NIT: 900.336.

004-7

RADICACIÓN

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

REGIONAL OFICINA
Ejecu�vo comercial Doc. Ejecu�vo comercial

I. DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA E IMPRENTA SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS

Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento

Fecha de Expedición Municipio Expedición Departamento Expedición Sexo
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha nacimiento Municipio nacimiento Departamento nacimiento Nacionalidad
Dirección de residencia Barrio / vereda de residencia
Municipio de residencia Departamento de residencia
Teléfono de residencia Celular
Ocupación u oficio Ingreso mensual $
Correo electrónico

Dirección de ubicación laboral Barrio/ vereda de ubicación laboral

Municipio de ubicación laboral Departamento de ubicación laboral Teléfono laboral

II. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD AGRUPADORA

Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento Código CIIU
Naturaleza Razón social o nombre
Dirección Municipio
Barrio / vereda Departamento Sucursal
Teléfono Celular Ocupación u oficio
Correo electrónico

III. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS

Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento Fecha de nacimiento
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA SEGÚN RADICACIÓN No. 2017153646-012-000 DEL 23-04-2018.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco
Tipo de documento Otro ¿Cuál? N.º de documento Fecha de nacimiento
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco

IV. AFILIACIÓN A PENSIONES

Ha co�zado más de 150 semanas
TIPO DE NOVEDAD Vinculación inicial Traslado de régimen Traslado de en�dad diferente Traslado por Pensión Familiar a las cajas o fondos del sector público
Si No Subsidiado Si No

Si marcó Traslado indique En�dad Actual En�dad a donde desea trasladarse

27/07/2021_37871

El afiliado debe co�zar bajo el régimen especial de pensiones Si No ¿Cuál?

3.

Recuerde que usted dispone de cinco (5) días hábiles para retractarse de su afiliación en pensiones
V. FIRMAS contados a par�r de la fecha en que reciba la respuesta a su solicitud de afiliación o traslado.
Hago constar que la selección de Régimen _________ la he efectuado en forma libre y
espontánea y sin presiones. También declaro que previo al diligenciamiento de este
formulario he recibido una asesoría clara, oportuna y adecuada, en virtud de lo cual
manifiesto que de manera informada que he elegido a _____________para que administre
mis aportes pensionales y que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos.

