Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Occidente

División Ciencias de la Salud
Carrera Medico y Cirujano
Sexto año
Medicina Interna
Dr. Lubeck Herrera

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Marta Isabel Escobar Bartlett 200730030

Rossángela Blanca Nieves Recinos Castillo 201330167
David Alexander Mejía Xic 201431478
Rocio del Rosario López Velásquez 201031506
Miriam Belen Hernàndez Ixcot 201230703
Sandy Valeska Alvarado Vicente.201131152
 REVISION BIBLIOGRAFICA
Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria

aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar,
ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias,
hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

El aparato respiratorio humano está constituido por las fosas nasales,

la faringe, la laringe la tráquea, los dos bronquios y los dos pulmones. El
pulmón derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo dos. Cada lóbulo
pulmonar presenta centenares de lóbulos secundarios o lobulillos.
Los bronquios al entrar en los pulmones se ramifican apareciendo
los bronquiolos, que se vuelven a ramificar entrando cada uno en un lobulillo,
dónde al ramificarse de nuevo forman los capilares bronquiales que acaban en
los sáculos pulmonares, las paredes de los cuales presentan expansiones
globoses llamadas alvéolos pulmonares.

Las características del intercambio gaseoso que se produce en los alvéolos

pulmonares son:

 La sangre procedente del corazón, que llega a los capilares sanguíneos

que recubren los alvéolos pulmonares, está cargada de dióxido de
carbono y contiene muy poca cantidad de oxígeno.
 A los alvéolos pulmonares llega aire procedente del exterior que es rico
en oxígeno. También llega dióxido de carbono procedente de los
capilares sanguíneos. El resultado es una mezcla de gases en que
predomina el oxígeno.
 La distancia que hay entre los gases contenidos en el interior de los
alvéolos pulmonares y los gases contenidos en el interior de los
capilares sanguíneos es muy pequeña, sólo 0,6 micras (0,6µ) y las
paredes que los separan son permeables a ellos. Debido a todo ello los
 gases pueden pasar de unos a los otros. El resultado es que ambas
mezclas de gases acaban teniendo una composición muy parecida.
 La sangre que sale de los capilares sanguíneos que recubren
los alvéolos pulmonares hacia el corazón es rica en oxígeno y muy
pobre en dióxido de carbono.

EPIDEMIOLOGIA

Los estudios poblacionales de la Organización Mundial de la Salud,

prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la
población adulta. (Salud, 2007) La incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y
13,4 casos por cada 100,000 habitantes con tasas significativamente
superiores en las edades extremas de la vida. Es epidemiológicamente
significativa en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia
de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco,
malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En
los diferentes países de Cetro América, el número ingresos por NAC oscila
entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes. (OPS, 2002)

En un estudio cohorte poblacional realizado en Rochester, Minnesota, USA,

aproximadamente 1 de cada 18 personas mayores de 65 años ha
experimentado uno o más episodios de bronquitis o neumonía en 1 año, con
una mortalidad general de 10,7 % a los 30 días. Asimismo, el número de
ingresos aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 años
frente al 13,21 por 1.000 en aquellos de 55 o más años). Por otra parte, entre
un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en un
servicio de medicina intensiva. (Salud, 2007)

Se presentan en todos los climas y estaciones y su incidencia alcanza el

máximo en el invierno. En Guatemala, este tipo de enfermedades
(especialmente las de origen viral), se presentan en las zonas templadas y
frías, cuya máxima incidencia se observa en la época lluviosa. En las zonas
tropicales, suele ser más frecuente en los climas húmedos, afectando
principalmente a los más vulnerables siendo estos los menores de 5 años,
mayores de 65 años y grupos de mayor riesgo. (MSPAS, 2017)

Etiología

Bacterias típicas versus atípicas: las bacterias se han dividido tradicionalmente

en dos grupos, agentes "típicos" y "atípicos".

●Los organismos "típicos" incluyen S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Moraxella catarrhalis,
anaerobios y bacterias gramnegativas aeróbicas.

