Ejercicios 2

Búsqueda de Causa Raíz

11

CURSO: Investigación de Incidentes y Accidentes

 Caso 1
“Durante la construcción de un complejo hotelero un trabajador se encontraba conduciendo una
retroexcavadora aproximadamente a las 19:00hs. El vehículo, precario y antiguo, con pala
cargadora, no tenía la cabina protegida. En su pala cargadora iban tres peones además de una
carga de materiales (cabe aclarar que no está permitido el transporte de personas con ese tipo de
maquinaria). Regresaban desde la zona en que habían estado trabajando, hacia los vestuarios.
Transitaban por una de las calles internas de tierra. Próximos a uno de los cruces de calles
internas, había una zanja de alcantarillado en construcción, lo que reducía mucho el ancho de
paso. El mismo no contaba con ninguna señalización. En dicho alcantarillado, en el que dada la
hora ya estaba oscuro, se metió una de las ruedas delanteras. La rueda trasera quedó a 40-50 cm.
de altura sobre la delantera justo al borde de la zanja, por lo que el vehículo quedó inclinado en
dos sentidos: hacia adelante y hacia el lado izquierdo.

Ante tal situación se bajaron los tres peones y el conductor del dumper. Después de observar la
situación y retirar el material de la pala el conductor volvió a subir y apoyó la pala sobre el suelo a
efectos de facilitar la maniobra, empujó con la misma el vehículo hacia atrás, para intentar
sacarlo. Uno de los peones lo guiaba desde abajo, posicionado en la parte baja del alcantarillado
y en la dirección de caída del tractor. El mismo al observar la inestabilidad que tenía el vehículo
debido a su posición, se apartó de ese lugar y le sugirió al conductor que dejase así al tractor para
intentar al día siguiente sacarlo con otro vehículo. El conductor por el afán de retirarlo, continuó
con la maniobra solo. Entre tantos movimientos la maquina perdió el apoyo y volcó. El trabajador
que lo conducía quedó aprisionado debajo lo que le produjo múltiples heridas. Al llegar los
bomberos lo retiraron del lugar y lo trasladaron al hospital pero, el trabajador falleció pocos
minutos más tarde.”
 Caso 2
• C.G.O., de 25 años de edad y natural de Ecuador, entró en un pozo
de un colector de aguas residuales de una empresa papelera. El
motivo de los trabajos eran recoger unos puntales de encofrado del
interior del colector. Al ver que no salía, su compañero V.L.L., de 43
años fue en su auxilio. Fuera esperaba el encargado de la obra,
J.C.R., de 53 años, quien, como no daban señales de vida, también
se introdujo en el colector con la ayuda de una cuerda con la
intención de sacar a los dos anteriores. Los tres murieron por
inhalación de algún hidrocarburo tóxico.
• Cuando fueron rescatados ya sin vida, los bomberos comprobaron
que ninguno de los fallecidos portaba un equipo de respiración
autónomo, tan solo el primero portaba una mascarilla. El
Coordinador de Seguridad y Salud en fase de ejecución visitaba casi
a diario la zona y realizaba informes sobre el estado de la obra
 Caso 3
• El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el
aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter,
apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a
colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera
del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba
puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para
reparar una plancha de la caja del camión. Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por
la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos
de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de
gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se
inflamó rápidamente.
• Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el
fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller
estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo
el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa. Los
otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por
desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste,
apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del
taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
• El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado.
 Caso 4
Carlos se encontraba en el antepenúltimo escalón de la parte superior de una escalera
de 6 metros, pintando una cañería de vapor instalada sobre la pared sur del almacén.
Carlos se encontraba sin cinturón de seguridad. La parte superior de la escalera estaba
apoyada sobre la cañería sin ningún tipo de amarre y formando un ángulo mayor a 45°.
A fin de pintar un trama que faltaba, Carlos se estiró tratando de alcanzar esa parte, al
estirarse las patas de la escalera que no eran de seguridad, comenzaron a resbalar lo
que hizo perder el equilibrio, cayendo al suelo desde una altura aproximada de 5
metros.
Carlos sufrió fracturas múltiples en su pierna izquierda.
Un testigo, José Prado dijo que el ángulo de apoyo de la escalera no era el de seguridad
y que la escalera no tenía patas de seguridad, también mencionó que los cinturones
entregados por la empresa estaban en los casilleros porque casi nunca se usaban y
además mencionó que por falta de tiempo no se había instruido adecuadamente al
personall en el manejo de escalas.

