APLASIA MO vs.

ANEMIA MIELOPTÍSICA
THP = trasplante precursores hematopoyéticos // TIS = terapia inmunosupresora (CICLOSPORINA) // GAT = globulina antilinfocitaria o antitimocítica

HEMOGRAMA PACIENTE y
MO CAUSAS
CÉLULAS RETIC VCM FROTIS tto
Anemia (1r síntoma) +
infecciones recurrentes +
↓↓Tejido hematopoyético sangrados
Lo + frec.:
porque es sustituido por PRIMARIAS PANcitopenia ¡¡NO MEGALIAS!!

APLASIA GRASA (MO muy amarilla

y muy poco roja)
idiopáticas por
AUTOINMUNIDAD
(↓eritros,
leucos y plaq)
↓↓↓
No↑ -
(si las hay, descarta Dx;
puede aparecer 2ª a

MO
*ver infección)
de linfos T contra fichas AD
*o de 1 línea, ver Son todos =, sólo cambia
NO hay llamativa infiltración de MO = tto contra
fichas AD la edad:
tejido anormal estos LT
NIÑOS/ADOLESC.  alo-
TPH (80% curan)
>40 años  TIS + GAT

Citopenias (1, 2
DACRIOCITOS
o las 3 líneas) (no patognom., sí caract.)
+ Frec.: + reacción leuco-eritro-
Metástasis en Las Mx y la blástica (cél. inmaduras
MO mielofibrosis 1ª, rojas y blancas en sangre
Son ≠ entre sí según el
periférica) = cayados y
ANEMIA
↓↓Tejido hematopoyético como son proc.
porque es sustituido por (meta)mielocitos tejido anormal que
Mielofibrosis proliferativos,
No ↑ N (desviación izquierda) + invado a la MO
TEJIDO ANORMAL que lo pueden cursar
MIELOPTÍSICA ocupa casi todo
primaria con leucocitosis normoblastos (glób. rojos
Tto etiológico
(tejido anormal = extrema aún con núcleo)
fibrosis)  BAZO (>50.000) sin ser
GIGANTESCO ± leucemias
hepatomegalia (reacción
leucemoide)

BIOPSIA MO (el aspirado medular no nos sirve porque en ambas hay ↓células hematopoyéticas) ¡¡OJO!! La biopsia per sé podría no ser suficiente,
Dx porque la HPN y el SMD hipoplásico tienen la misma histología  hacer + pruebas para descartar estas dos.
 ANEMIAS MICROCÍTICAS

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
CAUSAS DE ANEMIAS SIDEROBLÁSTICA DE
PATOGENIA
MECANISMO ÚNICO
Pueden ser por MECANISMO ÚNICO (↓VCM = También pueden ser
MECANISMOS
MICROCÍTICA), cuando el Fe llega al precursor
MÚLTIPLES (SMD)
eritrocito en la MO:

O bien hay un fallo en la síntesis de protoporfina Éstas anemias son

O bien en hay un fallo en la incorporación de Fe (fallo en siempre ADQUIRIDAS,
la ferroquelatasa, enzima que incorpora Fe al grupo hemo) mucho + frecuentes q las Adquiridas
de mecanismo único y
En cualquier caso ↓grupo hemo = ↓Hb por célula no suelen ser + Frec.: MEDICAMENTOS
microcíticas, sino q Congénitas
(isoniazida, pirazinamida, q
Si no se crea grupo hemo q ancle al Fe, el Fe se queda tienen el VCM Las + frecuentes están ligadas al son del tto de la TBC)
libre en la célula y precipita (BLASTOS CARGADOS DE Fe
(-sidero), llamados SIDEROBLASTOS EN ANILLO normal o ↑ cromosoma X y algunas responden
al tto con vitamina B6 Otros Tóxicos:
(piridoxina)  Plomo = Saturnismo
 Etanol = alcoholismo (no es lo +
frecuente, pero se puede dar)
 Zinc

Como los precursores ya están cargadísimos de Fe, no

pueden almacenar más Fe porque no les cabe = ↑Fe en
sangre y se acumula en otros órganos =
HIPERSIDEREMIA + HEMOSIDEROSIS SECUNDARIA
 ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA (AEC) o
ANEMIA FERROPÉNICA
“anemia por mala utilización del Fe”
2ª causa + frecuente de anemia.
Epi Causa + frecuente de anemia
Suele ser normo, pero a veces micro
Inflamación, infecciones o neoplasia  En cualquier caso, los
causantes son los MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN (CITOCINAS):

