ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR

Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA
CLÍNICA I
Razonamiento clínico, bases fundamentales
Dr. José Marcos Félix Castro
Módulo 3: Razonamiento, bases fundamentales

CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 3

2 VOCABULARIO CLÍNICO................................................................................................ 3

3 REPRESENTACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 4

4 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN ........................................................................ 5

5 APRENDIZAJE CONTRASTADO .................................................................................... 5

6 PROBANDO HIPÓTESIS ................................................................................................. 6

7 VERIFICACIÓN DIAGNÓSTICA ...................................................................................... 6

8 ¿CÓMO EMBONAN LOS PRERREQUISITOS EN EL ABORDAJE

POR CASOS CLÍNICOS? ................................................................................................ 6

9 CONCLUSIÓN.................................................................................................................. 7

10 RESUMEN ...................................................................................................................... 7

11 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 7

ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA CLÍNICA I

Universidad Anáhuac México, Facultad de Bioética
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Módulo 3: Razonamiento, bases fundamentales

PUNTOS CLAVE
Identificar en un problema médico los puntos que tienen influencia en el desarrollo de una enfermedad.
Reconocer las variables que permiten generar un mejor reconocimiento y abordaje de un problema médico.

1 INTRODUCCIÓN
El razonamiento clínico debe incluir competencias generales que se van adquiriendo en paralelo con el conocimiento de
los modelos de la enfermedad. El conocimiento básico suele considerarse separado del desarrollo del conocimiento
clínico, pero en el primero cabe la preparación para las experiencias clínicas del estudiante. Desarrollar estas
competencias es parte de la identidad de un médico en formación que se prepara para cuidar a pacientes sin descuidar
otras competencias, como el trabajo en equipo o las habilidades de comunicación, necesarias para construir puentes
entre la queja del paciente y la resolución del problema. El razonamiento clínico efectivo debe aprenderse y dominarse;
el alumno tiene que estar preparado para ello a la par de un profesor que lo promueva. Para llegar a un desarrollo más
completo del razonamiento es necesario identificar algunas secuencias fundamentales:

1. Aprender a hablar como un médico.

2. Identificar el problema clínico a resolver.
3. Organizar la información del caso (script de la enfermedad).
4. Aprender a contrastar.
5. Identificar información específica para probar hipótesis.
6. Verificar el diagnóstico.

La preparación de un estudiante en el área clínica, además del razonamiento clínico, conlleva toma de decisiones que
van desde contextos virtuales hasta contextos clínicos frente a un paciente (real), así como compartiendo experiencias
con pares (compañeros de equipo) para un crecimiento colaborativo.

2 VOCABULARIO CLÍNICO
A la par del aprendizaje del pensamiento como médico, los estudiantes deben aprender a hablar como médicos ya que
el lenguaje es un elemento definido y definitorio. Sirve para compartir ideas en comunidad; lo vemos día con día en las
conversaciones médicas que incluso se hacen habituales para el personal de salud y que deben ser traducidas a
vocabulario coloquial para que un paciente o sus familiares comprendan. Así, todo médico debe intentar encontrar
sentido al problema clínico, incluido su diagnóstico, y utilizar el lenguaje específico de la práctica médica porque:

1. Los conceptos médicos van ligados a entidades bioquímicas, fisiológicas, patológicas, procedimentales, pro-
pias de la enfermedad, de investigación o de tratamiento que deben compartirse bajo los mismos términos.
2. Los niveles de verbalización y sus combinaciones explican de manera extensa, al menos para los médicos,
de qué se está hablando, por ejemplo: origen del dolor, inserción anatómica, daño bioquímico, etcétera.
3. Finalmente el uso de un lenguaje uniformado permite el intercambio profesional.

La educación preclínica debe introducir y reforzar al alumno el uso del lenguaje médico ya que este describe conceptos
esenciales de la ciencia. Para el alumno esto es importante porque al analizar los escritos médicos (y su lenguaje)
se va preparando no solo en el análisis de los casos, sino en presentaciones orales que son frecuentes en el gremio.
Cabe señalar que el uso correcto del lenguaje médico y su constante ampliación permiten al estudiante calificar
semánticamente los conceptos que en algunas ocasiones ayudan a resolver los problemas de salud de los pacientes.