8
 Caso 5

• Revisar accidente ocurrido al Sr. Leoncio

Rebolledo.

• Lugar Sala de Caldera.

• Trabajo efectuado: Limpieza de canaletas

aguas lluvias.

9
 Descripción del accidente hecha por jefatura
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
De acuerdo a lo relatado por la Sra. Corina Norambuena Meza
quién fue testigo del accidente, esta indica que el Sr. Rebolledo
se encontraba en el techo de la sala de caldera, tratando de
cortar una rama del árbol que se encuentra cercano a la sala,
sosteniendo con una mano la rama y con la otra un serrucho,
cuando al parecer perdió el equilibrio cayendo con el cuerpo
hacia adelante y la cabeza hacia abajo desde una altura de 2,7
metros al interior de la sala.
El jefe directo del accidentado, Sr. Alfredo Varela señaló que al
Sr. Rebolledo se le había asignado la tarea de limpiar canaletas
de desagüe de los techos y corte de ramas.
En el lugar del accidente se observó que aparentemente el
accidentado habría colocado una tabla de 1 * 6 pulgadas sobre la
techumbre a objeto de mejorar la superficie de apoyo sobre las
planchas de pizarreño del techo, situación que se puede
comprobar en fotografías anexas.
10
11
 Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Días Perdidos: 8

OCJ - 2011 12
Descripción: El funcionario se encontraba preparando la
pasta de azufre requerida para el refrentado de testigos de
hormigón, consistente en una mezcla de pomacita y azufre.
Para esta actividad, se debe homogenizar la mezcla en una
marmita a una temperatura de 130ºC a 145ºC, revolviendo
con un cucharon metálico. Durante la revoltura la pasta de
azufre salpicó fuera de la marmita, haciendo contacto con la
piel de la muñeca derecha del funcionario, en el espacio
existente ente la polera de manga larga y el guante de
cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto y
polera manga larga.
OCJ - 2011 13
 Ejercicio 2

Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 1 de septiembre de 2010
Hora: 18:00 h
Días Perdidos: 31

IMAGEN DE REFERENCIA

OCJ - 2011 14
Descripción: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B. cerca de las
18:00 horas, mientras realizaba la labor de servicio de café
para los funcionarios de IDIEM en el casino de la institución,
efectúa el vaciado del contenido del termo al lavaplatos. Al
realizar dicha maniobra, el agua caliente del interior del
termo salpica cayendo en la mano derecha, abarcando el
dorsal más parte del pulgar, lo cual le provocó irritación y la
aparición de ampollas en su mano. Acto seguido sumerge
su mano en agua helada y es derivada a la ACHS.

OCJ - 2011 15
 Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyección de partícula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Días Perdidos: 0

OCJ - 2011 16
Descripción:
El funcionario realizaba cortes para análisis de falla de
materiales a un cigüeñal. Para efectuar el corte, se debe
emplear un esmeril angular. Al momento de cortar un trozo
de material una partícula es proyectada por el esmeril,
ingresando al ojo derecho del funcionario y produciendo en
el instante sólo comezón.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el
funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de una
irritación. El funcionario indica a su jefatura directa y al
Prevencionista de Riesgos que es producto de la partícula
proyectada por el esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario se
encontraba empleando sus elementos de protección
personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y casquete
con visor) .
OCJ - 2011 17
 Ejercicio 4
Tipo de Accidente: Amputación
Fecha: 24 de febrero de 2010
Hora: 14:30 h
Días Perdidos: 91

OCJ - 2011 18
Descripción:
El funcionario se encontraba perforando una placa metálica
de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al momento de realizar
dicha actividad, el funcionario procede a sostener la placa
con su mano izquierda para comenzar la perforación, sin
embargo el movimiento giratorio de la broca del taladro
pedestal provocó un repentino movimiento rotatorio de la
placa provocando la amputación de la tercera falange del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su meñique,
por lo que el funcionario es trasladado al Hospital del
Trabajador para su atención médica.
En el momento del accidente el funcionario se encontraba
utilizando sus elementos de protección personal.

OCJ - 2011 19