CITOCINAS

Sangrado crónico por menstruación (♀) o GI (♂ o MO RIÑÓN HÍGADO

♀postmenopáusica)
Causas ↓Eritropoyesis ↓EPO ↑Hepcidina

Llega menos Fe a la MO = ↓Hb = eritrocitos pequeños = ↓VCM VCM normal (implica fallo medular) ↓VCM
Un mismo paciente puede cambiar su VCM durante la evolución
La Hepcidina se pega a la ferroportina de los macrófagos y la destruye
= hay hierro pero no puede salir = no puede utilizarlo y llega menos Fe
a MO = … = ↓VCM
(también ↓absorción hierro)
DD
ANEMIA FERROPÉNICA BQ SANGRE AEC
↓ (hiposideremia común) Fe sangre (sideremia) ↓ (hiposideremia común)
Concentración de
↑ transferrina (N=250-370) No↓
Masa/vol = mL/dL
Son todos los “taxis” del Fe
Índice de saturación No↓
↓ Transferrina (IST N=33%) Si es N es que hay pocos pasajeros para pocos taxis
DD IST: será ferropénica si IST <10% El “taxi” tiene 3 asientos, en c.n. Si es ↓ es q hay pocos pasajeros para lo normal de
(hay muchos taxis para pocos pasajeros) sólo hay 1 asiento ocupado (1/3 = taxis
33%) DD IST: será AEC si IST >35%
Si IST 10-35% no podemos saber DD, hay q mirar ferritina:
↓ Ferritina (depósito): el + imp
No↑
(asociación directa con anemia ferropénica) y precoz!! (N = 20-200)
Protoporfirina N = 30-50
¡EXCEPCIÓN! La ferritina también es un reactante de fase aguda, por lo que ↑ o N ante tumor, infección o inflamación. Si altísima sospecha de
anemia ferropénica pero ferritina normal  el estudio + exacto es el de MO, pero en la práctica esperamos a que se le pase la infección.
tto Fe oral unos 3 meses: eleva Hb 1g/dL/semana
El de la causa
(si causa de anemia ya eliminada)
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

MO HEMOGRAMA
CÉLULAS RETIC VCM FROTIS
No pueden sintetizar ADN porque le falta lo
necesario para hacerlo (carencia folato y B12)
PANcitopenia
HEMATOPOYESIS INEFICAZ: hay ↑tejido (↓eritros, leucos y ↑
plaq)
MACROOVALOCITOS
hematopoyético pero son células ineficaces: (HCM tb)
(eritrocitos grandes y ovalados)
No↑ en

MEGALOBLASTIA Lo que ocurre es que los precursores (células Bioquímica: el Dx Si >115

↑↑LDH +
inmaduras) son muy lentos, por lo que tienen + (tras tto hay alta
tiempo para crecer (de ahí que sean + grandes) y no ↑Bb indirecta sí) prob. de
llegan a madurar (si no maduran, no salen de la MO, (un poco) que sea HIPERSEGMENTACIÓN
(≈hemólisis, porque se de granulocitos
por eso hay más tejido hematopoyético). destruyen en la MO)
megalobl.

Habrá, por tanto, precursores aumentados de

tamaño en las 3 líneas

Precursor normal: Células hijas + maduras

Precursor en anemia No es capaz de duplicar su ADN, por lo q no madura (porque no se

megaloblástica: divide) y sigue creciendo
 La clínica nos permite DD entre déficit B12 o de ácido fólico

DÉFICIT B12 o cobalamina DÉFICIT ÁCIDO FÓLICO

ALCOHOL (anemia megaloblástica del
Problema alcohólico DESNUTRIDO
Dieta vegetariana rigurosa (vegano)
nutricional (el bien nutrido sólo tiene ↑VCM, no
anemia)
La B12 se absorbe junto al factor intrínseco (producido por cél. parietales del estómago) en el íleon terminal: ALCOHOL
↓Factor intrínseco (por gastrectomía o Cx bariàtrica, o bien por anemia perniciosa en la que hay
autoAc contra las células parietales ≈ no estómago)  + FERROPENIA = HEMOGRAMA NO TÍPICO Fármacos (fenitoína y fenobarbital,
La anemia perniciosa o enf. de Addison-Biermer es la causa + antipalúdicos, antinconceptivos orales…)
frecuente de malabsorción de vitamina B12
Causas de Fármacos q bloquean los folatos (inhib.
malabsorción Alteración del íleon terminal (es por donde se absorbe vit B12): celiaquía, whipple…
Sd. de Imerslund Gräsbeck (no receptores para FI en íleon) reductasas)  MTX, trimetoprim
intestinal
Insuf. páncreas exocrino (obligan a admin. ác. FOLÍNICO en
Fármacos: Biguanidas, antiH2, colchicina, neomicina, ácido p-aminosalicílico, anticonceptivos, lugar de ácido fólico)

