Torticolis de Origen Ocular

EXPERTO EN DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO OPTOMÉTRICO
Módulo de Visión Binocular y Motilidad Ocular.

Tema: Tortícolis de origen ocular.
TORTICOLIS DE ORIGEN OCULAR.
1- CONCEPTO
2- ETIOLOGIA
2.1 -TORTICOLIS DE CAUSAS NO OCULARES
2.2 -TORTICOLIS DE CAUSAS OCULARES
2.2.1 TORTICOLIS Y AGUDEZA VISUAL
2.2.2 TORTICOLIS Y REFRACCIÓN
2.2.3 TORTÍCOLIS Y VISION BINOCULAR. ALTERACIONES COMITANTES.
2.2.4 TORTICOLIS Y DESVIACIONES INCOMITANTES
2.2.4.1- PARALISIS OCULOMOTORAS:
2.2.4.1.1 III PAR
2.2.4.1.2. IV PAR
2.2.4.1.3 VI PAR
2.2.4.2 - CONTRACTURAS O SECUNDARISMOS
2.2.4.3- ALTERACIONES INERVACIONALES
2.2.4.3.1 SINDROME DE DUANE
2.2.4.3.2 SINDROME DE MÓBIUS
2.2.4.4 -ALTERACIONES FIBROTICAS
2.2.4.4.1 SINDROME DE BROWN
2.2.4.4.2 MIOPATIA RESTRICTIVA MIOPICA
2.2.4.4.3 MIOPATIA RESTRICTIVA TIROIDEA
2.2.5 ESTRABISMOS ESENCIALES NO RESTRICTIVOS:
2.2.5.1 ENDOTROPIA CONGENITA CON NISTAGMUS EN ABDUCCIÓN
(SINDROME DE CIANCIA)
2.2.6 - NISTAGMUS
2.2.7 - PERDIDAS DE CAMPO VISUAL
2.3 ESTUDIO DEL TORTICOLIS DE ORIGEN OCULAR
3 -MANEJO DEL TORTICOLIS OCULAR
3.1 CORRECCIÓN ÓPTICA EN DEFECTOS REFRACTIVOS
3.2. COMPENSACIONES PRISMATICAS EN PPM
3.2.1 PRISMAS HORIZONTALES. EN OCASIONES GEMELOS
3.2.2 PRSIMAS VERTICALES Y PRISMAS OBLICUOS
Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

3.3 TOXINA
3.4 CIRUGIA
4- REFERENCIAS

1. CONCEPTO
El tortícolis se define como la inclinación o postura anómala de la cabeza respecto
al eje corporal 1 causada por distintas alteraciones oculares y no oculares.
Esta inclinación puede tener tres componentes:
-Horizontal: Presenta cara girada a la derecha o a la izquierda (TCD o TCI).
-Vertical: Presenta mentón elevado o deprimido.
-Torsional: Presenta cabeza inclinada sobre el hombro derecho o sobre el hombro
izquierdo (TTCHD o TTCHI).
-Mixto: Presenta una combinación de los componentes anteriores. Son frecuentes.
2. ETIOLOGÍA
La etiología del tortícolis puede ser no ocular y ocular.
2.1 TORTICOLIS CAUSAS NO OCULARES.
Es el tortícolis congénito de aparición en el neonato. No desaparece al dormir.
La etiología del tortícolis no ocular se clasifica en:
-Patología músculo-esquelética. Por alteración muscular congénita asociada
principalmente al músculo esternocleidomastoideo. O por luxación atlanto-occipital,
por plagiocefalia, por alteraciones cráneo mandibulares…
-Patología neurológica: Por tumor de fosa posterior o tumor de médula ósea.
-Patología diversa: Hipoacusia unilateral y Síndrome de Sandifer.
2.2 TORTICOLIS DE CAUSAS OCULARES 2.