ADI-GAF-FML-001_V3
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ESTE FORMULARIO NO TIENE NINGÚN COSTO
Señor ciudadano bienvenido a COLPENSIONES. Para registrar su afiliación al Sistema General de Pensiones proceda a diligenciar este formulario, el cual no requiere anexos para su presentación.
Diligencie el formulario en letra mayúscula e imprenta legible y clara, sin borrones, ni tachones y en lo posible en �nta negra, sin salirse de los recuadros.
ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA III. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS
IMPORTANTE: CAMPOS DE USO EXCLUSIVO DE COLPENSIONES Relacione los miembros del núcleo familiar con derecho, teniendo cuidado de diligenciar todas
• Regional: Hace referencia a la regional donde corresponde la afiliación. las casillas así:
• Oficina: Punto de atención donde corresponde la afiliación. • Tipo de documento: Llene la casilla que corresponda así: CC si es cédula de ciudadanía, TI si es
• Ejecu�vo comercial: Funcionario de COLPENSIONES encargado de realizar la ges�ón comercial tarjeta de iden�dad, CE si es cédula de extranjería, PA si es pasaporte o RC si es un registro civil
ante los empleadores y terceros. para menores de 7 años, PEP Permiso especial de permanencia.
• Doc. Ejecu�vo comercial: Hace referencia al documento de iden�dad del Ejecu�vo comercial. • Nº documento: Escriba el número de idenficación completo del beneficiario.
• Fecha de nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento, según el orden establecido en las casillas
I. DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE día, mes, año, de acuerdo con el documento de iden�dad del beneficiario.
CAMPOS A DILIGENCIAR POR EL SOLICITANTE: • Primer nombre: Escriba el primer nombre, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad.
• Llene la casilla de acuerdo a la modalidad que pertenece, Trabajador Dependiente o Trabajador • Segundo nombre: Escriba el segundo nombre, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad.
Independiente. • Primer apellido: Escriba el primer apellido, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad.
• Tipo de documento: Llene la casilla que corresponda así: CC si es cédula de ciudadanía, CD • Segundo apellido: Escriba el segundo apellido, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad.
Carné Diplomá�co, TI si es tarjeta de iden�dad, CE si es cédula de extranjería, PA si es • Nacionalidad: Escriba la nacionalidad a la cual pertenece.
pasaporte, u Otro si se trata de otro �po de documento de iden�dad, ejemplo: PEP - Permiso • Dirección residencia: Escriba la dirección de la residencia del beneficiario en forma completa.
especial de permanencia. • Municipio de residencia: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside el beneficiario.
• Nº documento: Escriba el número de idenficación completo. • Barrio/vereda de residencia: Escriba el nombre del barrio o vereda donde reside el beneficiario.
• Fecha de Expedición del documento de iden�dad: Escriba la fecha de expedición de su • Departamento de residencia: Escriba el nombre del departamento donde reside el beneficiario.
documento según el orden establecido en las casillas DD-MM-AAAA. • Sexo: Llene la casilla correspondiente M= masculino o F= femenino.
• Municipio de Expedición: Escriba el nombre de la ciudad/municipio de expedición de su • Teléfono: Escriba en esta casilla el número telefónico de la residencia incluyendo los 3 números
documento de iden�dad. del indica�vo departamental.
• Departamento de Expedición: Escriba el nombre del departamento de expedición de su • Celular: Indique su número de celular donde puede ser localizado.
documento de iden�dad. • Correo electrónico: Escriba el correo electrónico personal.
• Sexo: Llene la casilla correspondiente M= masculino o F= femenino. • Parentesco: Llene la casilla así: 1 cónyuge, 2 compañero permanente, 3 padres, 4 hijos, 5 hijos
• Primer nombre: Escriba el primer nombre, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad. inválidos y 6 hermanos inválidos.
• Segundo nombre: Escriba el segundo nombre, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad.
• Primer apellido: Escriba el primer apellido, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad. Repita el anterior ejercicio por cada uno de sus beneficiarios, si son mas de 2 por favor diligencie
• Segundo apellido: Escriba el segundo apellido, de acuerdo como figura en el documento de iden�dad. otro formulario.
• Fecha de nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento, según el orden establecido en las casillas
DD-MM-AAAA. IV. AFILIACIÓN A PENSIONES
• Municipio de nacimiento: Escriba el nombre de la ciudad/municipio de nacimiento. • Tipo novedad: Llene la casilla según se trate:
• Departamento de nacimiento: Escriba el nombre del departamento de nacimiento. • Vinculación inicial: Se debe marcar solo si es por primera vez que se afilia al Sistema General de
• Nacionalidad: Escriba la nacionalidad a la cual pertenece. Pensiones y ha seleccionado al Régimen de Prima Media con Prestación Definida.
• Dirección de residencia: Escriba la dirección de la residencia en forma completa. • Traslado de régimen: Se debe marcar si se está trasladando de una Administradora de Fondo de
• Barrio / vereda de residencia: Escriba el nombre del barrio o vereda donde reside. Pensiones del Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad al Régimen de Prima Media con
• Municipio de residencia: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside. Prestación Definida (COLPENSIONES) y se podrá efectuar cuando hayan transcurrido por lo
• Departamento de residencia: Escriba el nombre del departamento donde reside. menos cinco (5) años de afiliación a la Administradora anterior.
• Teléfono de residencia: Escriba en esta casilla el número telefónico de la residencia incluyendo • Traslado de en�dad diferente: Se debe marcar si se está trasladando de otra Administradora de
los 3 números del indica�vo departamental. Régimen de Prima Media con Prestación Definida u otra en�dad diferente a la AFP
• Celular: Indique su número de celular donde puede ser localizado. (Administradora de Fondos de Pensiones). Ejemplo: (Fonprecon - Caxdac -Pensiones de
• Salario integral: Indique sí o no el ingreso percibido corresponde a un salario integral. An�oquia).
• Ocupación u oficio: Escriba la ocupación u oficio que desempeña. • Traslado por Pensión Familiar: Se debe marcar si quiere adquirir Pensión Familiar en
