liliana Velarde)

Dialogo Estratégico para reconocer el SPR y el objetivo

Terapeuta: ¿Cuál es el problema que le trae aquí?

Paciente: Sufro fuertes ataques de pánico… desde hace más de diez años… Mi vida se
ha vuelto muy limitada… He visitado a varios especialistas… pero con muy pocos
resultados… Tengo muchas dudas acerca de si me podré liberar de esta situación. Mis
ataques de pánico son muy fuertes…
Terapeuta: Bien, sin embargo, cuando usted tiene sus ataques de pánico, ¿tiene usted
más miedo a morir o a perder el control?
Paciente: Tengo miedo a perder el control y a enloquecer… perder mi cordura. Terapeuta:
Bien, pero estos momentos críticos, cuando siente que está perdiendo el control, ¿tienen
lugar en situaciones previsibles o son absolutamente imprevisibles y, por tanto,
pueden ocurrir en cualquier parte?
Paciente: Bien. No lo sé… Sin embargo, suelo tener mis ataques cuando he salido de
casa… fuera… Me entra el pánico en el supermercado, en el tren, en mi coche… ahora
tengo miedo de todos estos…

PARÁFRASIS Terapeuta: Por favor, corríjame si me equivoco… pero si lo he

REESTRUCTURA entendido bien, usted sufre ataques de pánico que tienen lugar en
NTE  situaciones que usted puede predecir, situaciones fuera de casa,
y cuando usted tiene sus ataques de pánico su miedo es perder el control, ¿cierto?
Paciente: Sí, es cierto.
Terapeuta: Cuando está frente a estas situaciones predecibles, ¿tiende a evitarlas o
tiende a enfrentarse a ellas?

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Paciente: Cuando es posible prefiero evitarlas; sin embargo, en ciertas situaciones me
veo obligado a enfrentarme a ellas: tengo que ir a trabajar, ir de compras… Hace más de
seis años que tuve mis últimas vacaciones… Estoy demasiado asustado…
Terapeuta: Entonces, si usted no puede evitarlas, ¿qué es lo que hace? ¿Pide ayuda o
se enfrenta a ellas usted solo? Paciente: Oh, no. Pido que me acompañen, sobre todo a
mi mujer…

Terapeuta: Así, si lo he entendido bien, por favor, corríjame si me

PARÁFRASIS
equivoco…, usted es una persona que sufre ataques de pánico
REESTRUCTURA
que pueden producirse en situaciones específicas predecibles,
NTE 
una vez que está fuera de casa, situaciones que usted intenta evitar, pero cuando eso no
es posible usted necesita a alguien cerca, preferentemente su mujer, que siempre está
dispuesta a intervenir en caso de que usted pierda el control, ¿cierto? Paciente: Sí, así es.

Terapeuta: Bien. ¿Usted tiende a hablar mucho acerca de su problema o tiende a

guardarlo todo para sí mismo?
Paciente: Hablábamos mucho sobre mis ataques de pánico… la mayoría de las veces con
mi mujer, que conoce mi problema desde el principio, antes de casarnos… Sin embargo,
todo el mundo lo sabe, incluso los niños, mis amigos… Me dan consejos, tienen mucha
paciencia conmigo… Solamente mis compañeros de trabajo lo ignoran… No quise que lo
supieran…
Terapeuta: Y cuando usted habla acerca de su problema con su mujer, sus amigos…
¿se siente mejor o se siente peor?
Paciente: Me siento aliviado porque pueden acompañarme y así puedo hacer mis
recados…
Terapeuta: Así, tan pronto como usted habla sobre su problema usted se siente aliviado,
pero más tarde, al cabo de un rato, ¿se siente mejor o peor?
Paciente: No, después, me siento más frustrado… Antes, solían darme consejos sobre
qué hacer o dejar de hacer, pero ahora no saben qué decirme… y esto es incluso más
frustrante… También estoy frustrado porque no puedo hacer las cosas por mí mismo…
Antes de planificar las cosas he de ver si hay alguien disponible o dispuesto a
acompañarme

Terapeuta: Por lo tanto, si lo he entendido correctamente, de

PARÁFRASIS
otro modo, por favor, corríjame…, usted tiende a hablar
REESTRUCTURANTE 
mucho sobre su problema porque precisamente entonces se
siente aliviado, pero más tarde se queda más frustrado
consigo mismo porque comprende, una vez más, que es incapaz de superarlo.
Paciente: Sí, es cierto.

