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    CÓDIGO ICTUS

    ACV: es la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico focal y causado por


    enfermedad vascular. Es lo mismo que ictus.
    Comprende el:

    - Isquémico
    - Hemorrágico: hemorragia intraparenquimatosa no traumática. LOS SUBDURALES, HSA
    y EPIDURALES NO SON ICTUS.

    Se necesita un diagnóstico rápido, porque la ventana terapéutica es muy cortita.

    Es la primera causa de invalidez, tercera de mortalidad, segunda de demencia.


    Tenemos 3-4’5 horas para recanalizar.

    - Código ictus: procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los


    síntomas de un ACV isquémico con la consiguiente priorización de cuidados, traslado
    inmediato a un centro hospitalario que pueda recanalizar por fibrinolisis y/o
    trombectomía. (Trombectomía si vaso proximal)

    Sus objetivos son:

    - Disminuir el tiempo entre la aparición del ictus y el tratamiento recanalizador, porque


    mejora el pronóstico
    - Incrementar el número de pacientes tratados con fibrinolisis
    - Reducir la dependencia y la mortalidad

    Cada engranaje de la cadena es fundamental.

    Clasificación *******************EXAMEN

    - Según evolución
    o AIT: es el más benigno. Déficit neurológico vascular que desaparece en las
    primeras 24 horas. Son la señal de alarma de la lesión vascular. Nos sirve para
    hacer prevención.
    § Escala ABCD2: para determinar el riesgo de ACV en paciente con AIT
    en 48 horas.
    • Edad >60 años
    • HTA
    • Afectación del lenguaje con o sin déficit motor
    • Duración del AIT
    • Diabetes mellitus
    § Todo paciente con AIT debería irse con un Doppler carotídeo hecho en
    urgencias
    o Infarto cerebral: es un déficit vascular establecido que persiste tras 24 horas.
    - En función de su presentación inicial
    o Infarto cerebral estable: clínica inalterada (24 horas en carotídeo y 72 en
    vertebrobasilar)
    o Infarto cerebral progresivo o en evolución: evoluciona en presencia del médico
    o en las 3 horas previas a la valoración neurológica
    o Déficit neurológico: remisión en 3 semanas. Tiene la misma significación que el
    AIT, es un signo de alarma y que sirve para prevención secundaria.
    - Etiología
    o Aterotrombótico: suele ser cortical o subcortical. Suele haber aterosclerosis
    con o sin estenosis de la carótida o vertebrobasilar.
    o Cardioembólico: CORTICAL, porque no pasa a los vasos más pequeños.
    Normalmente hay una cardiopatía embolígena (FA…). Se van con
    anticoagulante. Otras son prótesis, endocarditis (embolo séptico), aneurisma
    de ventrículo izdo o acinesia después de un IAM.
    o Enfermedad de pequeño vaso (lacunar): No tiene significación clínica, se da en
    pacientes mayores con DM o HTA (en la mayoría)
    o De origen venoso: trombosis de senos venosos
    o De causa no habitual:
    § Disección de aorta, hipercoagulabilidad, vasculitis sistémica
    • Si afectación de aorta o tromcos supraaórticos: ictus
    fluctuante (conciencia va y viene)
    • Si vas: puede recuperar conciencia pero siempre con déficit

    Anamnesis

    - Primer síntoma o signo


    - Forma de instauración
    o Brusca con recuperación: orienta a aterotrombótico o cardioembólico
    o Progresivo: orienta a sangrado
    - Alteraciones de la conciencia (recuperación posterior o no)
    - Síntomas y signos asociados: rigidez de cuello como meningitis, fiebre con encefalitis
    - Factores desencadenantes:
    o Si se desencadena con mov cuello: placa carotídea
    o Con valsalva: hemorragia por aumento de la HIC
    o Traumatismo cervical: disección
    - Factores de riesgo:
    o DM y HTA: atero
    o FA o embolígena: embolo

    DD

    - Afectación del SNC aguda sin focalidad*****


    o Hipoglucemia
    o Sincope
    o Infecciones en ancianos
    o Vértigos
    o Encefalopatía
    o Síndromes confunsionales agudos de otras etiologías
    - Afectación aguda con focalidad
    o Migraña con aura
    o Crisis comiciales
    o Lesiones tumorales