● La neumonía "atípica" se refiere a la neumonía causada por Legionella spp,

M. pneumoniae, C. pneumoniae y Chlamydia psittaci; aunque imprecisa,
usamos este término debido a su aceptación entre los médicos. (Thomas M
File, 2021)

Patógenos comunes: hay más de 100 microbios (bacterias, virus, hongos y

parásitos) que pueden causar neumonía adquirida en la comunidad (PAC). La
mayoría de los casos de NAC en los que se identifica un organismo son
causados por uno de solo cuatro o cinco microorganismos, pero la distribución
de patógenos varía con el entorno clínico. Se confirmó un diagnóstico
microbiológico en el 38 al 87 por ciento de los casos de NAC en estudios que
utilizaron pruebas especializadas para detectar varios patógenos, pero en un
porcentaje menor de casos en estudios que no utilizaron pruebas
especializadas. En la práctica clínica, un agente etiológico se identifica con aún
menos frecuencia.

●S. pneumoniae ha sido la especie bacteriana detectada con más frecuencia

en la mayoría de los estudios. Sin embargo, la detección de S. pneumoniae de
pacientes con NAC en los Estados Unidos ha disminuido significativamente,
probablemente debido en parte al uso de vacunas contra el neumococo en
adultos y el uso universal de vacunas conjugadas contra el neumococo en
niños (lo que conduce a la inmunidad del rebaño).
● Cada vez se reconoce más que los virus respiratorios son causas comunes
de NAC, ya sea como único patógeno o como organismo coinfectante.
Utilizando métodos moleculares, los virus se detectan en aproximadamente un
tercio de los casos de NAC en adultos.

● Los patógenos "atípicos" (M. pneumoniae, Legiónella spp, C. pneumoniae, C.

psittaci) no se identifican a menudo en la práctica clínica porque no hay
pruebas específicas, rápidas o estandarizadas ampliamente disponibles para
su detección, con la excepción de Legiónella pneumophila. De estos, M.
pneumoniae es el patógeno más comúnmente identificado, especialmente en la
neumonía tratada de forma ambulatoria. Legionella spp son causas menos
comunes de NAC, pero son importantes porque pueden causar NAC grave y
pueden resultar en brotes de neumonía.

● Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa son

patógenos importantes en grupos seleccionados de pacientes (por ejemplo,
postinfluenza, tratamiento antimicrobiano previo o comorbilidades pulmonares).

● La etiología de la neumonía en una región es dinámica, como lo demuestra la

aparición de virus de la gripe aviar, el síndrome respiratorio agudo severo
(SARS) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-
CoV). (Thomas M File, 2021)

Virus: la frecuencia de patógenos virales específicos varía con los estudios de

diagnóstico utilizados para la detección. El uso de la PCR ha aumentado el
rendimiento diagnóstico en comparación con las pruebas convencionales,
como el cultivo viral y los ensayos de detección de antígenos. La gripe sigue
siendo la causa viral clínicamente más significativa de NAC en adultos; otros
patógenos virales comunes incluyen el VRS, los virus de la parainfluenza y el
adenovirus. (Musher, 2020)

Hongos: la infección fúngica es una causa inusual de NAC en pacientes

inmunocompetentes, pero ciertos hongos (por ejemplo, Histoplasma
capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) pueden causar
neumonía en pacientes inmunocompetentes o inmunocomprometidos que
residen o han visitado áreas endémicas. Por lo tanto, la epidemiología
específica de algunas infecciones fúngicas es importante como pista de
diagnóstico. La infección fúngica es más común en pacientes
inmunocomprometidos, particularmente aquellos con neutropenia, aquellos que
reciben terapia inmunosupresora crónica (por ejemplo, receptores de trasplante
de órganos) y aquellos infectados con el VIH. (Musher, 2020)

PATOGENIA

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel

alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador.

Los microrganismos llegan a las vías respiratorias bajas por varias formas, la
más frecuente por aspiración desde la orofaringe. Muchos patógenos son
inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas ocasionas la
neumonía surge por propagación hematógena o por extensión desde el
espacio pleural o mediastinico infectado. Los factores mecánicos son de
importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las vibrisas y los
cornetes de las vías nasales capturan las grandes partículas inhaladas antes
de que alcancen la porción baja de las vías respiratorias y las ramificaciones
del árbol traqueobronquial atrapan los microbios en el epitelio de revestimiento,
en donde por mecanismo de eliminación o limpieza mucociliar y por factores
antibacterianos locales el patógeno es eliminado o destruido. El reflejo
nauseoso y el mecanismo de la tos brindan protección decisiva contra la
bronco aspiración La flora normal se adhiere las células mucosas de la oro
faringe impide que bacterias patógenas se adhieran a la superficie y asa
reduzca el peligro de neumonía.