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Terapeuta: Y cuando pide ayuda, que le acompañen, y esta persona le ofrece ayuda,
¿usted se siente mejor o se siente peor?
Paciente: Entonces me siento mejor porque puedo hacer mis recados… pero entonces
me digo a mí mismo, «¡Mira! Necesitas a los demás, dependes de los demás». Siento que
no puedo hacerlo por mí mismo, y esto duele.
Terapeuta: Ah, de modo que cuando pide ayuda y la consigue, en aquel mismo momento
usted se siente bien porque le han salvado de una situación amenazadora… Sin
embargo, más tarde, se siente incluso más incapaz, porque recibir ayuda de los demás
significa que no puede hacerlo por sí mismo, y esto le hace sentirse peor, peor y peor…
Paciente: Sí, es cierto. Quiero hacerlo por mí mismo, pero no puedo…
Terapeuta: Permítame recapitular lo que hemos dicho
Resumir para Redefinir
hasta ahora y si he entendido algo mal, por favor,
corríjame. Bien, usted es una persona que sufre ataques de
pánico, en situaciones que puede predecir y que, entonces, intenta evitar. Sin embargo,
cuando no es posible evitarlas, entonces pide ayuda, apoyo. Usted tiende a hablar mucho
acerca de este problema, lo cual hace que se sienta aliviado en el momento en que lo
divulga, pero más tarde hace que se sienta peor, porque si le escuchan y le compadecen,
esto significa que hay algo que no funciona en usted. Lo mismo ocurre cuando usted pide
ayuda: usted se siente a salvo y aliviado cuando recibe ayuda, pero entonces, al cabo de
un rato, se siente cada vez más incapaz, y el hecho de que otros le ayuden a enfrentarse
a ciertas situaciones amenazadoras significa que usted no es capaz de hacerlo por sí
mismo. Y esto incluso le frustra más.
Terapeuta: Todo esto hace que recuerde las palabras de un famoso poeta, Fernando
Pessoa, que escribía: «Cargo con las heridas de todas mis batallas evitadas».
Paciente: Es cierto.
Terapeuta: Y yo añado, «Las heridas de las batallas evitadas parece que nunca
cicatrizan, nunca dejan de sangrar».
Terapeuta: Bien, bien, bien… Quisiera que usted, desde ahora hasta la próxima vez que
nos veamos, pensara acerca de lo que hemos dicho hoy: que cada vez que usted habla
de su problema lo empeora. Me gustaría que tuviera en la cabeza que, cada vez que
usted solicita ayuda y la obtiene, está empeorando su problema, aunque ahí y entonces
se sienta mejor. Y lo mismo sucede cuando evita hacer las cosas. Tal como dijo Pessoa,
usted carga con las heridas de las batallas evitadas.

Bien, antes que nada, hay algo sobre lo que quiero que
Resumir para Redefinir piense durante la próxima semana. Quiero que piense que,
MIEDO A LA PETICIÓN DE cada vez que usted pide ayuda y la recibe, está recibiendo,
AYUDA al mismo tiempo, dos mensajes. El primer mensaje obvio es
«te quiero, te ayudo y te protejo».

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El segundo mensaje, que es menos obvio, pero más fuerte y sutil, es «te ayudo porque no
puedes hacerlo por ti mismo, porque si te lo dejara hacer por ti mismo, estarías mal».

Reestructuración para interrumpir las Soluciones Intentadas

Por favor, fíjese que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque sé que en este
momento usted no es capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente le estoy pidiendo que
piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a mantener y empeorar sus
problemas. Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz
de dejar de pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, está
ayudando a que las cosas empeoren.

Emoción base: Miedo

a) Miedo a morir
b) Miedo a perder el control (enloquecer o hacer algo vergonzoso)

Soluciones Intentadas Disfuncionales

 Evitación:” constante a exponerse a los presuntos peligros
 Petición de ayuda requieren la presencia constante de una persona en la
que confían con el fin de enfrentarse a los peligros.
Cuando una persona pide ayuda y la recibe, esta solución intentada confirma y alimenta el
problema.

 Intento de control de las reacciones fisiológicas

 Socialización (hablar) precauciones

Prescripciones

Fase 1
Determinar el tipo específico del miedo patológico que lleva al pánico y al mismo tiempo
introducir en la visión del paciente, elementos que lo induzcan a cambiar de perspectiva
respecto a su problema. Se guía al sujeto con preguntas estratégicas que en primer lugar
conducen a distinguir el tipo de trastorno, luego orientan a reconocer su funcionamiento y
por último a descubrir cómo librarse de él. Esas preguntas, asociadas a paráfrasis
reestructurantes acompañadas de imágenes evocadoras, inducen al paciente a cambiar la
percepción de sus miedos. Primero hay que hacer que se sienta y luego que se entienda,
porque los pacientes fóbicos son como un nuevo santo Tomás: si no lo tocan con la
mano, no lo creen.
*(Tomado del libro La terapia de los ataques de pánico