Cuando se introduce al alumno en el contexto clínico debe tenerse en cuenta el uso de un lenguaje coloquial
transformado a un lenguaje científico médico porque esto le permite empezar a utilizar los términos médicos y al mismo
tiempo genera el desarrollo de pensamiento por las condiciones de semántica de los padecimientos, sus signos y

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sus síntomas, lo que ayuda al alumno a adquirir un sentido de traducción entre lo que dice el paciente acerca de su
enfermedad y lo que queda plasmado en el expediente.

Desde la realización de la historia clínica el alumno ha de encaminarse de forma habitual a la exploración de la queja
principal y con base en la semántica explicar atributos de la queja actual del paciente (inicio, localización, gravedad,
cronología). El empleo de calificadores semánticos (características asociadas entre un signo o síntoma y otros) se
ha relacionado con el análisis y estructuración del paciente y su cuadro clínico, y lleva a mejores resultados en este
rubro. Por ejemplo, cuando hablas de infarto agudo de miocardio sabrás que es agudo por el poco tiempo de evolución
y asocias enfermedad con tiempo; cuando hablas de diarrea podrás vincularla con otros síntomas abdominales o
gastrointestinales como náusea y/o vómito. Este uso de la semántica nos ayuda de forma comprobada a llegar mejor
a un diagnóstico.

Cuando el estudiante emplea de modo más completo el vocabulario médico logra mejores análisis del paciente y
sus enfermedades. En ocasiones al médico que utiliza de manera adecuada el lenguaje técnico se le mira con cierto
recelo porque se sale de lo cotidiano, incluso parece misterioso, pero el estudiante no debe preocuparse por este
señalamiento. El empleo constante de estos términos técnicos refuerza los conceptos fundamentales de la ciencia
médica y ayuda a entender los mecanismos fisiopatológicos y terapéuticos, entre otros, de las enfermedades.

Entre más conceptos y lenguaje médico utilice el alumno, su pensamiento será más amplio y su competencia para

las implica articulaciones, afectación de articulaciones pequeñas y simétricas, significa lo mismo que
cronicidad e la inflamación no quiere decir gradual y progresivo. Se debe ser muy juicioso con
lo que se
algo sistémico o constitucional.

Recordemos que el dominio del lenguaje médico aún no implica un razonamiento clínico desarrollado, pero ayuda a
recolectar datos e imaginar escenarios y es el camino para encontrar las respuestas.

Un ejercicio continuo entre el docente, los estudiantes y sus pacientes gira alrededor de intentar traducir de forma
adecuada los hallazgos clínicos y los conceptos abstractos del paciente. Encaminar a los estudiantes a explorar la queja
principal los invita a construir alrededor de esta queja buscando otros datos clínicos que el paciente no conozca o de
los cuales no es consciente y que impliquen características como inicio, localización anatómica, gravedad, cronología,
factores que lo exacerban o lo disminuyen, que ayudan a delimitar mejor el caso y la forma de abordarlo. El médico
puede volverse experto por medio del vocabulario, ya que le ayuda a delimitar el contexto, desde lo agudo hasta lo
crónico y desde lo mono u oligo a lo poliarticular, solo por citar algunos ejemplos.

3 REPRESENTACIÓN DEL PROBLEMA

Una vez que los estudiantes empezaron a aprender y practicar su vocabulario habrá que delimitar el problema a
resolver, primero los datos y luego la delimitación de la situación real. Esta representación del problema combina la
información situacional del paciente con el conocimiento clínico describible del problema por su médico. La construcción
de esta representación lleva al médico de los datos del paciente a la conceptualización de lo que está ocurriendo; hace
una relación de características de temporalidad y potencialidad entre los datos clínicos. El alumno, además de describir
con palabras lo que pasa, les empieza a asignar un significado tratando de representar y ordenar el problema clínico.