Cundan se vencen estas barrearas o cuando los microorganismos tienen

pequeñez suficiente para llegar a los alveolos por inhalación los macrófagos
alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los
macrófagos son son auxiliados por proteínas locales que poseen propiedades
opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos
después son eliminados por la capa mucociliar en dirección ascendente o por
linfáticos y dejan de constituir un problema afectante. Solo cuando es rebasan
la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los
microorganismos se manifiesta la neumonía atípica. En estos casos los
macrófagos desencadenan la respuesta inflamatoria para reforzar las defensas
de las vías respiratorias inferiores. La respuesta inflamatoria del hospedador y
la proliferación de los microrganismos es el factor que desencadena el
síndrome clínico de la neumonía. La liberación de mediadores de inflamación
como IL y FNT ocasiona fiebre las quimiocinas como IL-8 y e factor estimulante
de colonias los granulocitos estimulan liberación de neutrófilos que son atraídos
a pulmón y surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones
purulentas. Los mediadores de inflamación crean fuga alveolo capilar
equivalente a la que aparece en el síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda. Los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y como consecuencia
hay hemoptisis. La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonar por la
fuga capilar la hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio el mayor
volumen de secreciones y aceces el broncoespasmo por la propia infección
culminan en disnea y si es grave los cambios en la mecánica pulmonar que son
consecuencia de disminución en uno y otro parámetro y la desviación
itrapulmonar y de sangre podrán causar la muerte.

HISTOPATOLOGÍA

La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos.

Fase inicial es de edema por la presencia de exudado proteinaceo y a menudo

bacterias y los alveolos.

Hepatización roja Presencia de eritrocitos en el exudado intaalveolar celular.

Hepatización gris no se advierte extravasación de nuevos eritrocito y los que

estaban presenten sufren lisis y degradación.

Fase de resolución el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar

han sido eliminados los restos de neutrófilos bacterias y fibrinas y también ha
cedido la respuesta infamatoria.

Manifestaciones Clinicas

La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un

conjunto de signos y síntomas relacionadas con una infección de vías
respiratorias bajas y afectación del estado general. Debe sospecharse
neumonía en un paciente con tos (con o sin expectoración), fiebre, aumento de
la frecuencia respiratoria, dolor torácico y signos de condensación en el
examen físico del tórax. La presentación, los síntomas y signos clínicos pueden
ser muy variables.

El comienzo puede ser agudo o insidioso. El primero es característico de las

neumonías llamadas «típicas» de etiología bacteriana y particularmente
neumocócica. Éstas presentan fiebre alta (80%), escalofrío (40%) tos con
expectoración purulenta, dolor de tipo pleurítico (30%) y franco compromiso del
estado general. En el examen físico se constata la fiebre y además se puede
documentar taquipnea (45-70%) o taquicardia, se puede presentar cianosis y/o
compromiso en otros órganos.

Los signos de condensación pulmonar se integran en el 30% de los pacientes.

En otros pacientes la neumonía tiene un comienzo más gradual con poca fiebre
y tos irritativa poco productiva. Esta es la presentación más frecuente de la
neumonía llamada «atípica» causada frecuentemente por agentes como el
Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella y la de etiología viral. También pueden
predominar los síntomas extrapulmonares como cefalea, mialgias, odinofagia,
decaimiento, náuseas, vómitos y diarrea; el examen físico en muchas de las
ocasiones puede ser poco florido

En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de

confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

En general no existe ninguna característica, signo clínico, o combinación de

ellos, que permita deducir una determinada etiología o diferenciar la NAC de
otras infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad. Sin embargo, la
infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada,
con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor
torácico de características pleuríticas. Del mismo modo, las bacteriemias en las
NAC neumocócicas se produce con mayor frecuencia en pacientes del sexo
femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabetes mellitus, EPOC y
en aquellos que presentan tos no productiva. La NAC causada por L.
pneumophila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin
comorbilidades asociadas y que presenten síntomas de diarrea, signos de
infección grave y afectación neurológica multisistémica.
La NAC causada por M. pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes,
siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los
pacientes hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC.
Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con
fallo cardiaco congestivo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El diagnóstico de neumonía se basa en la presencia de fiebre, sintomatología

respiratoria variable y nuevas anormalidades en la radiografía de tórax.

