PLACA VEHICULO: V3L800

CONDUCTOR:
FECHA: 02/03/2022 HORA:14:00 PM
RUTA: CONTRANS

SEGURIDAD PRIMERO SI NO IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD SI NO

1 LA CARGA ESTA ASEGURADA CORRECTAMENTE SI 1 CONOS DE SEGURIDAD (DOS) SI
USTED ESTA EN ADECUADO ESTADO DE SALUD FISICA Y MENTAL PARA 2 TACOS DE SEGURIDAD (DOS) SI
2 CONDUCIR SI
3 EXTINTOR DE PQS (12 KG) SI
3 EL VEHICULO TIENE LAS CONDICIONES ADECUADAS PARA OPERAR SI 4 TRIANGULOS DE SEGURIDAD SI
5 LLAVE DE RUEDAS CON PALANCA SI
4 CUENTA CON EPP COMPLETO (ZAPATOS DE SEGURIDAD, UNIFORME COMPLETO,
CHALECO REFLECTIVO, CASCO)
SI
6 GATA CON PALANCA SI
BOTIQUIN (REVISAR FECHA DE VENCIMIENTO)
DOCUMENTACION VEHICULAR SI NO CADUCA (ALCOHOL DE 70° DE 500 ML / JABON / GASAS ESTERILIZADAS 10 X 10 CM
1 TARJETAS DE PROPIEDAD DEL VEHICULO (REMOLCADOR/SEMIREMOLCADOR) SI 7 // AGUA OXIGENADA / APOSITO ESTERILIZADO DE 10X10 CM
ESPARADRAPO 2,5 X 5 CM / VENDA ELASTICA 4 X 5 YARDAS
SI
2 TARJETAS DE CIRCULACION MTC SI / CURITAS / TIJERA PUNTA ROMA / GUANTES ESTERILIZADOS
/ ALGODÓN HIDRÓFILO X 50 GR / PARACETAMOL / ASEPTIL ROJO)
3 INSPECCION TECNICA VEHICULAR (REVISIÓN TÉCNICA) SI
4 TARJETA SOAT SI
5 LICENCIA DE CONDUCIR SI REQUISITOS OPTS - KCP SI NO
6 COPIA DE PLAN DE CONTINGENCIA (RESUMEN) SI 1 BUEN ESTADO DEL INTERIOR DEL FURGON
7 CONSTANCIA DE SCTR (COPIA) SI 2 SIN CONTAMINACIÓN INTERNA EN TECHO
3 SIN CONTAMINACIÓN INTERNA EN PAREDES LATERALES
ESTADO DEL VEHICULO SI NO FALTA 4 LIMPIEZA EN CABINA DE CONDUCTOR
1 SISTEMA DE ILUMINACION (DELANTERAS, TRASERAS, LATERALES) SI 5 LADOS DE FURGON (LIBRES DE DEFORMACIONES Y PUNTAS DE MADERA)
2 SISTEMA DE FRENOS (PRUEBA DE PEDAL Y PALANCA DE FRENO) SI 6 LIBRE DE OLORES EXTRAÑOS (CAUCHO, HIDROCARBUROS, AMBIENTADORES, ETC)
3 ESPEJOS RETROVISORES EXTERIORES SI 7 LIBRE DE CONTAMINACIÓN (HUMEDAD, GRASA, OXIDO, ETC)
4 BOCINA (CLAXÓN), ALARMA DE RETROCESO SI 8 PISO DE CAMIÓN (LIBRE DE AGUJEROS, ÓXIDO Y SUCIEDAD)
5 NEUMÁTICOS (PROFUNDIDAD DE COCADAS, LLANTA DE REPUESTO) SI 9 POLYSTRECH RETIRADO DE FORMA MANUAL
6 EVITA DERRAME DE COMBUSTIBLE O ACEITE SI 10 AISLAMIENTO DE CARGA (PLASTICOS/CARTON EN LATERALES Y PISO)
7 PARABRISAS (LUNAS SIN RAJADURAS, PLUMA LIMPIA PARABRISAS) SI 11 EVITA TIRAR PRODUCTOS EN EL CARGUE (PARA ALCANZAR NIVEL SUPERIOR)
8 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS) SI 12 AUXILIARES EVITAN PARANSE SOBRE PRODUCTO
9 PLACAS VEHICULO (DOS PLACAS, ILUMINACION EN PLACAS) SI 13 EVITA PRESIONES INADECUADAS EN ULTIMAS CAJAS/BOLSAS
10 NEBLINEROS / FAROS PIRATA SI
MARCAR LOS DESPERFECTOS IDENTIFICADOS EN LA UNIDAD VEHICULAR ANTES DE INICIAR SU VIAJE (GOLPES,
CHOQUES, RASPONES, ABOLLADURAS, ETC)
HERRAMIENTAS DEL VEHICULO SI NO FALTA

1 JUEGO DE HERRAMIENTAS (ALICATE, DESTORNILLADOR PLANO/ESTRELLA, SI

MARTILLO)

2 PERNOS ALLEN NO

REFERENCIA:
SI = Si cuenta NO = No cuenta CADUCA = Fecha de caducidad FALTA = Falta Algun objeto.