Es un tortícolis adquirido, no congénito. Se adquiere en el tiempo. Se diferencia de
un tortícolis no ocular por:
-Desaparece al dormir hasta que se forman contracturas.
-Se acentúa con la atención, por ejemplo, al mirar objetos pequeños o la televisión,
o durante la medida de agudeza visual.
Existen técnicas para diferenciar si un tortícolis es ocular o no, aunque pueden dar
falsos positivos o negativos:
1. Cerrar los ojos: El paciente cierra los ojos por un tiempo prolongado y se observa
si endereza la cabeza de forma espontánea. Si hay mejora en la posición de la
cabeza el tortícolis sugiere una causa ocular. Se procede ahora a movilizar la
cabeza de forma pasiva manteniendo los ojos cerrados, si la movilidad de cuello y

cabeza es normal, sin rigidez cervical, confirmará una causa ocular. Si muestra
rigidez cervical indicará más un problema músculo esquelético.
2. Oclusión monocular: Observar si el tortícolis disminuye o desaparece al ocluir un
ojo. Si así fuera indicaría un tortícolis ocular. Este test es positivo en un 80% de los
tortícolis de causa ocular. El 20% restante pudiera dar un falso negativo como
puede suceder en un estrabismo ciclovertical, en el que al ocluir un ojo se puede
compensar el componente vertical de forma completa y sin embargo persistir la
torsión que hace que se mantenga el tortícolis.
3. Paciente en decúbito supino: Principalmente en tortícolis vertical y torsional. Si
el tortícolis desaparece al colocarse el paciente en posición decúbito supino habrá
sospecha de un tortícolis ocular. Esta técnica es más sensible y de más fácil
interpretación que las anteriores, la resolución del tortícolis es más completa y no
una mera disminución. La causa de esta mejoría no es del todo conocida, pero se
cree que influye la postura supina en el output de los otolitos del utrículo que
condicionan la actividad de los músculos cicloverticales. También puede presentar
falsos negativos si el tortícolis es de larga evolución y se han desarrollado
contracturas secundarias de los músculos del cuello.
Los otolitos son concreciones calcáreas que flotan en una sustancia gelatinosa en
el utrículo en el laberinto del aparato vestibular. Estos otolitos captan la aceleración
de los movimientos hacia delante o hacia atrás, bajando o subiendo los ojos.
También detectan variaciones de inclinación con respecto a la horizontalidad.
El tortícolis adquirido puede ser también secundario a trauma o a condiciones

inflamatorias.
El tortícolis ocular tiene una finalidad de huida de la diplopia, de la visión borrosa y
de las limitaciones motoras de la motilidad ocular extrínseca. Y una finalidad de
búsqueda de haplopia, de mejora de la agudeza visual y de mejora de la visión
binocular2 .
Las causas características generadoras del tortícolis ocular son:
• Limitación de la ducción, parética o restrictiva.
• Hiperfunción muscular primaria o secundaria.
• Disociación supra nuclear: Complejo de Estrabismo Disociado: DVD, DHD, DTD,
Skew…

• Posiciones de mirada no primarias de bloqueo o neutralización y de mejora de

agudeza visual en nistagmus y ametropías.
• Foria incomitante.
2.2.1 TORTICOLIS Y AGUDEZA VISUAL 3 .

- En la medida de agudeza visual el tortícolis inicial puede ir aumentando a medida
que se presentan valores más elevados de agudeza visual.
- En el nistagmus la estrategia básica para mejorar la agudeza visual es el aumento
de fovealización, durante el desarrollo del sistema nervioso, que se consigue
mediante el tortícolis.
- En nistagmus, el tortícolis se produce para la consecución de una posición de
bloqueo o reducción de la batida nistágmica. El tortícolis está dirigido hacia la fase
rápida del nistagmus, en la que aumenta el nistagmus.
- En nistagmus con ametropías altas con muy baja agudeza visual, el tortícolis
puede variar en visión lejana respecto de visión próxima en la búsqueda de una
posición que mejore la AV.
- En defectos refractivos no corregidos o mal corregidos, hipo-hipercorrecciones y
en elevados astigmatismos se produce tortícolis para conseguir la mejor agudeza
visual. En prescripciones, en casos de niños con bifocales, montado tangente al
borde superior de la pupila, pueden provocar tortícolis vertical mentón deprimido.
- En alteraciones motoras restrictivas o paréticas en las que a medida que se fija
se incrementa el tortícolis.
- En estrabismos esenciales en los que, aún no habiendo visión binocular, se busca
una posición de la cabeza que proporcione mayor comodidad y mejor visión. Por
ejemplo, en la endotropia congénita o infantil que con frecuencia se fija con el ojo
en adducción.
- En alteraciones del campo visual se produce tortícolis para percibir el campo
afectado.
- En ptosis, se produce tortícolis mentón elevado para superar el obstáculo en la
visión que produce la caída del párpado.