La fiebre aparece en la mayoría de los pacientes, la mayor parte de los cuales

tienen taquipnea y crepitantes en la auscultación y en sólo un tercio se
aprecian signos de consolidación.

Los síntomas respiratorios son inespecíficos: tos, expectoración, disnea y dolor

pleurítico son los más frecuentes. Los ancianos pueden tener menos síntomas
o ser menos severos que los jóvenes y en ellos no es infrecuente que se
presenten como un cuadro confusional agudo. En personas jóvenes y sin
comorbididades se ha señalado que puede ser útil la distinción entre neumonía
“típica” y “atípica”, sugiriéndose como datos de neumonía “típica”
(neumocócica): fiebre de presentación aguda con escalofríos, expectoración
herrumbrosa o muco purulenta, dolor pleurítico, herpes labial, semiología de
condensación (soplo tubárico), leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensación
lobar en la radiografía de tórax con broncograma aéreo. Una presentación más
solapada, sin escalofríos, con tos seca o poco productiva y predominio de
síntomas extrapulmonares (atromialgias, cefalea, vómitos, diarreas) con
auscultación variable puede asociarse a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia,
Coxiella y virus; y un cuadro mezcla de los dos anteriores, puede verse con la
Legionella, donde es frecuente la presencia de hiponatremia,
hiposfatemia y hematuria.

La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral, es imprescindible para

establecer el diagnóstico, porque síntomas parecidos pueden apreciarse en
bronquitis aguda y otras enfermedades no infecciosas. Las alteraciones
radiológicas deben ser de nueva aparición y podemos observar una
condensación alveolar única, parcheada (bronconeumonía) o infiltrados
intersticiales. La RX no es útil para diferenciar las neumonías bacterianas de
las no bacterianas, pero puede sugerir una etiología específica (tuberculosis,
absceso), detectar procesos asociados (obstrucción endobronquial), o valorar
la gravedad (afectación multilobar, derrame pleural). La disociación clínico
radiológica se ha observado en algunos neumonías “atípicas”. Una radiografía
puede ser normal en pacientes con P. carinii hasta en un 30 %, y más
raramente en deshidratados, neutropénicos y en las primeras 12 horas de su
instauración.

El laboratorio general nos ayudará a completar la valoración del paciente y

decidir dónde realizaremos su tratamiento, de manera ambulatoria o ingresado
en el hospital.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Los procedimientos que utilizamos para

llegar a un diagnóstico los llamamos invasivos o no invasivos en razón a las
molestias y riesgos que sometemos a los pacientes. Todos tienen limitaciones
y ninguno es capaz de detectar a todos los gérmenes y sólo aportan el
diagnóstico en la mitad de los casos. No son necesarios habitualmente en
pacientes ambulatorios, pero en todos los pacientes ingresados se intenta
tener un diagnóstico microbiológico, y antes de iniciar el tratamiento antibiótico
se solicita: tinción de Gram. y cultivo de esputo o aspirado bronquial, dos
hemocultivos, antígenos urinarios de neumococo y legionella y si existe liquido
pleural, toracocentesis. La obtención de una muestra para el diagnóstico
microbiológico no debe retrasar el tratamiento antibiótico.

Tratamiento

PUNTUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Los sistemas de puntuación pueden predecir la gravedad de la enfermedad y

ayudar a determinar si un paciente con NAC requiere hospitalización o ingreso
en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los  instrumentos validados
incluyen el Pneumonia Severity Index (PSI) puntuación CURB -65 (una medida
de confusión, sangre nitrógeno ureico, frecuencia respiratoria y presión arterial
en un paciente ≥65 años),  y las directrices de la Infectious Diseases Society of
America y la American Thoracic Society (IDSA / ATS). La decisión de
hospitalizar a un paciente depende en última instancia del juicio del médico,
pero se deben considerar todos los factores que están contenidos en estos
sistemas de puntuación. Debido a que el PSI depende tanto de la edad, una
puntuación elevada en un adulto joven debe considerarse con alarma.