Como parte del razonamiento clínico, en este paso de la construcción del problema el alumno crece cuando después
de adquirir los datos empieza a generar hipótesis, ya que quiere solucionar a través de sus diagnósticos. Esto implica
la activación de la memoria a largo plazo de lo aprendido y aquí la fineza del diagnóstico se asocia con una buena
representación (estructuración del problema) más relevante que supo rescatar de su paciente.

Generar una representación del problema constantemente es un proceso inconsciente; el alumno y el profesor lo hacen
consciente con una simple pregunta: ¿Qué problema estoy tratando de resolver?, porque aunque el estudiante aún
no tenga competencias para dar tratamiento sí debe tener como objetivo fundamental de la experiencia clínica que al
final va a resolver un problema. La idea de la representación clínica del problema choca de modo constante con la falta
de definición de una enfermedad o un contexto muy ambiguo, por lo que el alumno siempre debe tener en cuenta que

mucha
explique todos los síntomas o en muchos casos varias enfermedades en un mismo paciente.

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En estas etapas iniciales del razonamiento, la construcción del problema debe incluir hipótesis diagnósticas plausibles
(justificables) de acuerdo con cada paciente, por lo que a medida que reconoce patrones, adquiere experiencia y la
conceptualización, jerarquización y priorización de los problemas se van desarrollando. Por ello, el estudiante no debe
calificar como buena o mala su aseveración, sino simplemente intentar mejorar sus diagnósticos.

Al final los estudiantes deben encaminarse a resumir la lista de problemas del paciente intentando explicar las
conexiones entre ellos, buscando incluso en un enunciado explicar lo que pasa (armar una hipótesis diagnóstica inicial).
Esta representación final es el primer dato temprano que ayuda a resolver los problemas del paciente, ya que esta
delimitación del problema sintetiza las características que un paciente nos comparte por medio de su historia clínica y
su análisis.

4 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Una vez que el alumno tiene vocabulario clínico fluido y aprendió a conceptualizar los problemas clínicos de los
pacientes utilizando la semántica, puede emplear estructuras adicionales que se consideran características típicas de
un diagnóstico y desarrollar experiencia con una memoria que se mantiene a más largo plazo; esto implica integrar
conceptos funcionales y fisiopatológicos de la ciencia que se adapten a los hallazgos físicos, la historia clínica y las
pruebas diagnósticas. La representación coherente fundada en conocimiento básico y clínico en función del razonamiento

articular la información obtenida a manera de que el argumento clínico tenga lógica, sentido, continuidad.

Estos scripts o historias naturales de la enfermedad son compilaciones de conocimiento de alto nivel almacenadas
en la memoria que representan una secuencia de eventos que están interconectados solo de forma temporal pero
que también tienen un orden causal o jerárquico, deben ensamblarse de manera apropiada a cada contexto y pueden
tener variabilidad en los datos finos que cada paciente nos da; se pueden ensamblar de acuerdo con cada contexto sin
olvidar que estas historias naturales las utilizamos rutinariamente a medida que adquirimos experiencia. La mayoría de
los estudiantes empieza reconociendo estos esquemas de enfermedad y se van quedando en la memoria en la medida
de su frecuencia de uso. Los estudiantes deben entender que estas representaciones patológicas ayudan a explicar
los componentes de una enfermedad, organizan la información y permiten acercarse al diagnóstico a través del
reconocimiento de estos patrones entre más sea la presentación del diagnóstico.

Los componentes de un escrito o historia natural de la enfermedad son: a) condiciones inherentes (edad, sexo, raza,
antecedentes familiares o genéticos, de exposición o comorbilidades), b) proceso fisiopatológico y c) presentación
clínica (inicio, localización, gravedad, cronología, hallazgos físicos o paraclínicos, secuelas, complicaciones).

Los estudiantes construirán gradualmente un archivo mental de esta forma de ver las enfermedades que irán
contrastando con cada paciente o sus historias; lo que se requiere fundamentalmente es la elaboración y el análisis de
muchos casos clínicos de la vida real o casos clínicos simulados.