2.2.2 TORTICOLIS Y REFRACCIÓN.

Aparición de tortícolis por descompensación binocular tras el uso de
compensaciones ópticas que obligan a una posición de mirada, como puede ocurrir
con el uso de progresivos, al obligar al uso de la posición inferior de mirada en la
visión próxima, si existiera previamente una alteración del IV par, por ejemplo.
2.2.3 TORTÍCOLIS Y VISION BINOCULAR. ALTERACIONES COMITANTES.

En las alteraciones de la visión binocular no estrábica no hay un tortícolis asociado,
aunque sí la aparición de un tortícolis en pacientes con sintomatología secundaria
a pequeñas forias comitantes horizontales y/o verticales. Se adoptan posiciones
anómalas de la cabeza para conseguir mejor visión binocular y mayor confort visual.
2.2.4 TORTICOLIS Y VISION BINOCULAR. DESVIACIONES INCOMITANTES.

En las alteraciones incomitantes en las que teniendo el paciente visión binocular,
existe una variación heterofórica en las distintas posiciones de mirada. Presentará
un tortícolis asociado, dirigiendo la cabeza hacia la posición en la que exista mayor
limitación, con la finalidad de evitar la aparición de estrabismo, evitar o aumentar la
aparición de diplopia y/o en la que se consiga mayor confort visual.
Mediante el tortícolis se busca evitar la acción del músculo afectado
2.2.4.1.- PARALISIS OCULOMOTORAS.

La cabeza es girada en la dirección del campo de acción del músculo parético para
evitar su acción y la aparición de diplopia. En algunas ocasiones el paciente adopta
el giro de cabeza, al contrario, no para corregir la visión doble, sino para separar
aún más las imágenes y tolerar mejor la diplopia.
2.2.4.1.1 PARALISIS DEL III PAR CRANEAL.

Puede presentar varios músculos afectados: Recto inferior, recto superior, recto
interno y oblicuo inferior.
Debido a la posible múltiple afectación, lo más habitual es la presencia de un
tortícolis mixto, prácticamente constante en todas las posiciones de mirada. El
campo sin percepción de diplopia apenas existe.

En ocasiones la fijación se realiza con el ojo parético con la finalidad de aumentar

la diplopia, o debido a una dominancia sensorial.
2.2.4.1.2 PARALISIS DEL IV PAR CRANEAL.

El tortícolis ocular más común asociado a la parálisis del IV par es un tortícolis mixto
mentón deprimido, horizontal y torsional hacia el lado contrario al ojo afectado.
Ej: En un caso de parálisis del IV par del OD, el tortícolis esperado sería un TCI,
TTCHI y mentón deprimido.
En algunos casos se puede producir un tortícolis inverso.
En casos bilaterales puede predominar un tortícolis vertical mentón deprimido para
minimizar la endodesviación en V asociada.
Mediante fotos antiguas del paciente y la historia se diferenciará si la parálisis es
congénita (tortícolis presente en fotos antiguas) o adquirida (postraumática, sin
tortícolis en fotos antiguas). Otro signo importante es la presencia de valores altos
en las vergencias verticales que ocurre en los casos de parálisis congénitas.
2.2.4.1.3 PARALISIS DEL VI PAR.

En la parálisis del VI par craneal el paciente presenta un tortícolis horizontal con
cara girada hacia el lado del músculo afectado. Presenta endotropia con limitación
total en abducción del ojo afectado y diplopia horizontal.
2.2.4.2 - CONTRACTURAS O SECUNDARISMOS

Cuando se produce una paresia o una parálisis de los músculos extraoculares,
provoca la aparición de secundarismos dando lugar a diferentes tortícolis según la
relación del ojo fijador y el ojo afectado.
Se producen dos tipos de contracturas:
- Contractura del músculo antagonista ipsilateral.
- Contractura del músculo sinergista contralateral, con paresia inhibitoria del
músculo antagonista contralateral.

2.2.4.3- ALTERACIONES INERVACIONALES.

2.2.4.3.1 SÍNDROME DE DUANE.
-Característica general de la alteración motora: Limitación de la abducción del ojo
afectado y en algunos tipos de Síndrome de Duane limitación de la adducción y
verticalismos en la aducción. Según el tipo de Síndrome de Duane presentará endo
o exodesviación. En algunos casos se muestra orto desviación a cambio de un
leve tortícolis.
-El tortícolis típico del Síndrome de Duane es un tortícolis horizontal con la cabeza
girada hacia el lado de la limitación, más o menos acentuado, que permite el
alineamiento normal de los ojos. Si el Síndrome de Duane presenta afectación
vertical, el tortícolis será mixto.
2.2.4.3.2 SINDROME DE MÖBIUS.