    NO es un AIT

    - Vértigo aislado
    - Diplopia aislada
    - Disfagia aislada
    - Disartria aislada
    - Pérdida de conciencia, incluido los síncopes
    - Amnesia global transitoria: hay que hacer un escaner pero normalmente no se ve nada
    - Síntomas focales asociados a migraña
    - Pérdidas de visión

    Sospecha de ACV isquémico

    - Por la noche, al levantarse por la noche o en la primera micción


    - Progresión en horas
    - Antecedentes de AIT, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente
    - Descartar valvulopatía y FA

    Sospecha de cardioembólico

    - Inicio brusco
    - Ausencia de AIT previo
    - Pacientes jóvenes que no suelen tener placas de ateroma
    - Coincidencia con síntomas cardiológicos (sobre todo cuando pasa una FA de rápida a
    lenta)
    - Cardiopatía embolígena
    - En el TAC infartos múltiples corticales o infarto hemorrágico
    - El 75% en ACM y el 20% en vertebrobasilar

    Sospecha de hemorrágico

    - Cefalea brusca e intensa


    - Deterioro del estado de conciencia mantenido o progresivo
    - Vómitos sin vértigo
    - Rigidez de nuca
    - Antecedentes de HTA grave, alcoholismo, tto anticoagulante
    - Cuadro desencadenado por Valsalva

    Código ICTUS

    Necesita una asistencia organizada y específica, y además dx precoz.


    Existe porque existe la penumbra (tejido potencialmente viable con compromiso funcional que
    rodea el centro del infarto).
    Incluye áreas que se recuperan espontáneamente y áreas que progresan a cambios isquémicos
    irreversibles si no se hace tto recanalizador.
    En TAC de perfusión:

    - Flujo entre 10-17 ml/min -> Penumbra ¡!


    - Menos de 10 isquemia
    - Más de 17: oligohemia

    Sistemas prehospitalarios

    Han conseguido mejorar mucho la atención al paciente.


    - Rapidez en la llegada a urgencias en menos de 3 horas

    Activación de código ictus

    Lo importante es la DETECCIÓN PRECOZ.


    Tiene una evidencia de I y recomendación moderada.
    Hay varias escalas para detectar el código ictus precoz:

    - Cincinatti: PRISA -> Si uno es + 72% de probabilidad, 80% si 3 de ellos


    o Pronuncie su nombre: dificultades para hablar, afasias
    o Intente Sonreir: asimetría
    o Alce Ambos brazos: si los mantiene 10 segundos en la misma posición
    negativa, el resto positivo

    También existe un cuestionario teléfónico para que se active el codigo ictus cuanto antes.

    Cómo actuar

    - ABCD
    - Monitorización cardíaca, TA, Sat O2 > 94% (si no enfermedad respiratoria si no 88-90%
    en EPOC)
    - Descartar hipoglucemias: solo se pondría glucosado

    Funciones de enfermería

    - Obtención de constantes
    o TA
    o FC
    o Tª
    o Glucemia
    o Sat O2
    - Canalización de vía venosa periférica al menos 1 del calibre 18 y sacar analítica
    - Realizar ECG
    - Tóxicos si se sospecha
    - NO puncionar arterias, no SONDAR ¡!, porque si ponemos fibrinolisis puede sangrar

    Exploración física

    - Exploración neurológica precoz


    o Escala de Glasgow: se instauró para politrauma pero ahora se usa para todos.
    § Puntuación de 3 a 15
    § Hay que saber la puntuación
    o NIHSS: es la que más se usa para valorar los ictus. Es muy buena
    porque*******************:
    § Tiene muchos items y nos ayuda a localizar donde esta la oclusión
    aproximadamente.
    § Facilita la comunicación entre profesionales (con el neurológico).
    § Cuantificar el déficit neurológico
    § Da pronóstico
    § Ayuda a hacer un tratamiento más adecuado
    o Escala de RANKIN
    § Por encima de 2 no entran en trombectomía************NO sería
    código ictus porque no mejora su dependencia
    § Por debajo de 2 sí.