5 APRENDIZAJE CONTRASTADO
El aprendizaje contrastado implica que los estudiantes deben explicar similitudes y diferencias entre los problemas
utilizando un concepto denominado transferencia analógica y esto es sencillo de explicar: el alumno primero aprende
los patrones normales de un estado fisiológico equilibrado y después busca (contrasta) los cambios generados por una
enfermedad. El ejemplo más claro lo encontramos en la electrocardiografía; primero se deben reconocer los patrones
normales (curvas, segmentos, tiempos) de un electrocardiograma para después poder definir cuando un patrón sale de
esta y así establecer qué proceso ya cae en un estado patológico. Esto nos permite anclar en la memoria
representaciones problemáticas a través del reconocimiento de situaciones normales.

Cuando los estudiantes se preparan para el razonamiento deben tener en la memoria estos esquemas de normalidad
para contrastarlos con patrones patológicos sin olvidar que al mismo tiempo hay que incluir el concepto del diagnóstico
diferencial y un proceso continuo de comparación y contrastación para estas consideraciones. Un ejemplo lo tenemos a
la hora de formular una representación problemática e intentar buscar al menos dos hipótesis diagnósticas posibles que
puedan compararse y que embonen en la medida de lo posible con los datos clínicos de nuestro paciente; el ejercicio
gira alrededor de pensar siempre en una hipótesis de lo que puede ser y encontrar diagnósticos diferenciales de lo que
puede no ser. Esta preselección de diagnósticos diferenciales es importante para el aprendizaje del alumno y estos
diferenciales han de ser reales y distinguibles de la enfermedad principal.

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6 PROBANDO HIPÓTESIS
La educación médica tradicional lleva a los estudiantes a aprender los componentes de la exploración y la historia de
cada paciente y ensamblar sus partes en una secuencia lógica después de haber examinado y preguntado todo lo
posible a cada paciente (aprendizaje por modelo exhaustivo), excluyendo por supuesto a las personas que van a un
chequeo en condiciones sanas. Para el razonamiento clínico debemos considerar que la obtención de estos datos en
un paciente enfermo abordado de una forma descontextualizada solo implica retraso en la comprensión de un examen
físico significativo con características que deben discriminar (señalar hacia un proceso diagnostico). Esto implica dar al
alumno habilidades para anticipar desde el concepto de la enfermedad y sus mecanismos fisiopatológicos hasta los
posibles hallazgos físicos a través de maniobras diagnósticas bien estructuradas.

Se han estudiado las relaciones entre conductas específicas de los estudiantes a la hora de obtener las historias clínicas
separadas de la priorización y el análisis dirigido por los síntomas; se encontraron cuatro conductas que se hanasociado
con un diagnóstico más exacto.

1. Seguimiento de la queja principal desde tempranos encuentros con el clínico.

2. Realizar preguntas que ya implican un razonamiento empírico ilustrado.
3. Preguntar al paciente por información adicional que aclare datos cínicos específicos.
4. Ordenar y resumir la información dada por el paciente.

Esta conducta resumida en estos cuatro pasos ayuda a establecer una mejor hipótesis. Un ejemplo lo podemos encontrar
claramente en un paciente joven de 28 años que fue traído a urgencias después de haberse colapsado súbitamente al
inicio de un partido de futbol. Las hipótesis serían etiología cardiaca, neurológica, respiratoria, metabólica; la siguiente

metabólico y respiratorio a un segundo tiempo mientras nos concentramos en lo neurológico como ejemplo.

7 VERIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
Esto implica el proceso por el cual una o más hipótesis son aceptadas porque tienen suficiente validez para tomar
decisiones subsecuentes (terapéuticas subsecuentes). Aquí debemos incluir todas las acciones que confirmen la
hipótesis de la forma más correcta. Mantener el caso y su resultado en la memoria contribuye al enriquecimiento del
almacén memorístico del alumno.

En el razonamiento, esta competencia la memoria permitirá al alumno alcanzar mayores sustentos y bases
para un diagnóstico adecuado consolidando este prerrequisito que solo puede ser limitado por las horas dedicadas
al estudio que disminuyen las horas frente al paciente, ya que la observación de estos procesos in vivo permite la
experiencia y la consolidación del conocimiento. Los estudiantes preclínicos deben desarrollar el hábito de la verificación
diagnóstica porque les permite alcanzar a través de los casos de sus pacientes un enriquecimiento en el conocimiento
de las enfermedades.