El síndrome de Möbius a nivel motor ocular se caracteriza por la parálisis bilateral
de ambos músculos rectos externos y/o una parálisis de la mirada horizontal y en
ocasiones endotropia en posición primaria de mirada. Presenta leve tortícolis
horizontal cara a la derecha o izquierda según el ojo fijador. También presenta
parálisis del VII par o facial.
2.2.4.4 -ALTERACIONES FIBROTICAS.

La cabeza se posicionará de tal forma que el ojo no tenga que vencer la fibrosis.
Se colocará en la dirección del campo de acción contrario al del músculo afectado.
2.2.4.4.1 BROWN
Presenta limitación de la elevación en adducción del ojo afectado por una disfunción
en el tendón del músculo oblicuo superior a su paso por la tróclea. Presenta
habitualmente tortícolis torsional con la cabeza inclinada sobre el hombro del ojo
afectado, con mentón elevado y cabeza girada hacia el lado del ojo sano, huyendo
de donde se desencadena la desviación vertical.

2.2.4.4.2 MIOPATIA RESTRICTIVA MIOPICA

Endoforia en miopatía restrictiva miópica incipiente e insidiosa con evolución a
endotropia y fibrosis de los músculos rectos internos. La endotropia puede llegar a
ser muy pronunciada manifestándose tortícolis horizontal.
En casos de hipoforia en miopatía restrictiva miópica anisometrópica incipiente,
denominada ojo pesado, con evolución a tropia con limitación en la elevación del
ojo más miope, puede presentar tortícolis mentón elevado.
2.2.4.4.3 MIOPATIA RESTRICTIVA TIROIDEA

Se producen cambios en la musculatura ocular extrínseca con fibrosis posterior que
conducen a una miopatía restrictiva, siendo el músculo recto inferior el más
afectado y/o los músculos rectos internos. Puede presentar habitualmente
hipotropia y/o endotropia con tortícolis vertical mentón elevado y/o tortícolis
horizontal. Con frecuencia es una alteración bilateral asimétrica.
2.2.5 ESTRABISMOS ESENCIALES NO RESTRICTIVOS:

Buscan una posición de la cabeza en la que estén más cómodos y vean mejor aún
sin tener visión binocular.
2.2.5.1 ENDOTROPIA CONGENITA CON NISTAGMUS EN ABDUCCIÓN

(SINDROME DE CIANCIA)
Caracterizada clínicamente por manifestarse en los primeros 6 meses de vida y por
la limitación y nistagmus en abducción. Con frecuencia, puede presentar
características clínicas generadoras de tortícolis, como:
-Fijación cruzada con tortícolis discordante, es decir tanto al fijar con ojo derecho
como con ojo izquierdo, se fija en adducción para evitar la abducción.
-DVD con tortícolis torsional, se fijará en inciclo.
-Desviaciones verticales, como hiperfunción de oblicuos, con patrones alfabéticos
con tortícolis vertical.

2.2.6 NISTAGMUS
En el nistagmus la finalidad del tortícolis es buscar la posición en la que disminuye
o desaparece el movimiento ocular, denominada posición de bloqueo o zona
neutra. En esta posición de bloqueo o de menor batida nistágmica aumenta el
tiempo de fovealización y se obtiene una mejora de la agudeza visual.
En el estudio del tortícolis en el nistagmus se evalúa la posición de la cabeza y el

tipo de tortícolis, concordante o discordante, según se mantiene o no con el cambio
de fijación. Puede presentar componente horizontal, vertical, torsional o mixto
según el caso.
En la medida de la agudeza visual se valora el tipo de tortícolis:
Tortícolis concordante: El tortícolis binocular es el mismo tortícolis que al fijar
monocularmente con ojo derecho o con ojo izquierdo.
Tortícolis discordante: El tortícolis es diferente al fijar monocularmente con ojo
derecho que al fijar monocularmente con ojo izquierdo. Coincidiendo uno de estos
dos tortícolis con el tortícolis que presenta el paciente al fijar binocularmente.
En cada caso se mide el grado de tortícolis, se identifica el componente principal
en tortícolis mixtos y se determina si existe posición de bloqueo en alguna posición
de mirada o en convergencia.
El tortícolis se dirige hacia la fase rápida del nistagmus, en el que aumenta la batida.
2.2.7 PERDIDAS DE CAMPO VISUAL

En pérdidas de campo visual la finalidad del tortícolis es poder percibir ese campo
ciego.