OBSERVACIONES:

FIRMA DE CONDUCTOR FIRMA DE INSPECTOR

 PLACA VEHICULO: A2X936
CONDUCTOR:
FECHA: 02/03/2022 HORA:14:00 PM
RUTA: CONTRANS

SEGURIDAD PRIMERO SI NO IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD SI NO

1 LA CARGA ESTA ASEGURADA CORRECTAMENTE SI 1 CONOS DE SEGURIDAD (DOS) SI
USTED ESTA EN ADECUADO ESTADO DE SALUD FISICA Y MENTAL PARA 2 TACOS DE SEGURIDAD (DOS) SI
2 CONDUCIR SI
3 EXTINTOR DE PQS (12 KG) SI
3 EL VEHICULO TIENE LAS CONDICIONES ADECUADAS PARA OPERAR SI 4 TRIANGULOS DE SEGURIDAD SI
5 LLAVE DE RUEDAS CON PALANCA SI
4 CUENTA CON EPP COMPLETO (ZAPATOS DE SEGURIDAD, UNIFORME COMPLETO,
CHALECO REFLECTIVO, CASCO)
SI
6 GATA CON PALANCA SI
BOTIQUIN (REVISAR FECHA DE VENCIMIENTO)
DOCUMENTACION VEHICULAR SI NO CADUCA (ALCOHOL DE 70° DE 500 ML / JABON / GASAS ESTERILIZADAS 10 X 10 CM
1 TARJETAS DE PROPIEDAD DEL VEHICULO (REMOLCADOR/SEMIREMOLCADOR) SI 7 // AGUA OXIGENADA / APOSITO ESTERILIZADO DE 10X10 CM
ESPARADRAPO 2,5 X 5 CM / VENDA ELASTICA 4 X 5 YARDAS
SI
2 TARJETAS DE CIRCULACION MTC SI / CURITAS / TIJERA PUNTA ROMA / GUANTES ESTERILIZADOS
/ ALGODÓN HIDRÓFILO X 50 GR / PARACETAMOL / ASEPTIL ROJO)
3 INSPECCION TECNICA VEHICULAR (REVISIÓN TÉCNICA) SI
4 TARJETA SOAT SI
5 LICENCIA DE CONDUCIR SI REQUISITOS OPTS - KCP SI NO
6 COPIA DE PLAN DE CONTINGENCIA (RESUMEN) SI 1 BUEN ESTADO DEL INTERIOR DEL FURGON
7 CONSTANCIA DE SCTR (COPIA) SI 2 SIN CONTAMINACIÓN INTERNA EN TECHO
3 SIN CONTAMINACIÓN INTERNA EN PAREDES LATERALES
ESTADO DEL VEHICULO SI NO FALTA 4 LIMPIEZA EN CABINA DE CONDUCTOR
1 SISTEMA DE ILUMINACION (DELANTERAS, TRASERAS, LATERALES) SI 5 LADOS DE FURGON (LIBRES DE DEFORMACIONES Y PUNTAS DE MADERA)
2 SISTEMA DE FRENOS (PRUEBA DE PEDAL Y PALANCA DE FRENO) SI 6 LIBRE DE OLORES EXTRAÑOS (CAUCHO, HIDROCARBUROS, AMBIENTADORES, ETC)
3 ESPEJOS RETROVISORES EXTERIORES SI 7 LIBRE DE CONTAMINACIÓN (HUMEDAD, GRASA, OXIDO, ETC)
4 BOCINA (CLAXÓN), ALARMA DE RETROCESO SI 8 PISO DE CAMIÓN (LIBRE DE AGUJEROS, ÓXIDO Y SUCIEDAD)
5 NEUMÁTICOS (PROFUNDIDAD DE COCADAS, LLANTA DE REPUESTO) SI 9 POLYSTRECH RETIRADO DE FORMA MANUAL
6 EVITA DERRAME DE COMBUSTIBLE O ACEITE SI 10 AISLAMIENTO DE CARGA (PLASTICOS/CARTON EN LATERALES Y PISO)
7 PARABRISAS (LUNAS SIN RAJADURAS, PLUMA LIMPIA PARABRISAS) SI 11 EVITA TIRAR PRODUCTOS EN EL CARGUE (PARA ALCANZAR NIVEL SUPERIOR)
8 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS) SI 12 AUXILIARES EVITAN PARANSE SOBRE PRODUCTO
9 PLACAS VEHICULO (DOS PLACAS, ILUMINACION EN PLACAS) SI 13 EVITA PRESIONES INADECUADAS EN ULTIMAS CAJAS/BOLSAS
10 NEBLINEROS / FAROS PIRATA SI
MARCAR LOS DESPERFECTOS IDENTIFICADOS EN LA UNIDAD VEHICULAR ANTES DE INICIAR SU VIAJE (GOLPES,
CHOQUES, RASPONES, ABOLLADURAS, ETC)
HERRAMIENTAS DEL VEHICULO SI NO FALTA

1 JUEGO DE HERRAMIENTAS (ALICATE, DESTORNILLADOR PLANO/ESTRELLA, SI

MARTILLO)

2 PERNOS ALLEN NO

REFERENCIA:
SI = Si cuenta NO = No cuenta CADUCA = Fecha de caducidad FALTA = Falta Algun objeto.

OBSERVACIONES:

FIRMA DE CONDUCTOR FIRMA DE INSPECTOR