La puntuación SMART-COP (que evalúa la presión arterial sistólica, los

infiltrados multilobulares, la albúmina, la frecuencia respiratoria, la taquicardia,
la confusión, el oxígeno y el pH), que se diseñó para predecir qué pacientes
requieren ingreso en la UCI, se informó originalmente que tenía una
sensibilidad del 92%, como comparado con 74% para el PSI y 39% para
CURB-65.  Recientemente hemos descubierto que el PSI es más sensible que
SMART-COP y mucho más sensible que CURB-65 para determinar qué
pacientes necesitarán ingreso en la UCI. 

DIRECTRICES PARA LA TERAPIA EMPÍRICA

Las pautas para la terapia antimicrobiana empírica para la NAC han contribuido
a una mayor uniformidad del tratamiento, y su uso en pacientes hospitalizados
se ha asociado con mejores resultados.  Una vez realizado el diagnóstico de
NAC, debe iniciarse la terapia antimicrobiana lo antes posible y en el lugar
donde se realiza el diagnóstico. Un período objetivo inicial de 4 horas desde el
contacto inicial con el sistema de atención médica hasta la administración de
antibióticos se cambió posteriormente a 6 horas, en parte porque los datos en
los que se basó el período objetivo se consideraron de baja calidad y porque el
uso de un El período objetivo resultó en un sobrediagnóstico de NAC y un uso
inadecuado de agentes antimicrobianos.  En 2012, el período objetivo se retiró
por completo y se reemplazó por la recomendación de que el tratamiento se
iniciara con prontitud y en el punto de atención donde se hizo el diagnóstico de
neumonía por primera vez.

Los pacientes ambulatorios con NAC generalmente se tratan de forma

empírica. Por lo general, no se busca una causa de infección debido al costo
sustancial de las pruebas de diagnóstico. Para pacientes ambulatorios sin
enfermedades coexistentes o uso reciente de agentes antimicrobianos, las
guías IDSA / ATS recomiendan la administración de un macrólido (siempre que
<25% de los neumococos en la comunidad tengan un nivel alto de resistencia a
los macrólidos) o doxiciclina. Para pacientes ambulatorios con enfermedades
coexistentes o uso reciente de agentes antimicrobianos, las guías recomiendan
el uso de levofloxacina o moxifloxacina sola o un betalactámico (p. Ej.,
Amoxicilina-clavulánico) más un macrólido.

Por el contrario, las guías del Reino Unido y Suecia recomiendan la amoxicilina
o la penicilina como terapia empírica para la NAC en pacientes
ambulatorios.  Varios factores favorecen el uso de un betalactámico como
terapia empírica para la NAC en pacientes ambulatorios. Primero, la mayoría
de los médicos no conocen el nivel de resistencia neumocócica en sus
comunidades y S. pneumoniae es más susceptible a las penicilinas que a los
macrólidos o la doxiciclina. En segundo lugar, aunque la prevalencia
de S. pneumoniae como causa de NAC ha disminuido, parece inapropiado
tratar a un paciente con un macrólido o doxiciclina a los que del 15 al 30% de
las cepas de Str. pneumoniae son resistentes. En algunas partes del mundo,
las tasas de resistencia neumocócica a los macrólidos son mucho más
altas. Tercer lugar, si un paciente no tiene una respuesta rápida a un
betalactámico, se puede sustituir por un macrólido o una doxiciclina para tratar
una posible infección bacteriana atípica, como la causada
por M. pneumoniae . En los Estados Unidos, debido a que un tercio de
los aislamientos de H. influenzae y la mayoría de   aislados de M.
catarrhalis producen beta-lactamasa, amoxicilina-clavulanato puede ser
preferible a amoxicilina o penicilina, especialmente en pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente.

Para los pacientes con NAC que requieren hospitalización y en los que la
causa de la infección no es evidente de inmediato, las pautas de la IDSA / ATS
recomiendan la terapia empírica con un betalactámico más un macrólido o una
quinolona sola.  Estos regímenes se han estudiado extensamente y
generalmente producen una cura en aproximadamente el 90% de los pacientes
con NAC de gravedad leve o moderada.