alcohol, colestiramina ↑Consumo de ácido fólico por

NO de la anestesia ↑crecimiento: niños, embarazo o hemólisis
Síntomas neurológicos (+ frec.: polineuropatías; + típico: degeneración combinada subaguda
Clínica que nos medular; demencia)  porque la B12 es necesaria para sintetizar mielina
No síntomas neurológicos
orienta ¡OJO! Pueden aparecer sínt. Neurológicos SIN anemia
Glositis atrófica de Hunter y malabsorción
Homocisteína↑
Dx (test de Homocisteína↑
porque tanto la B12 como ácido fólico son coenzimas para que la homocisteína  metionina
metabolitos)
Ácido metilmalónico↑ (exclusivo)
para ver qué Ácido metilmalónico nunca aumentado
carencia Porque la B12 es coenzima de la metilmalonil CoA-mutasa (aquí no hace falta ácido fólico)
Haremos test de metabolitos cuando B12 o fólico en el límite, o cuando ambos disminuidos
Si hay gravedad (Hb <5) se administra tanto B12 como folato por precaución mientras espero a los
resultados para saber qué carencia tiene

¿Cuánto tiempo administro B12? Temporalmente (si se puede curar) o de por vida (si no se
Tto sustitutivo Ácido folínico
puede: gastrectomía o anemia perniciosa)

¿Por qué vía administro B12? Al inicio (en malabsorción) vía parenteral, y cuando ya se ha
normalizado la MO, se pasa a dar vía oral a dosis muy altas (aunque se absorba mal, algo se absorberá)
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS (causa corpuscular: defecto en hematíe)
DEFECTO EN LA MEMBRANA DEFECTO EN EL METABOLISMO DEFECTO EN LA SÍNTESIS DE LAS CADENAS DE GLOBINA (Hb)
DÉFICIT G6P-DH DREPANOCITOSIS, ANEMIA DE CÉL.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA β-TALASEMIAS
(VÍA HEXOSA MONOFOSFATO) FALCIFORMES O HEMOGLOBINOPATÍA S
Es la hereditaria + frecuente La + frecuente de las enzimopatías que Minor +
Epi En raza negra
En raza caucásica causan anemia hemolítica frecuente
Herencia AD Ligada a X AR -
Mutación en ANKIRINA >> Banda 3 y Déficit G6P-DH = no se consigue proteger CUANTITATIVA
Causa Espectrina de la oxidación = metaHb que precipita = (↓nº de CUALITATIVA (cadena diferente a la normal)
Fragilidad osmótica cuerpos de Heinz cadenas)
↓VCM (hematíes pequeños) con
Dosificación enzimática del hematíe (no HbS (crom 6) = Dx por electroforesis de Hb
↑↑CHCM (porque la Hb estará +
Hemograma en crisis hemolíticas, porque habrá muchos Existe la Drepanocitosis Homocigota y rasgos
concentrada, al tener menos espacio en
reticulocitos y éstos tienen mucha G6P-DH) (HbSC y HbS-Tal)
el hematíe) y HCM normal
(micro)ESFEROCITOS “Hematíes mordidos” o degmacitos con Células falciformes o en hoz
cuerpos de Heinz (Hb en la membrana)