    Ante cualquier sospecha de ictus con:

    - Rankin < o igual a 2 (paciente autosuficiente)


    - Clinica de déficit neurológico agudo
    - Tiempo menor de:
    o 4’5 horas: Fibrinolisis iv
    o 6-24 horas: Trombectomía mecánica

    Qué no hacer

    - Glucosados salvo hipoglucemias


    - No sondar ni gasometrías

    Tiempos recomendados

    - Llegada al hospi en menos de 10 minutos


    - TC en menos de 20 minutos e informado en menos de 45
    - Fibrinolisis en menos de 60 minutos
    - Valoración neuroqx en menos de 120 min

    Situación vascular

    - Es de obligada evaluación con un TAC de troncos supraorticos o angio RMN

    Tto

    - Hipotensión y hipovolemia debe corregirse papra mantener niveles de perfusión


    sistémicos necesarios
    - En HTA
    o Candidatos a fibrinolisis hay que bajar la PA < 185/110 antes del tto y 180/105
    en las primeras 24 horas post
    o Si no son candidatos NO BAJAR LA TA
    o Si ACV hemorrágico: objetivo TA 160/90
    o Se baja con labetalol que está CI en IC, isquemia arterial; o uradipil
    (contraindicado en estenosis aórtica que se usa nicardipino)
    - Hipertermia: con antitérmicos
    - Hipoglucemia: con glucosado
    - Hiperglucemia: mantenerlas entre 140-180 mg/dL
    - Edema cerebral
    o Sospecha de edema cerebral si
    § Síntomas de HIC
    § Herniación cerebral
    § Aumento progresivo del coma
    o Tratamiento
    § Manitol 20%
    § Hiperventilación mecánica
    § Procedimiento neuroqx
    - Otros
    o Tratar hiponatremia si existe
    o Prevenir hemorragia digestiva con pantoprazol
    o Tiamina si enolismo crónico
    o Tto de crisis secundarias: Levetiracetam
    o Agitación: haloperidol o clorpomacina

    Fibrinolisis: NIHSS moderado

    Es la recanalización del vaso obstruido mediante la lisis del trombo aplicando un fibrinolítico
    por vía iv.
    Se realiza con alteplasa (10% en bolo iv y el 90% en perfusión continua en 60 minutos)

    NO HAY MEJORÍA CON LA FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL VS LA INTRAVENOSA. La fibrinolisis


    intraarterial no está avalada por ensayos clínicos. Ojo que no es trombectomía mecánica.

    - Criterios de inclusión de fibrinólisis


    o > 18 años
    o Ictus isquémico con NIHSS moderado (3-24)
    o Rankin < o = 2
    o Si ictus del territorio anterior, en < 4’5 horas
    - Criterios de exlclusión:
    o AIT
    o NIHSS fuera del intervalo anterior
    o Predisposición al sangrado
    o Gestantes
    o IAM 3 meses previos
    o Endocarditis

    - Precauciones
    o No administrar antiagregantes ni anticoagulantes en 24 horas
    o No colocar SNG ni uretral en 12 horas (cuidado con sangrados)
    o Suspender fco si sospecha de HIC
    o Repetir la exploración neurológica frecuentemente
    o Mantener la TA en los valores recomendados

    Trombectomía

    - Indicaciones
    o Edad >18 años
    o Escala Rankin 0-1
    o Tiempo de evolución < 6 horas (si zona de penumbra extensa se puede ampliar
    hasta 24 horas)
    o NIHSS > o = 6
    o Oclusión aislada de arteria carótida interna distal o arteria cerebral media
    proximal
    o TC basal sin alteraciones o con ASPECTS > = 6
    o Previamente tratados con trombolisis iv según protocolo en < 4’5 horas sin
    lograr la recanalización
    - Contraindicaciones
    o ACV hemorrágico
    o Edad
    o Rankin > o = 3
    o Demencia previa o enfermedad de mal pronóstico
    o Escasa o nula posibilidad de recuperación
    o Ausencia de tejido recuperable en pruebas de imagen
    o …

    CI para fibrinolisis pero no para trombectomía mecánica

    - Hemorragia intracraneal de causa conocida, resuelta y en otro territorio


    - Cirugía reciente del SNC o TCE en los 3 meses previos
    - Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado
    - Vasculitis
    - Trombocitopenia
    - Alteraciones de la coagulación o tto con heparina

    Tratamiento posterior

    - Antiagregante (ictus aterotrombótico)


    o AAS o clopidogrel
    - Anticoagulante (ictus cardioembólico)
    o Anti vitamina K
    o ACOD si FANV
    - Estatinas
    - Neuroprotectores y vasodilatadores (citicolina, no evidencia demostrada)

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