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    Informe de Evaluación Maria Fernanda Gomez-2

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    Mario Luis Luquez
    El resumen presenta los resultados de la evaluación fonaudiológica de una paciente de 26 años con diagnóstico de retraso mental moderado. La evaluación encontró que la paciente presenta alteraciones en el desarrollo del lenguaje y habla, con vocabulario reducido y oraciones simples. Las pruebas también mostraron retraso en el desarrollo psicomotor y socioperceptivo, con edad madurativa entre 1 y 3 años. El diagnóstico concluye que se requiere un tratamiento integral de fonoaudiología para favorecer su

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    El resumen presenta los resultados de la evaluación fonaudiológica de una paciente de 26 años con diagnóstico de retraso mental moderado. La evaluación encontró que la paciente presenta alteraciones en el desarrollo del lenguaje y habla, con vocabulario reducido y oraciones simples. Las pruebas también mostraron retraso en el desarrollo psicomotor y socioperceptivo, con edad madurativa entre 1 y 3 años. El diagnóstico concluye que se requiere un tratamiento integral de fonoaudiología para favorecer su

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    INFORME DE EVALUACIÓN MARIA FERNANDA GOMEZ-2

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    El resumen presenta los resultados de la evaluación fonaudiológica de una paciente de 26 años con diagnóstico de retraso mental moderado. La evaluación encontró que la paciente presenta alteraciones en el desarrollo del lenguaje y habla, con vocabulario reducido y oraciones simples. Las pruebas también mostraron retraso en el desarrollo psicomotor y socioperceptivo, con edad madurativa entre 1 y 3 años. El diagnóstico concluye que se requiere un tratamiento integral de fonoaudiología para favorecer su

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    INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

    I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

    NOMBRE María Fernanda Gómez Villamizar


    C.C 1090492329
    E.C. 26 años 5meses
    F.N. 19 de febrero 1995
    Dx. M. F719: Retraso mental moderado con deterioro del comportamiento
    grado no especificado.
     

    FECHA DE EVALUACIÓN: 30/03/2022


    FECHA DE ENTREGA: 01/04/2022

    II. RESUMEN HISTORIA CLINICA

    Paciente que se encuentra matriculada en el Instituto Fundación Principio de una


    Esperanza. En la revisión de historia clínica se encontró la siguiente información: usuario
    de sexo femenino quien se encuentra matriculado en el instituto, presenta diagnostico
    medico retraso mental, no hay antecedentes familiares en antecedentes médicos presento
    episodios convulsivos a los 12 años durante 2 años. En la revisión se encontró que no
    presenta antecedentes quirúrgicos, y psiquiátricos. Se evidencio que recibió valoración
    por fisioterapia quien diagnostica una hipotonía generalizada, y presento de igual forma
    valoración por psicología.

    III. PRUEBAS APLICADAS - RESULTADOS

    - LENGUAJE: Se realiza observación clínica, obteniendo los siguientes resultados:

    Desarrollo fonético y fonológico.


    Presenta lenguaje verbal con palabras simples de forma lenta, presenta problemas de
    articulación. se evidencia alteraciones de pronunciación. presenta movimientos repetitivos
    de miembros superiores.

    Desarrollo del léxico.


    Tienen un vocabulario reducido, concreto y muy ligado al contexto en el que se encuentra.
    Desarrollo morfológico y sintáctico.
    Su evolución presenta un retraso general con respecto a su edad cronológica . emite
    enunciados incompletos, utilizan oraciones simples como ”ya viene papa” y normalmente
    con un valor demostrativo.
    Desarrollo pragmático.
    Presenta poca intención comunicativa.
    Atiende al llamado por su nombre, ejecuta órdenes simples como ““aplaude”.
    Para llevar a cabo la evaluación del paciente se realizó por medio de una escala de
    desarrollo, ya que debido a la patología de base que presenta la paciente no fue posible
    realizarle una evaluación estandarizada, por lo cual se realiza la evaluación por medio de
    la escala de desarrollo en el cual se obtuvieron los siguientes resultados. 
     
    DESARROLLO PSICOMOTRIZ:  A nivel de este se evidencia características de
    respectivas a un paciente que se encuentra en una edad madurativa entre 3 años, debido
    a que es capaz de caminar por voluntad, presentando espontaneidad y armonía en sus
    movimientos, aunque no logra realizar pinza correctamente ya que presenta cierta
    dificultad es capaz de coger objetos por medio del agarre de fuerza.  
     
