Profesor Cepre Banko

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(MEMBRETE DE LA EMPRESA DEL SISTEMA FINANCIERO QUE REALIZA LA RETENCIÓN

DEL NUMERARIO PRESUNTAMENTE FALSIFICADO) CONSTANCIA DE RETENCIÓN DE

LAS PRESUNTAS FALSIFICACIONES DE NUMERARIO EXPRESADO EN MONEDA

NACIONAL

Código Banco: ...........................................................................................

Ubicación de la oficina: departamento, provincia y distrito........................

Código de la oficina: ..................................................................................

Número correlativo de la constancia: ........................................................

Lima, .......... de ………...................... de 20 ........

De acuerdo con lo normado por el Banco Central de Reserva del Perú por Circular No. ..................-2009-BCRP, en la fecha se ha
retenido al señor (a, ita) (apellidos y nombres)........................................................................, identificado con
DNI.............................., con número de teléfono..............................y cuya dirección es

...................................................................................................., las siguientes presuntas falsificaciones de numerario expresado en


nuevos soles:

Billetes

Denominación | Serie y numeración | Cantidad de billetes

| |

| |

Cómo y dónde obtuvo los billetes:

Monedas

Denominación | | Cantidad de monedas

| |

| |

Cómo y dónde obtuvo las monedas:

Todas las presuntas falsificaciones retenidas serán enviadas al Banco Central para su calificación. A partir del vigésimo tercer día útil
de realizada la retención, el interesado podrá acudir a nuestra sede ubicada en
............................................................................................................ para ser informado del resultado de la Calificación.

......................................................................... .................................................................

Firma y sello del funcionario de la empresa Firma de la persona a la que se retuvo del sistema

financiero que retiene el el numerario presuntamente falso

numerario presuntamente falso.

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