2.3 ESTUDIO DEL TORTICOLIS DE ORIGEN OCULAR

El estudio del tortícolis ocular ayuda a comprender el cuadro motor del paciente y
a plantear un tratamiento:
-Se observará, sin indicárselo al paciente, la postura habitual de la cabeza durante
la historia y en la evaluación de la medida de la agudeza visual monocular ojo
derecho, ojo izquierdo y binocular. Anotando los tres posibles componentes del
tortícolis. Sobre todo, cuando el paciente llegue a su máxima agudeza visual,
adoptado su tortícolis máximo para ver mejor.
-En ocasiones resulta interesante ver fotos antiguas del paciente para ver si existía
ya tortícolis. A veces se recomienda hacer fotos con un ojo y otro ojo ocluido y en
binocular para estudiar mejor el tortícolis.
-Valoración de asimetrías faciales, de la hendidura palpebral o ptosis.
-Valoración de la existencia de estrabismo y de la motilidad ocular.
El tortícolis se debe valorar en sucesivas visitas, pues puede variar en intensidad
de una a otra visita.
Para cuantificar la magnitud de la alteración postural de la cabeza existen aparatos
como los goniómetros ortopédicos, que resultan algo complicados y poco prácticos
para la consulta habitual, ya que el paciente al sentirse observado tiende a corregir
la postura de la cabeza. En general se tiende a realizar una medida subjetiva en
grados de la cuantía del tortícolis comparando la dirección de giro de la cara con la
línea de mirada de los ojos. Otra forma de medir el tortícolis de forma más objetiva
es mediante prismas colocados de forma que el vértice del prisma mire en dirección
del ojo desviado. La potencia del prisma se va aumentando progresivamente hasta
que se corrige el giro de la cabeza. Por ejemplo, en un Duane tipo I izquierdo, para
neutralizar el tortícolis, se colocarán prismas base temporal en el ojo izquierdo.
La cantidad de prisma necesaria para neutralizar el tortícolis se expresa en dioptrías
prismáticas. La relación entre dioptrías prismáticas y grados es: 1º equivale a 1.7
dioptrías prismáticas.
Finalmente se valorará si existe presencia de estrabismo y la relación entre éste y
el tortícolis de manera que se pueda tener en cuenta a la hora de plantear un
tratamiento global que corrija ambos en la misma actuación.

3 MANEJO
Se plantea al manejo del tortícolis descartada o ya tratada cualquier alteración
sistémica de orígenes diversos y dando un tiempo mínimo en el que pudiera haber
una recuperación espontánea de la alteración.
Antes de tratar el tortícolis se tratará la mejora de agudeza visual, ambliopía si
estuviera presente.
Si el torticolis es significativo se debe intentar corregirlo a la vez que se corrige el
estrabismo. Incluso un tortícolis manifiesto solo, sin tropia en posición primaria de
mirada, es indicativo de tratamiento. Un tortícolis establecido y duradero a lo largo
del tiempo puede ocasionar apariciones de alternaciones musculo esqueléticas de
la columna y también alteraciones faciales en los tortícolis torsionales con
hipoplasia de la hemicara que queda en la posición más inferior.
El tratamiento puede ser mediante corrección óptica, prismas, toxina o cirugía.
3.1 CORRECCIÓN ÓPTICA EN DEFECTOS REFRACTIVOS

En sospecha de un tortícolis producido por un defecto refractivo no corregido o mal
corregidos, hipo-hipercorrecciones, bastará con una corrección óptica adecuada
para que en ausencia de contracturas secundarias desparezca el tortícolis.. El
defecto refractivo que produce más tortícolis es el astigmatismo.
3.2. COMPENSACIONES PRISMATICAS EN PPM

-Uso diagnóstico de los prismas:
Como elemento predictivo de la eficacia y consecuencia de un tratamiento
quirúrgico.
Como identificación del componente principal en un tortícolis mixto.
-Uso terapéutico de los prismas:

Prismas de baja cantidad prismática, que compense un tortícolis de pequeño
ángulo, o el tortícolis residual en pacientes operados.
▪ Prismas correctores de la tropia, si existe.
▪ Prismas inductores de convergencia (base externa).
▪ Prismas gemelos: base hacia el mismo lado del tortícolis.