Frotis

¡NO PATOGNOMÓNICOS! Tb en AHAI

HEMÓLISIS + ALT VASCULARES (Es INTRAVASCULAR)
Es EXTRAVASC. CRISIS VASOOCLUSIVAS + disfunción endotelial
Parece “sano” (hemograma normal) pero
Dx: PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMÓTICA tiene BROTES HEMOLÍTICOS (hemograma MANIFESTACIONES AGUDAS (CRISIS): dolorosas,
pág. siguiente
ESFEROCITARIA cambia a patológico) tras un infartos agudos en cualquier loc. (s/t cerebrales, renales).
DESENCADENANTE (fármacos, habas, En niños muy pequeños: (IResp. aguda)
Paciente
Crónicamente enfermo infecciones, cirugías…) MANIFESTACIONES CRÓNICAS: HTPulmonar, IRenal
(clínica)
ESPLENOMEGALIA NO HAY ESPLENOMEGALIA crónica (isostenuria: GN membranosa), úlceras maleolares,
“autoesplenectomía” (destrucción bazo)
Es EXTRAVASCULAR Pueden tener un FRA durante las crisis  Sepsis neumocócica: causa + frec de muerte
(Es INTRAVASCULAR)  Esplenomegalia sólo en niños pequeños
 Sobreinfección de infartos óseos x Salmonella
Esplenectomía + ácido fólico Tto etiológico HbS = transfusiones de sangre normal
Evitar el desencadenante + ácido fólico Tto sintomático en las crisis: analgesia, hidratación
La esplenectomía se debe retrasar hasta
Tto (Esplenectomía no cura, sólo si hemólisis
los 5-6 años y previa vacunación Tto complicaciones crónicas: HIDROXIUREA
crónica)
neumococo, meningococo y H. influenzae Vacunación como profilaxis del esplenectomizado
 β-TALASEMIAS (hemolíticas hereditarias)
TALASEMIA MAJOR, ANEMIA DE COOLEY O
TALASEMIA MINOR O RASGO TALASÉMICO (HETEROCIGOTOS SIMPLES)
TALASEMIA HOMOCIGOTA
Tipos de rasgos talasémicos:
Rasgo β Rasgo βδ Rasgo α
Hb
↓↓Hb A1 Implica ↓β = ↓Hb A1 Implica ↓β y ↓δ = ↓Hb A1 y ↓Hb A2 Implica ↓β + ↓δ + ↓γ
Y eso implica: Y eso implica: Y eso implica que bajan
↑Hb A2 y F Ligero ↑A2 (± ↑F) ↑Hb F todas las Hb =
se mantiene la proporción
+ frecuente
¡¡NO EN RN, sino a partir 6-8 meses de vida!! Persona sana sin clínica ni anemia (Hb muy poco baja)  “hemograma de rutina, hallazgo casual”
Nº hematíes normal o ↑ (poliglobulia)
Hiperplasia de MO = malformaciones óseas DD RASGO TALASÉMICO Y ANEMIA FERROPÉNICA
en niño de talla corta (CRÁNEO EN CEPILLO y ANEMIA FERROPÉNICA RASGO TALASÉMICO
pseudoquistes en manos y pies), hepato- ↓ en ambas (porque Hb un poco ↓ en ambas)
VCM
esplenomegalias y anemias muy severas Cuanto + pequeño sea el hematíe, + probabilidad de q sea rasgo talasémico
CHCM ↓ N
Hematíes pequeños de tamaños Hematíes pequeños pero del mismo
diferentes (anisocitosis) tamaño (DIANOCITOS)
+ punteado basófilo
Clínica

Frotis

Hb
ESPLENOMEGALIA (por hemólisis extramedular)

Hemosiderosis (↑abs. Fe por la eritropoyesis

ineficaz y ↓hepcidina) = anomalías en órganos (la
del corazón marca el Px y mortalidad) La anemia ferropénica es la + frecuente, por lo q pensaremos 1º en ella; el rasgo talasémico es el 2º. Siempre
hay que confirmar el Dx con una electroforesis de Hb
Alo-TPH, si no se puede: ESPLENECTOMÍA
Tto
Transfusiones con quelantes de hierro

β-TALASEMIA α-TALASEMIA
Tetrámeros de β (β4 = Hb H)
↓A1 + ↑A2 y F Tetrámeros de γ (γ4 = Hb de Bart)
A1, A2 y F no↑
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

AHAI TRAUMÁTICAS HPN

Esquistocitos (hematíes
fragmentados) Frotis anodino: ver
Esferocitos
paciente
Asociada a trombopenia

¡¡OJO!! En la AHAI, la prueba de Coombs sólo nos dice que hay AUTOINMUNIDAD, no nos dice si son Ac calientes o fríos
Si sospechamos AHAI, haremos 1º Coombs directo y luego indirecto, y uno de los dos dará +
 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)
POR ANTICUERPOS CALIENTES (+frec.) POR ANTICUERPOS FRÍOS: ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS
Ig IgG Crioaglutininas IgM contra Ag membrana del hematíe (Ac anti-I/i)
Complemento Activado sólo hasta C3 Muy activado: Complejo lítico C5-C9 provoca la lisis del hematíe
Extravascular
Las IgG atacan al hematíe pero no lo suficientemente rápido (activa el
complemento sólo hasta C3, no llega a activar el complejo lítico aunque Intravascular (mediada por el complemento)
sí deja el C3 marcando al hematíe), de manera que le da tiempo a llegar
al bazo. Ahí será fagocitado (el C3 facilita que se fagocite)

Intra/Extravasc.