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a) Diario de abordo
b) Como empeorar (miedo a la evitación/miedo a la petición de ayuda/miedo a las
precauciones)
c) Conjura de silencio

Diario de abordo

“Para esta tarea usted necesita un bloc de notas de

bolsillo en el que ha de copiar el esquema que le he
preparado: fecha y hora, lugar y personas
presentes, situaciones y pensamientos, síntomas y
reacciones.
Esta foto de Autor desconocido
está bajo licencia CC BY Este bloc de notas se convertirá en un compañero
inseparable, que ha de llevar consigo todo el día; y, cada vez que
sienta que está empezando a tener uno de sus ataques de pánico o nota que tiene miedo,
saca. inmediatamente su bloc de notas y anota. la fecha, el lugar... .de acuerdo?
Sin embargo, es importante que lo lleve a cabo correctamente en el momento en que
siente que está teniendo el ataque, no antes, ya que entonces se trataría de una fantasía;
tampoco después, porque sería un recuerdo...
Necesitamos que lo haga en el momento exacto para tener una especie de fotografía de
la situación. Así, aunque tenga la misma sensación cien veces, saque cien veces el bloc
de notas y anótelo en el momento exacto, .de acuerdo?”.

Como empeorar (miedo a la evitación/miedo a la petición de

ayuda/miedo a las precauciones)

Por favor, fíjese que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque sé que en este
momento usted no es capaz de dejar de pedir ayuda. Solamente le estoy pidiendo que
piense que cada vez que pide ayuda y la recibe, contribuye a mantener y empeorar sus
problemas.
Pero, por favor, no se esfuerce en evitar pedir ayuda, porque aún no es capaz de dejar de
pedir ayuda. Sólo piense que cada vez que pide ayuda y la
recibe, está ayudando a que las cosas empeoren.

Como empeorar
Quiero que usted se haga una pregunta todos los días. La
pregunta es esta -sé que es extraña-: si usted quisiera de
forma voluntaria hace empeorar sus trastornos, en lugar de
hacerlos mejorar, ¿cómo podría hacerlo? ¿qué debería de
hacer, qué debería de dejar de hacer… qué debería pensar,
que debería dejar de pensar para empeorar voluntariamente sus síntomas?
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¿Cómo podría programar un empeoramiento? ¿Qué debería de hacer, qué debería dejar
de hacer? ¿Qué debería pensar, qué debería dejar de pensar para empeorar
voluntariamente? Es la pregunta que ha de hacerse todos los días y traerme las
respuestas. Obviamente la pregunta es teórica y las respuestas serán teóricas.
La lógica de la pregunta es: “Si queremos enderezar alguna cosa, primero aprendemos
todas las formas de torcerla aún más, a fin de evitarlos primero y utilizarlos luego para
encontrar el modo de enderezar la situación, ¿de acuerdo?

Conjura de silencio
Desde hoy hasta cuando nos volvamos a
ver, respecto a este problema, ha de asumir
lo que llamamos “conjura del silencio”, o
empezar a pensar que cuanto más se habla
de ello, más se alimenta el miedo.
El miedo es una de esas formas que
construimos de la que hablar no solo no va
bien, sino que lo aumenta.
En cambio, la mayoría de las personas
piensa que cuanto más habla y habla, más
se descarga. Sin embargo, es como echar un
fertilizante especial en una planta: la hace crecer de forma desmedida. Así que ha de
asumir la “conjura del silencio” Evitar hablar, tener miedo de hablar. Si hablan de ello, lo
alimentan.

Fase 2
Sugerir, conducir o prescribir directamente acciones o pensamientos que induzcan a la
persona a realizar experiencias de cambio, aplicando estratagemas terapéuticas
indicadas para hacer que la persona interrumpa sus soluciones intentadas disfuncionales
(el control que hace perder el control, la evitación y la demanda de ayuda en sus diversas
formas). En la segunda sesión los sujetos son conscientes de que la decisión de no hablar
más de sus miedos ha sido muy eficaz porque ha reducido la sensación de alarma,
permitiéndoles tener la mente ocupada en otras cosas que no son el miedo.
Al final de la segunda entrevista se prescribe la técnica fundamental de la peor fantasía, a
la vez que se mantienen las prescripciones anteriores .
*(Tomado del libro La terapia de los ataques de pánico

a) Diario de abordo
b) Peor fantasía (media hora)
c) Conjura de silencio

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 Peor fantasía (media hora)

Puesto que la semana pasada usted ha

sido tan bueno peleando con su
problema, le voy a dar ahora una tarea
que le parecerá más bien extraña e
incluso más absurda de la que acaba de
realizar.
Sin embargo, como acordamos, ha de
seguirla al pie de la letra.
Creo que por ahora me he ganado un poco de su confianza, ¿de acuerdo? Entonces,
creo que tendrá un despertador en su casa —ya sabe, como éstos que tienen una alarma
detestable—.
“Bien, cada día, a la hora acordada, usted cogerá este despertador y lo pondrá para que
suene media hora más tarde. Durante esta media hora, se aislará en una habitación, se
acostará o se sentará en un sofá, y durante este tiempo se esforzará voluntariamente en
evocar sus peores fantasías relativas a su problema, pensando que está solo, que siente
cómo le entra el pánico... Usted permanecerá en este estado durante el resto de la media
hora.