3.2.1 PRISMAS HORIZONTALES

-Prismas horizontales:
-En casos de parálisis del VI par craneal reciente con manifestación de diplopia y
tortícolis horizontal cara al lado afectado, con la finalidad de ver mejor y evitar la
diplopia. Se probarán prismas base temporal en el ojo afectado para compensar la
desviación y el tortícolis. SI la desviación es mayor de 12 ∆ no tratar con prismas,
se optará por valorar tratamiento con toxina y/o según resultado se valorará
tratamiento posterior con cirugía.
Con fin inervacional se puede optar por tratar con prismas base temporal en el ojo
no afectado.
Con el tiempo se puede crear fibrosis del músculo recto interno del ojo afectado. Si
ya hay fibrosis no tratar con prisma ni toxina.
-En casos de paresias del músculo recto medial presentará tortícolis horizontal cara
hacia la acción del músculo afectado, se optará por probar prismas base interna en
el ojo afectado.
-En casos de endoforia en miopatía restrictiva miópica incipiente. En bajas cuantías

se optará por probar prismas de base externa con fin diagnóstico y/o Botox para
evitar contracturas y fibrosis del recto interno con un tratamiento futuro de cirugía.
En casos de nistagmus con bloqueo en convergencia se prescribirán prismas base

temporal con fin terapéutico, para demandar convergencia y disminuir la intensidad
del nistagmus.
-Prismas gemelos:
Los prismas gemelos son dos prismas de la misma cuantía con la misma dirección
y sentido en cada ojo. De esta forma, se provoca un movimiento de versión hacia
el apex del prisma, modificando la posición de la cabeza.
-En casos de nistagmus congénito. El paciente presenta un tortícolis para disminuir

o neutralizar la batida del nistagmus (posición de bloqueo) y para mejorar la
agudeza visual. Se utilizarán los prismas con fin diagnóstico para determinar si
neutraliza el tortícolis. Se prueban prismas con base orientada hacia la posición del

tortícolis. En un caso con TCI (tortícolis cabeza a la izquierda), se prescribirán

prismas gemelos base izquierda en cada ojo, nasal en OD y temporal en OI.
-En casos de pérdidas de campo visual en hemianopsias homónimas. Se

prescriben con la base orientada hacia la zona de pérdida de campo, fuera del eje
visual del lente oftálmico, de esta forma se desplaza la imagen de ese campo hacia
la posición primaria, así el paciente puede percibir ese campo ciego con más
facilidad. La potencia prismática suele ser 15 dioptrías prismáticas en visión lejana
y 4, 6 en visión de cerca.
3.2.2 PRISMAS VERTICALES Y OBLICUOS

En 2012 5 Gunton KB y Brown A 3 realizaron una revisión del uso de prismas como
corrección terapéutica, con un 80% de éxito en pacientes adultos con diplopia. Las
tasas de satisfacción más altas fueron en pacientes con diplopia vertical y parálisis
del IV par, 100% y 92% respectivamente. Las tasas más bajas de éxito fueron en
pacientes con diplopia en enfermedad óculo tiroidea y en fracturas ordinarias, 55%
y 8% respectivamente.
-En desviaciones verticales y en ciclotropias no mayores de 5º. Estudiar si

disminuye el tortícolis.
-En parálisis del músculo oblicuo superior, IV par craneal, en adultos sintomáticos
recientes con una desviación vertical menor de 10 dioptrías prismáticas y sin
torsión, se planteará en primera opción un tratamiento con prismas verticales de
baja cuantía con la finalidad de evitar la diplopia. proporcionar fusión y disminuir o
compensar el tortícolis y seguir evolución. En un estudio retrospectivo realizado por
Tamhankar MA, Ying GS y Volpe NJ en 2011 4 un 92% de los sujetos se mostraron
satisfechos con tratamiento prismático incluso en desviaciones mayores de 10
dioptrías prismáticas.
En ocasiones tras la compensación prismática vertical no hay diplopia aunque sí
tortícolis e incomodidad visual debida a una torsión no compensada.
Si hay torsión mayor de 8º, desviación vertical mayor de 10 dioptrías prismáticas o
fibrosis del recto superior y/o del recto inferior contralateral, se valorarán, según

cada caso, otras opciones de tratamiento como toxina botulínica y/o tratamiento
quirúrgico.
-En alteraciones fibróticas, en orbitopatía tiroidea, que presentan hipotropias