El macrófago puede fagocitar al hematíe total o parcialmente

(= esferocito)
Idiopática Idiopática o primaria (clon de LB en MO, monoclonal, q no va bien)
Secundaria a: Secundaria a:
 Fármacos  Infecciones (AGUDAS): mononucleosis infecciosa, Mycoplasma
CAUSAS
 Infecciones (s/t víricas) pneum., CMV, sífilis, endocarditis
 Autoinmunidad (s/t lupus)  Tumores linfoides (CRÓNICOS): linfoproliferativos o sarcoma de
 Tumores (LLC) Kaposi
DIRECTO (detecta Ig o c en membrana hematíe): puede dar falsos INDIRECTO (detecta autoAc en plasma)
Prueba de Coombs
negativos por pocos Ac o si se hace a Tª normal Porque pasan desapercibidos si Coombs directo a Tª normal
Hemólisis crónica o crisis hemolíticas ± trombopenia autoinmune (Sd.
Clínica Acrocianosis por frío (la IgM es un pentámero muy grande = isquemia)
Evans)
Evitar el frío (si transfusiones, q sean con sangre caliente)
CC (1ª línea) Las formas agudas (infecciones) no requieren tto (autolimitadas)
Tto Esplenectomía (2ª línea) Las formas crónicas sí requieren tto, pero no responden bien a CC, por lo
IS (3ª línea) que hay q asociarlos con algo: CC + rituximab (o rituximab de
entrada)
Hemoglobinuria paroxística a frigore (enf. de Donath-Landsteiner)  Es por Ac fríos (intravascular) pero de tipo IgG, contra Ag P del hematíe. Se asocia a sífilis 3ª
 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (HPN) O ENF. DE MARCHIAFAVA-MICHELI
Mutación en gen PIG-A ligado a X = déficit Ag CD55 y CD59 del hematíe
Causa
Es una enf. CLONAL (panmielopatía clonal): hay un clon precursor que funciona mal, y todas las células que deriven de él funcionarán mal
Hemólisis por COMPLEMENTO (intravascular):
Proceso normal:

Protegen al hematíe
CD55 (-) c3 (EXTRAVASCULAR): destruye la fracción c3 del c en macrófagos HEPÁTICOS degradando rápido el
Patogenia complemento para que
CD59 (-) c5 a c9 (INTRAVASCULAR): destruye el complejo lítico
no le dañe
C5 activará al factor VII de la coagulación (vía extrínseca) y al factor tisular (el cual
todavía activará + al factor VII)  TROMBOSIS (Por eso la IV es + grave)
Lo que ocurre en la HPN es que se destruye PARCIALMENTE (TIPO II) O TOTALMENTE (TIPO I) al hematíe porque no hay CD55 ni CD59 (o
quedan pocos en la parcial)
Dx CITOMETRÍA DE FLUJO en sangre periférica
HEMÓLISIS + TROMBOSIS
Crisis bruscas s/t nocturnas (porque es cuando más se (+)complemento)
Trombosis en lugares “raros” (AGUDAS): mesentéricas, senos cerebrales, suprahepáticas (Sd. Budd-Chiari)…
Clínica
Como es hemólisis intravascular = Hemoglobinuria o Hemosideriruria (+frec) = ↓Fe (ferropenia) como complicación crónica
Citopenia en sangre periférica (anemia o pancitopenia en hemograma)  por las enfermedades asociadas

Problemas crónicos ≈ drepanocitosis (HTP, IRC…)

Aplasia medular (+frec), que dará pancitopenia (si la asocia, hacer citometría de flujo y tratar la aplasia)
Asociaciones SMD (- frec)
Leucemia aguda mieloide (rara: ocurre porque el clon va añadiendo mutaciones)

Intentar evitar la acción del complemento sobre los clones: ECULIZUMAB (ha cambiado el Px)
Tto
(Ac contra fracción C5 del complemento, que es la q causa la hemólisis IV, la peor = evita la TROMBOSIS).
RAMs eculizumab: ID = infecciones por capsulados (meningococo): importante vacuna previa anti-meningococo