• Ingreso mensual $: Escriba su ingreso mensual sin puntos, comas, ni decimales. Colpensiones y se está trasladando de una Administradora de Fondo de Pensiones del Régimen
• Es empleador: Llene la casilla si �ene o no empleados a su cargo. de Ahorro Individual con Solidaridad al Régimen de Prima Media con Prestación Definida. Se
• Correo electrónico: Escriba el correo electrónico personal. podrá efectuar siempre y cuando cumpla los requisitos para adquirir Pensión Familiar.
• Alto Riesgo: Indique si la ac�vidad que desarrolla está catalogada como de alto riesgo. • Ha co�zado más de 150 semanas a las cajas o fondos del sector público: Llene la casilla SI o NO
• AUTORIZACIÓN USO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS. El afiliado / ciudadano acepta y autoriza de según corresponda.
manera expresa para que COLPENSIONES, envíe no�ficaciones, estados de cuenta y demás • Subsidiado: Llene la casilla según corresponda y haya tramitado una vinculación a través del
comunicaciones relacionadas con sus trámites y/o solicitudes a través de técnicas y medios consorcio FIDUAGRARIA.
electrónicos, informá�cos y telemá�cos (incluye correo electrónico, página web, mensaje • Si marcó Traslado indique: En�dad Actual: Escriba el nombre de la Administradora de Pensiones
móvil): Indique si autoriza a COLPENSIONES para que se le envíe información a través del correo anterior. En�dad donde desea Trasladarse: Escriba la Administradora de Pensiones a la cual
electrónico, marcando Sí o No según corresponda. quiere trasladarse.
• Dirección de ubicación laboral: Escriba la dirección laboral. • El afiliado debe co�zar bajo el régimen especial de pensiones: Llene la casilla según corresponda, la
• Barrio / vereda de ubicación laboral: Escriba el barrio / vereda donde labora. ubicación del trabajador en ac�vidades de alto riesgo de empresa privada u oficial.
• Municipio de ubicación laboral: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde labora. • ¿Cuál?: Escriba el régimen especial de pensiones al cual pertenece.
• Departamento de ubicación laboral: Escriba el nombre del departamento donde labora. • Tarifa con la que debe co�zar: Escriba el porcentaje que debe liquidar de aporte al régimen
• Teléfono laboral: Escriba en esta casilla el número telefónico donde labora incluyendo los 3 especial en pensiones.
números del indica�vo departamental.
• AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN del Sistema
II. DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD AGRUPADORA General de Seguridad Social administrados por COLPENSIONES Indique SI o NO según
Se diligencia si la persona es dependiente. corresponda.
• Tipo de documento: Llene la casilla que corresponde así: NIT si es Número Iden�ficación • AUTORIZACIÓN, VERIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN: Indique SI o NO según corresponda.
Tributaria, CC si es cédula de ciudadanía, CD Carné Diplomá�co, TI si es tarjeta de iden�dad, CE • La información obtenida solo será usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA
si es cédula de extranjería, PA si es pasaporte, u Otro si se trata de otro �po de documento de COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES: Indique SI o NO según corresponda.
iden�dad, ejemplo: PEP Permiso especial de permanencia.
• Nº documento: Escriba el número de iden�ficación completo del empleador o en�dad agrupadora. V. FIRMAS
• DV: Si el �po de documento es NIT digite el número del dígito de verificación. • Hago constar que la selección de Régimen (Escriba el régimen al cual se quiere trasladar) la he
• Código CIIU: Este campo debe ser registrado por el empleador ingresando el código de efectuado en forma libre y espontánea y sin presiones. También declaro que previo al
clasificación de la ac�vidad económica que realiza el empleador o agremiación de acuerdo con diligenciamiento de este formulario he recibido una asesoría clara, oportuna y adecuada, en
su RUT (Registro único tributario). virtud de lo cual manifiesto que de manera informada que he elegido a (Escriba la
• Naturaleza: Llene la casilla según corresponda, si la empresa es Pública o Privada. administradora a la cual se quiere trasladar) para que administre mis aportes pensionales y que
• Razón social o nombre: Escriba la razón social o nombre del empleador. Si es trabajador independiente y los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos.
la afiliación se tramita por intermedio de una en�dad agrupadora o gremio indique el nombre • Firma del afiliado o solicitante: Proceda a firmar su solicitud de afiliación en pensiones, con el
o razón social de la en�dad. Si es en forma individual deje en blanco. cual garan�za acogerse a los beneficios del Régimen de Prima Media con Prestación Definida
• Dirección: Escriba la dirección donde desarrolla las ac�vidades su empleador o en�dad agrupadora. administrada por COLPENSIONES.
• Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde desarrolla las ac�vidades el • Huella del afiliado: Registre la huella de su índice derecho esto evitará suplantación al momento
empleador o en�dad agrupadora. del reconocimiento de la contraprestación económica a la que tenga derecho.
• Barrio/Vereda: Indique el barrio o vereda en el cual el empleador o en�dad agrupadora • Nombre, apellidos del representante legal o persona autorizada: Ingrese los nombres y
desarrolla sus ac�vidades. apellidos del representante legal del empleador.
• Departamento: Escriba el nombre del departamento donde desarrolla las ac�vidades el • Firma del representante legal o persona autorizada: Señor empleador proceda a firmar la
empleador o en�dad agrupadora. solicitud de afiliación en pensiones.
• Sucursal: Consulte con su empleador el código de la sucursal.
• Teléfono: Escriba el número telefónico del si�o donde desarrolla las ac�vidades el empleador o NOTAS FINALES: Recibirá una copia de su afiliación y otra copia será entregada a su empleador.
en�dad agrupadora incluyendo los 3 dígitos del indica�vo departamental. Recuerde que usted dispone de cinco (5) días hábiles para retractarse de su afiliación en
• Celular: registre el número de celular de contacto con el empleador o en�dad agrupadora. pensiones, contados a par�r de la fecha en que reciba la respuesta a su solicitud de afiliación o
• Ocupación u oficio: Indique la ocupación u oficio que desempeña el trabajador. traslado. Cualquier consulta adicional con gusto lo atenderemos en nuestros canales: Puntos de
• Correo electrónico: Escriba el correo electrónico de contacto con el empleador o en�dad agrupadora. atención, Call center y página web desde cualquier lugar del país sin costo alguno.