restrictivas en casos de fibrosis del músculo recto inferior. Inicialmente se valorará
la prescripción prismática como tratamiento o fin diagnóstico. Y/o toxina, bien como
diagnóstico o para evitar contracturas. Finalmente se contemplará la opción
quirúrgica.
-En casos de hipoforia en miopatías restrictivas miópicas, denominadas “ojos

pesados” se pueden valorar prescripciones prismáticas base superior en aquellos
casos incipientes, o Botox con fin diagnóstico para valoración de un tratamiento
futuro de cirugía.
-En casos del III par craneal debido a que puede haber varios músculos afectados,
recto inferior, recto superior, recto interno y oblicuo inferior; los prismas pueden
tener poca utilidad. El tratamiento suele ser quirúrgico.
3.3 TOXINA BOTULINICA

La toxina botulínica se utiliza como opción de tratamiento en:
-En nistagmus congénitos en bebés con persistencia de tortícolis tras corrección
5,6.
óptica de la ametropía, se valorará tratamiento con Botox Se busca un efecto
parecido al de tratamiento con cirugía, valorar la corrección del tortícolis e
intensidad del nistagmus y mejora de la agudeza visual. Si tras el tratamiento con
Botox hay mejora del tortícolis y de la agudeza visual, se valorará el tratamiento
con cirugía en unos meses pasado el efecto de la toxina botulínica.
-En casos con tortícolis mixta para valorar el componente principal del tortícolis.
-En endotropia congénita, no restrictiva incomitante, con limitación y nistagmus en
abducción, el tortícolis puede mejorar al tratar, a corta edad, con Botox.
-En los estrabismos restrictivos no se aplica Botox. En estos casos el Botox no
disminuye la elongación-tensión de los músculos inelásticos y/o fibróticos sin
ocasionar, por lo tanto, cambios en el tortícolis. Se podría aplicar en estrabismos

restrictivos recientes o leves con manifestación de diplopia para prevenir la

evolución del caso.
3.4 CIRUGIA
La cirugía es el principal tratamiento del tortícolis ocular.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas con la finalidad de corregir el tortícolis:
-En nistagmus:
Retro-resección tipo Kastembaum: Retro: efecto de debilitamiento, lleva los ojos a
la posición de bloqueo y resección, efecto de refuerzo, de los músculos
antagonistas.
Técnicas debilitantes, equivalentes a retros amplias. Siempre crean un efecto de
debilitamiento, nunca de refuerzo. En tortícolis moderadas se realiza retro
asimétrica y en tortícolis marcadas se realiza mayor retro en dos músculos rectos.
En pacientes con nistagmus congénito 7, con posiciones de bloqueo alejadas de la

posición primaria de mirada, la técnica de Kestenbaum es un procedimiento eficaz
para disminuir el tortícolis, mejorar la agudeza visual y disminuir la batida
nistágmica.
-En parálisis del músculo oblicuo superior, IV par, en niños con marcado tortícolis
el tratamiento es quirúrgico. Y también en parálisis del IV par adquirida de larga
8
evolución y tortícolis marcado. La Cochrane en 2017 realiza un meta-análisis
sobre tratamiento del IV par con cirugía, aunque sin encontrar resultados de alta
calidad. Se necesitan más estudios.
-En el Síndrome de Brown la cirugía es también la opción más adecuada con

disminución del tortícolis.
-En estrabismo por miopatía restrictiva miópica, se tratan con elevadas resecciones
del músculo recto externo y tenotomías libres del recto interno.
-En el estrabismo por miopatía tiroidea, el tratamiento inicial es la normalización de
la función tiroidea por el endocrino. A continuación, se trata con cirugía de
descompresión orbitaria si es necesario. Posteriormente para el tratamiento
muscular del estrabismo, la diplopia y el tortícolis, la cirugía es la técnica más

adecuada cuando la enfermedad sistémica ya está en remisión y hay estabilidad

en la diplopia.