Tan pronto como suene la alarma, stop, la para, suspende el ejercicio, deja los
pensamientos y las sensaciones que ha provocado, sale de la habitación, se lava la cara
y vuelve a sus actividades habituales. Sin embargo, durante treinta minutos, de forma
voluntaria tiene que…

 ( Otra versión) Antes de salir por la mañana, elija una habitación donde pueda estar
sola (o); póngase cómoda, baje las luces, ponga una alarma para que suene media
hora más tarde y en esta media hora queremos que piense en las peores fantasías
relacionadas con sus problemas (describir el problema específico del paciente). En
esta media hora tiene que pensar en todo lo que le da miedo y ha de hacer de todo lo
que tenga ganas de hacer, si tiene ganas de llorar, llore. Si tiene ganas de reír, ría; lo
importante es que permanezca media hora en esta situación. Cuando suene el
despertador ¡stop!. Una vez terminado todo, vaya al baño, refrésquese la cara y
reanude su vida normal. ¿ok?

En el caso del primer tipo de respuesta, nuestra redefinición será como sigue:
A) Como usted ha tenido la suerte de ver, su problema puede aliviarse provocándolo
de forma voluntaria; es una paradoja, pero, sabe, a veces nuestra mente trabaja de
forma paradójica en lugar de hacerlo con el sentido común. Usted está empezando
a aprender a no caer en la trampa de su trastorno y de sus «soluciones intentadas»
que complican su problema en lugar de resolverlo.

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Con el segundo tipo de respuesta, la redefinición se expresa como sigue:

B) Muy bien. Usted está aprendiendo a modular y gestionar su trastorno. Así como
usted puede provocar de forma voluntaria los síntomas, también puede limitarlos, y
cuanto más pueda provocarlos durante un tiempo dado, más podrá limitarlos y
hacerlos desaparecer. Cuanto más pueda usted provocarlos durante la media hora,
mucho mejor será capaz de controlarlos durante el resto del día.

Fase 3
Se presta mucha atención a la explicación detallada del funcionamiento del efecto
paradójico, utilizando explicaciones lógicas y analógicas. Se pasa de la prescripción de la
media hora de la peor fantasía en situación de aislamiento protegido a su ejecución
durante cinco minutos cinco veces al día. Dondequiera y con quiera que uno esté, debe
mirar el reloj y evocar las peores sensaciones de miedo. Las otras dos prescripciones se
mantienen.
*(Tomado del libro La terapia de los ataques de pánico

 Peor fantasía 5 minutos- 5 veces al día – 5 minutos a demanda

 Contra evitación:
 Técnica del “Como si”
 Mapa de los límites Evitar evitar/ evitar ponerse a prueba
 Un pequeño riesgo diario (en caso de precauciones)

Peor fantasía 5 minutos- 5 veces al día – 5

minutos a demanda

El paciente será conducido a utilizar esta reacción

paradójica directamente en el momento de
necesidad, cuando surja el miedo. Esto hará que
pueda hacerlo desaparecer.
Cuando la persona ha conseguido esta capacidad,
la guiamos a que se exponga a las situaciones
temidas previamente evitadas.

Fase 4

Clausura de la intervención y redefinición del resultado como plena responsabilidad del

ahora ya ex_ paciente.
*(Tomado del libro La terapia de los ataques de pánico

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 Estratagemas:
 «Para apagar el fuego hay que añadirle leña».
 Estratagema: Si quieres enderezar algo, primero aprende a retorcerlo
aún más. Lógica del paradoja y contradicción, porque me doy cuenta qué tan
torcido estoy y lo paro.

 como reza una máxima islámica, «Enfrentándose al propio miedo, uno se vuelve
audaz».

Tipo de resistencia al cambio:

Tipo 2. Quiere colaborar, pero no puede.
Táctica: Maniobras veladas e indirectas, que llevan a la persona a
cambiar sin darse cuenta. Se utiliza la fuerza del bloqueo emocional para anular la
resistencia (ej: un miedo mayor contra el miedo menor

Bibliografía:
G. Nardone. C. Portelli (2013) Conocer a través del cambio. La evolución de la terapia
breve estratégica. Ed. Herder

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