8 ¿CÓMO EMBONAN LOS PRERREQUISITOS EN EL ABORDAJE POR CASOS CLÍNICOS?

1. El vocabulario clínico permite la participación oral en el razonamiento mediante el uso de conceptos de cien-
cia en un caso clínico y su explicación lógica.
2. La representación del problema hace posible, en muchos casos, que el encuentro entre el paciente y el
médico tenga una traducción de las palabras del paciente, que haya una definición de conceptos e incluso
se determine la queja principal. Ello brinda al alumno la posibilidad de jerarquizar desde la forma abstracta
en que se exponen los síntomas hasta conceptos claros y definidos, fisiológicos y/o fisiopatológicos que es
capaz de asignar a dicha queja.
3. El script es el fondo o base que encamina al estudiante a la construcción mental del diagnóstico prototipo y
que permite la creación mental de estructuras diagnósticas prototípicas que sirven como marco de referencia
para el contraste de patrones.
4. Aprender a contrastar: es un dominio que permite a través de los hallazgos generar hipótesis diagnósticas,
una hasta que sirven para no intentar adivinar una sola postura; la falta de uso del diagnóstico

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diferencial nos lleva invariablemente a la adivinación directa y al exceso de ego en el abordaje de un paciente
encasillándonos en un solo diagnóstico y tratando de que ensamble en la problemática del paciente, más
por ego que por ciencia.
5. Prueba de hipótesis: el estudiante aprende gradualmente de la información que obtiene y que le permite
corroborar su pensamiento clínico o generar nuevas hipótesis con base en los resultados obtenidos.
6. Verificación diagnóstica: donde finalmente terminan los diagnósticos (al menos uno de ellos), es el punto final
a donde todo clínico quiere llega.

Para cerrar este módulo debemos promover en el alumno el razonamiento clínico por medio del reconocimiento
de estos prerrequisitos para la resolución de los problemas de sus pacientes, aprendidos de forma temprana en la
escuela para que los use de forma continua en su crecimiento en las áreas preclínica y clínica: ampliar su vocabulario;
analizar e interpretar los signos y síntomas del paciente para traducir sus quejas e interpretar sus historias; con base
en un análisis, buscar razonamientos diagnósticos posibles, extrayendo la información necesaria y esquematizando
enfermedades con atributos clínicos claves fundados en explicaciones fisiopatológicas de los procesos, lo que permite
incluso comparar entre diferentes enfermedades, desarrollando un pensamiento contrastante, comparativo, pero sobre
todo lógico que permita llegar a un verdadero razonamiento clínico.

9 CONCLUSIÓN
El paciente tiene la enfermedad, la padece y nos comparte su sentir, pero al final ese ser humano enfermo vive en un
lugar, en una sociedad, con otros semejantes (sanos y también enfermos) los cuales influyeron en él y al mismo tiempo
él influye en ellos al estar enfermo, por lo que «contextualizar» es ir más allá del cuerpo que contiene la enfermedad:
es entender causas, estilos, ambientes, condiciones del paciente; es también conocer más a fondo y entender mejor su
enfermedad. Forma parte del razonamiento clínico hacer esto en el abordaje de cualquier paciente.

10 RESUMEN
La comunicación efectiva para tener el encuentro con la información que se obtiene del problema médico es la parte
medular para trabajar en el razonamiento clínico. Algunos de los elementos que permiten ese desarrollo interpretativo
y deliberativo deben ser necesariamente comprendidos para llevar una secuencia lógica que conduzca al juicio clínico.
Tal vez uno de los más importantes y claves de esa comprensión es el lenguaje verbal, que ayuda a la comunicación.

11 BIBLIOGRAFÍA
» Cate O, Custers E, Durning S. Principles and practice of case-based clinical reasoning education. USA: Springer;
2018.
» Higgs J, Jones MA, Loftus S, Christensen N. Clinical reasoning in the health professions. USA: Elsevier; 2008.

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