REFERENCIAS.
1 Wesson ME. The ocular significance abnormal head postures. Brit Orthopt J.1964;
21:14.
2 Dr J.M. Rodriguez Sánchez, Dr. M. F. Ruiz Guerrero, Dr.F. J. Muñoz Negrete. II
Curso de ambliopía y estrabismo: El tortícolis de causa ocular. Hospital Ramón y
Cajal. 18 noviembre 2010.
3 Gunton KB, Brown A. Prism use in adult diplopia. Curr Opin Ophthalmol
2012;23:400-4.
4 Tamhankar MA, Ying GS, Volpe NJ. Success of prisms in the management of
diplopia due to fourth nerve palsy. J Neuroophthalmol 2011,31(3):206-9
5 Hernández-García E, Gómez-De- Liaño-Sánchez R. Use of botulinium toxina in a
patient with pendular congenial nystagmus. Archivos de la Sociedad Española de
Oftalmología (English Edition) 2012;87(10):330-2.
6 Oleszczynska-Prost E. Botulinium toxin A in the treatment of congenital
nystagmus in children, Klin Oczna 2004:106(4-5):625-8.
7 Kumar A, Shetty S, Vijayalakshmi P et al. Improvement in visual acuity following
surgery for correction of head posture in infantile nystagmus syndrome. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus 2011;48:341-6
8 Chang MY, Coleman AL, Tseng VL et al. Surgical interventions for vertical
strabismus in superior oblique palsy. Tje Cochrane Library 2016.

Torticolis de Origen Ocular

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EXPERTO EN DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO OPTOMÉTRICO

Módulo de Visión Binocular y Motilidad Ocular.

TORTICOLIS DE ORIGEN OCULAR.

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

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2.2 TORTICOLIS DE CAUSAS OCULARES 2.

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El tortícolis adquirido puede ser también secundario a trauma o a condiciones

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

• Posiciones de mirada no primarias de bloqueo o neutralización y de mejora de

2.2.1 TORTICOLIS Y AGUDEZA VISUAL 3 .

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

2.2.2 TORTICOLIS Y REFRACCIÓN.

2.2.3 TORTÍCOLIS Y VISION BINOCULAR. ALTERACIONES COMITANTES.

2.2.4 TORTICOLIS Y VISION BINOCULAR. DESVIACIONES INCOMITANTES.

2.2.4.1.- PARALISIS OCULOMOTORAS.

2.2.4.1.1 PARALISIS DEL III PAR CRANEAL.

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En ocasiones la fijación se realiza con el ojo parético con la finalidad de aumentar

2.2.4.1.2 PARALISIS DEL IV PAR CRANEAL.

2.2.4.1.3 PARALISIS DEL VI PAR.

2.2.4.2 - CONTRACTURAS O SECUNDARISMOS

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2.2.4.3- ALTERACIONES INERVACIONALES.

2.2.4.3.2 SINDROME DE MÖBIUS.

2.2.4.4 -ALTERACIONES FIBROTICAS.

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

2.2.4.4.2 MIOPATIA RESTRICTIVA MIOPICA

2.2.4.4.3 MIOPATIA RESTRICTIVA TIROIDEA

2.2.5 ESTRABISMOS ESENCIALES NO RESTRICTIVOS:

2.2.5.1 ENDOTROPIA CONGENITA CON NISTAGMUS EN ABDUCCIÓN

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

En el estudio del tortícolis en el nistagmus se evalúa la posición de la cabeza y el

2.2.7 PERDIDAS DE CAMPO VISUAL

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

2.3 ESTUDIO DEL TORTICOLIS DE ORIGEN OCULAR

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

3.1 CORRECCIÓN ÓPTICA EN DEFECTOS REFRACTIVOS

3.2. COMPENSACIONES PRISMATICAS EN PPM

-Uso terapéutico de los prismas:

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3.2.1 PRISMAS HORIZONTALES

-En casos de endoforia en miopatía restrictiva miópica incipiente. En bajas cuantías

En casos de nistagmus con bloqueo en convergencia se prescribirán prismas base

-En casos de nistagmus congénito. El paciente presenta un tortícolis para disminuir

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tortícolis. En un caso con TCI (tortícolis cabeza a la izquierda), se prescribirán

-En casos de pérdidas de campo visual en hemianopsias homónimas. Se

3.2.2 PRISMAS VERTICALES Y OBLICUOS

-En desviaciones verticales y en ciclotropias no mayores de 5º. Estudiar si

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-En alteraciones fibróticas, en orbitopatía tiroidea, que presentan hipotropias

-En casos de hipoforia en miopatías restrictivas miópicas, denominadas “ojos

3.3 TOXINA BOTULINICA

Profesor: Miguel Á Estrella Lumeras. Optometrista. email: [email protected]

restrictivos recientes o leves con manifestación de diplopia para prevenir la

En pacientes con nistagmus congénito 7, con posiciones de bloqueo alejadas de la

-En el Síndrome de Brown la cirugía es también la opción más adecuada con