    DESARROLLO SESOPERCEPTIVO: Se evidencia que la paciente realiza agarre palmar,
    repite palabras, y es capaz de realizar onomatopeyas simples, aunque no es capaz de
    diferenciar entre hoy, tarde, ayer y mañana. Es capaz de localizar sonidos y responde de
    manera voluntaria y refleja a ellos. Por lo cual se evidencia que la paciente se encuentra
    en una edad madurativa de 2 años. 
     
    DESARROLLO DEL LENGUAJE: A nivel de este, se logra evidenciar que la paciente
    emite palabras con sentido incierto, combina fonemas permitiéndole asi formar palabras a
    nivel semántico es capaz de nombrar animales comunes. Por lo cual se evidencia que la
    paciente se encuentra en una edad madurativa de 1 año. 
     
    AREA PSICOSOCIAL: a nivel social se logra identificar que la paciente logra comer sin
    ayuda de sus cuidadoras, aunque no es capaz de vestirse sola, le gusta escuchar
    canciones y es capaz de interpretarlas. Por lo cual se evidencia que la paciente se
    encuentra en una edad madurativa de 2 años. 
     
    De acuerdo a la evaluación obtenida gracias a la escala de desarrollo se evidencia que la
    paciente se encuentra en una edad madurativa de 1 a 3 años. 
     
     
    -AUDICIÓN: 
     A nivel de auditivo se logra evaluar por medio de la otoscopia en la cual se
    evidencia que a nivel bilateral de pabellón auricular la paciente se encuentra dentro de
    parámetros de normalidad y a nivel de conducto auditivo externo presenta tampón de
    cerumen parcial, por lo cual la membrana timpánica no fue posible observarse. 

    - HABLA:
    Se valoró desde los procesos del habla donde se evidencio lo siguiente:

    1. POSTURA CORPORAL: Se evidencia la cabeza en extensión, hombros en


    antepulsión. Evaluación de la postura normal   
    2. EXPLORACIÓN FACIAL O EXTRAORAL: su patrón facial es braquifacial, perfil
    facial recto Tipo I. La nariz, mejillas y orejas adecuadas y simétricas, no presenta
    movilidad activa de la región orbitaria. Labios entreabiertos en postura habitual, con
    coloración y espesor normal, sus músculos de la región labial y laríngea se encuentran
    tensionados, no refiere dolor, realiza movimientos de lateralización, apertura y cierre
    de la mandíbula de forma espontánea, no dirigida.  
    3. EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL E INTRAORAL: la lengua se encuentra
    habitualmente en posición interdental, de aspecto adecuado, no es posible observar el
    frenillo, tonsilas palatinas y esfínter velofaríngeo, debido a que el usuario presentó
    conductas de rechazo. Tiene dentadura permanente con anodoncia parcial, mala
    higiene oral, sus encías se encuentran hipertróficas e hiperemiadas.  
    4. FUNCIONES ESTOMATOGNÁTICAS: RESPIRACIÓN: su tipo respiratorio es
    costo diafragmático de modo oronasal, sin características auditivas. MASTICACIÓN:
    apertura de la boca adecuada, músculos masetero, temporal y buccinador
    hipofuncionantes, realiza movimientos de balanceo linguales en la cavidad oral, para
    facilitar la posteriorización del alimento. La deglución y succión están preservada.

    IV. DIAGNOSTICO

    - FONOAUDIOLÓGICO

    A partir de los resultados obtenidos en la evaluación y teniendo encuentra el diagnóstico


    médico de la usuaria se puede determinar que el usuario presenta un trastorno del
    desarrollo del habla y del lenguaje.

    - DIAGNOSTICO CIE 10

    F719: Retraso mental moderado con deterioro del comportamiento grado no


    especificado.
    .

    CALIFICACIÓN CIF 
     
     Funciones corporales. 
     
    b167.3 Funciones del lenguaje con deficiencia grave. 
     
     Estructuras corporales. 
     
    S110.209 Estructura del cerebro con deficiencia moderada sin cambio en la
    estructura y localización no aplicable. 
     
     Actividades y participación. 
     
    d330.4434 Hablar con dificultad completa sin ayuda y grave con ayuda 
    d350.4444 Conversación con dificultad completa con o sin ayuda  
    d530.2323 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción con
    dificultad moderada con ayuda y grave sin ayuda. 
     
     Factores ambientales 
     
    e310+4 Profesionales de la salud facilitador completo. 
    e340+4 Cuidadores y personal de ayuda facilitador completo. 
    V. CONCLUSIÓN

    Teniendo en cuenta su diagnóstico médico, antecedentes y resultados de las pruebas


    aplicadas se hace necesario iniciar un tratamiento integral con fonoaudiología, dirigido a
    favorecer su comunicación especialmente a nivel expresivo. 
     

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