Para los pacientes que requieren ingreso en la UCI, las pautas recomiendan un
mínimo de un betalactámico más un macrólido o una quinolona. Tres
escenarios merecen una mención especial. Primero, cuando la influenza está
activa en la comunidad, los pacientes con NAC deben ser tratados con
oseltamivir incluso si han pasado más de 48 horas desde la aparición de los
síntomas. Si la probabilidad de infección por influenza es alta, el tratamiento
debe continuarse incluso si la prueba de detección rápida de antígenos
relativamente insensible es negativa; un resultado negativo en la PCR para el
virus de la influenza probablemente permita la interrupción de la terapia anti-
influenza.  Debido a la alta tasa de sobreinfección bacteriana, ceftriaxona y
vancomicina o linezolid (para S. Aureus resistente a meticilina[MRSA]) también
se debe administrar a menos que una muestra respiratoria de buena calidad no
muestre bacterias en la tinción de Gram y no haya otra evidencia de infección
bacteriana. Se deben tomar precauciones contra las gotitas y el contacto
cuando se sospeche influenza. En segundo lugar, en pacientes con alto riesgo
de S. neumonía,  aureus (p. ej., los que toman glucocorticoides o los que
padecen influenza), se deben agregar vancomicina o linezolid para tratar
MRSA. Ceftarolina, que es activa contra S. aureus, incluido MRSA, así
como S. pneumoniae y H. influenzae, eventualmente pueden reemplazar a
ceftriaxona más vancomicina o linezolid como régimen anti-MRSA, aunque aún
no ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para el
tratamiento de la neumonía por MRSA. Tercero, cuando P. aeruginosa es una
consideración, ya que en pacientes con enfermedad pulmonar estructural como
EPOC o bronquiectasias (especialmente si están recibiendo tratamiento con
glucocorticoides u otros fármacos inmunosupresores), se debe administrar un
betalactámico o carbapenem antipseudomonas. Las guías de IDSA / ATS
recomiendan el uso de dos fármacos antipseudomonas porque es difícil
predecir el patrón de susceptibilidad de las especies de pseudomonas. La
terapia inicial puede ser empírica, pero los antibióticos deben adaptarse al
organismo causante, lo que subraya la clara ventaja de establecer la causa de
la infección.

TERAPIA EMPÍRICA:

Las pautas de IDSA / ATS se redactaron en un intento de desarrollar un

conjunto uniforme de recomendaciones que proporcionarían una terapia
antimicrobiana adecuada para la mayoría de los pacientes con NAC. Aunque
los organismos causales individuales no se pueden determinar con certeza
sobre la base de los hallazgos en la presentación, la literatura médica respalda
el concepto de que las constelaciones de hallazgos clínicos pueden guiar el
diagnóstico y la selección de la terapia. Nuestro enfoque para la selección de
un régimen antimicrobiano apropiado tiene como objetivo equilibrar la tensión
entre la falta de tratamiento, por un lado, y el tratamiento excesivo al intentar
cubrir todas las causas posibles, por el otro.

Un paciente cuya constelación de hallazgos incluye un inicio agudo de

escalofríos y fiebre, tos con producción de esputo, dolor torácico pleurítico, un
recuento de glóbulos blancos alto o suprimido con formas de bandas
aumentadas, una consolidación lobular o segmentaria densa, o un nivel de
procalcitonina sérica de más de 0,25 μg por litro es probable que tenga una
neumonía bacteriana típica, como la neumonía neumocócica.  Estos pacientes
deben ser hospitalizados (si está indicado según el PSI) y tratados con un
betalactámico (p. Ej., Ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) más un macrólido o
con una quinolona (levofloxacina o moxifloxacina). Si los factores de
riesgo preocupación para P. aeruginosainfección, utilizamos un betalactámico
antipseudomonas (p. ej., cefepima o piperacilina-tazobactam). A diferencia de
las directrices de la IDSA / ATS (que recomiendan el uso de dos agentes
antipseudomonas), normalmente administramos un segundo agente
antipseudomonas solo a los pacientes que están gravemente enfermos. En
pacientes que tienen una versión más leve de este síndrome y que no
requieren ingreso hospitalario, se puede administrar amoxicilina-clavulánico en
lugar de un betalactámico parenteral. Una quinolona debe usarse con
prudencia y solo en pacientes ambulatorios que tengan enfermedades
coexistentes importantes o que hayan tomado recientemente antibióticos de
otra clase. A diferencia de las pautas de la IDSA / ATS, debido a la
preocupación por la resistencia neumocócica, no usaríamos doxiciclina o
azitromicina solas para tratar a pacientes ambulatorios en quienes el síndrome
sugiere una infección bacteriana típica.

Pacientes con NAC que no tienen ninguno de los factores que favorecen la
infección bacteriana y que tienen exposición conocida a contactos enfermos,
síntomas respiratorios superiores en el momento de la presentación, infiltrados
pulmonares irregulares, recuento de glóbulos blancos normal o mínimamente
elevado con diferencial normal, y es poco probable que un nivel de
procalcitonina de 0,1 μg por litro o menos tenga neumonía bacteriana. Quizás
sea mejor tratar sus síntomas y observarlos. Si se han iniciado con agentes
antibacterianos para la neumonía bacteriana típica, estos medicamentos se
pueden suspender, especialmente si los estudios iniciales de bacterias son
negativos. Si la influenza está activa en la comunidad y el síndrome es
constante (p. Ej., Aparición repentina, fiebre, tos y mialgias), se debe
administrar oseltamivir a menos que el resultado de la PCR sea negativo para
influenza. La documentación de un virus respiratorio distinto de la influenza
mediante PCR en estos pacientes respalda la elección de la observación sola
sin antibióticos. Mi c. La infección por pneumoniae es más probable en adultos
jóvenes que tienen fiebre baja y tos no productiva durante 5 o más días sin
deterioro agudo, especialmente si la enfermedad se desarrolló en un grupo
familiar. Tratamiento para M. pneumoniae con un macrólido parece apropiada,
particularmente si las pruebas de virus son negativas.

Cuando los pacientes son hospitalizados por NAC y no se identifica ningún

organismo causante, la mayoría de los médicos presumen que la causa es una
infección bacteriana y los tratan con ciclos completos de terapia antibacteriana
de amplio espectro.  Algunos estudios sugieren que el uso de biomarcadores
puede distinguir la neumonía bacteriana de la no bacteriana.  En un metanálisis
de 14 ensayos aleatorizados, la guía de procalcitonina para el uso de
antibióticos se asoció con una reducción en el uso de antibióticos sin un
aumento en la mortalidad ni en el fracaso del tratamiento.  Debido a la
superposición sustancial en los niveles de procalcitonina entre pacientes
individuales, tales pruebas deben ser solo uno de varios factores considerados
en la decisión de suspender los antibióticos. 

DURACIÓN DE LA TERAPIA

Al principio de la era de los antibióticos, la neumonía se trató durante

aproximadamente 5 días; algunos estudios incluso demostraron que una sola
dosis de penicilina G procaína era curativa. La duración estándar del
tratamiento evolucionó posteriormente de 5 a 7 días.  Un metanálisis de
estudios que compararon duraciones de tratamiento de 7 días o menos con
duraciones de 8 días o más no mostró diferencias en los resultados,  y los
estudios prospectivos han demostrado que 5 días de terapia son tan efectivos
como 10 días  y 3 días son tan efectivos como 8.  Sin embargo, los médicos
han aumentado gradualmente la duración del tratamiento para la NAC de 10 a
14 días. Un enfoque responsable para equilibrar la administración de
antibióticos con la preocupación por una terapia antibiótica insuficiente sería
limitar el tratamiento a 5 a 7 días, especialmente en pacientes ambulatorios o
en pacientes hospitalizados que tienen una respuesta rápida a la terapia. 

Neumonía causada por S. aureus o bacilos gramnegativos tienden a ser

destructivos, y la preocupación por la presencia de pequeños abscesos ha
llevado a los médicos a utilizar una terapia más prolongada, según la presencia
o ausencia de enfermedades coexistentes y la respuesta a la
terapia. La neumonía S. aureus requiere tratamiento durante al menos 4
semanas, pero la neumonía segmentaria o lobar causada por este organismo
puede tratarse durante 2 semanas. La neumonía cavitante y los abscesos
pulmonares suelen tratarse durante varias semanas; algunos expertos
continúan el tratamiento hasta que se resuelven las caries. La falta de
respuesta al tratamiento aparentemente apropiado en un paciente con NAC
debería conducir a una reevaluación completa, en lugar de simplemente a la
selección de antibióticos alternativos.

Prevención

La principal medida preventiva es la vacunación, según las recomendaciones

del Advisory Committe on Immunization Practices en cuanto a las vacunas
contra la gripe y neumococos.

Existen dos clases de vacunas:

Vacuna de polisacárido neumococo (PPV23): contiene material capsular de

23 serotipos de neumococo, los polisacáridos capsulares se purifican, pero no
se modifican demasiado, con antígenos que permanecen independientes de las
células T.

El PPV 23-valente (PPV23) es el único PPV que se comercializa

actualmente. Contiene 23 serotipos (es decir, 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F).
Desde su introducción en el mercado de EE. UU., PPV23 se ha recomendado
para adultos ≥65 años. Hasta 2012, se ha recomendado una dosis única de
PPV23 para sujetos <65 años con afecciones médicas crónicas que incluyen
inmunodeficiencias y adultos con asma o que fuman cigarrillos. Se recomendó
una sola revacunación con PPV23 cinco años después de la dosis inicial antes
de los 65 años para adultos con compromiso inmunológico o aquellos con
asplenia funcional o anatómica. Además, se recomendó una dosis única de
PPV23 para todos los adultos ≥65 años independientemente de los
antecedentes previos de PPV23.
Teniendo en cuenta las limitaciones inmunológicas mencionadas anteriormente
de PPV23, en un esfuerzo por proteger a las personas en riesgo, la
inmunización con esta vacuna debe repetirse cada 5 años. Sin embargo, el uso
repetido de PPV23 se ha asociado con hiporreactividad, un fenómeno ya
descrito después de la vacunación con vacunas de polisacáridos
meningocócicos, Esta hiporrespuesta se caracteriza por la incapacidad del
sujeto revacunado de montar una producción de anticuerpos de al menos la
misma magnitud que la respuesta primaria y se atribuye a la tolerancia inmune
inducida por los antígenos polisacáridos, Por estas razones, no se
recomiendan más de 2 dosis de PPV23, con 5 años de diferencia. (Principi, N.,
y Esposito, S., 2016)

Vacuna nemocócica de proteína conjugada (PCV13): contiene material

capsular polisacárido es de 13 neumococos patógenos más frecuentes en
niños se unen con una proteína inmunógena, produce antígenos dependientes
de células T que generan una m inmunitaria prolongada, en niños ha producido
un descenso en la prevalencia de neumococos resistentes a antibióticos y
disminución de su incidencia en niños y adultos, se recomienda para ancianos
y pacientes jóvenes inmunodeprimidos.

Los datos disponibles indican que las vacunas neumocócicas conjugadas

(PCV) son eficaces en los niños, reduciendo los casos de NAC por todas las
causas y los casos de NAC bacteriémica y no bacteriémica. Además, al menos
para PCV7 y PCV13, la vacunación de niños es eficaz para reducir la
incidencia de NAC entre adultos. Recientemente se ha sugerido el uso de
PCV13 en adultos solo o en combinación con la vacuna de polisacáridos
neumocócicos y estudios adicionales pueden definir mejor su efectividad en
este grupo de sujetos. El único problema relevante de la PCV13 es el riesgo de
un segundo fenómeno sustitutivo, que podría reducir significativamente su
eficacia real en la práctica clínica. Las vacunas antineumocócicas a base de
proteínas podrían ser una posible solución a este problema.

En la práctica, faltan pruebas convincentes de que el PPV23 pueda proteger a

los adultos de la NAC. Para proporcionar una protección definitiva a los adultos
contra la NAC, se sugirió el uso combinado de PPV23 y PCV13. Las directrices
actualizadas preparadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP) para la vacunación antineumocócica en adultos recomiendan que los
sujetos que no hayan recibido la vacuna antineumocócica reciban PCV13 en
serie con PPV23 con un intervalo de tiempo de al menos un año entre las
dosis. (Principi, N., y Esposito, S., 2016)

Existen dos formas de vacunas contra gripe: vacuna desactivada

intramuscular y vacuna viva atenuada adaptada al frío que se aplica por vía
intranasal, esta última esta contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, si
hay un brote de gripe, los pacientes no protegidos con riesgo de
complicaciones deben vacunarse de inmediato, y recibir profilaxia con
oseltamivir o zanamivir por dos semanas.
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