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    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Incidentes

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    Barbara Elizabeth Gutierrez
    El documento describe un informe de investigación de un incidente ocurrido en una empresa. Detalla la información básica del involucrado, fecha y lugar del suceso. Identifica las causas directas e indirectas del evento y propone soluciones de control. Finalmente, registra la elaboración y aprobación del informe por parte de los responsables.

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    El documento describe un informe de investigación de un incidente ocurrido en una empresa. Detalla la información básica del involucrado, fecha y lugar del suceso. Identifica las causas directas e indirectas del evento y propone soluciones de control. Finalmente, registra la elaboración y aprobación del informe por parte de los responsables.

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    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de incidentes

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    El documento describe un informe de investigación de un incidente ocurrido en una empresa. Detalla la información básica del involucrado, fecha y lugar del suceso. Identifica las causas directas e indirectas del evento y propone soluciones de control. Finalmente, registra la elaboración y aprobación del informe por parte de los responsables.

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    de 6

    INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

    TÍTULO
    (Preliminar /Definitivo)
    1.

     Empresa
     Nombre involucrado
     Edad
     RUN
     Ocupación
    2.

     Antigüedad en la Empresa
     Antigüedad en el cargo
     Fecha del incidente
     Hora
     Lugar
     Área Responsable
     Lesión / Daño
     Calificación del Incidente
     ITO SQM
     Supervisor Directo (Nombre y
    cargo)
     Potencial de Pérdida del Incidente

    <Trabajador/ Cargo de> <Empresa>, <Trabajo/ Situación>, <Lugar>,


    <Incidente/Accidente>, <Lesión/ Daño Material/ Falla Operacional>.

    Ejemplo Descripción:
    3.

    Trabajadores empresa M.M. COMPAX, mientras se encontraban cargando un


    Camión Pluma con cuerpos de andamio, Planta Prilado, Coya Sur, cae desde un
    nivel superior una pala manual, impactando el suelo a pocos metros del grupo
    de trabajo, sin causar lesionados.

    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Accidentes e Incidentes Alto Potencial


    (DIRECTAS Y
    4. CAUSAS

    Causas Directas (podría existir más de una causa directa)

    Ejemplo:
    RAICES)

    CD1: describa la causa directa 1

    CD2: describa la causa directa 2

    Otras causas directas,

    Causas Raíces (podría existir más de una causa raíz, para una misma causa directa)

    Ejemplo:

    CR1/CD1: describa la Causa Raíz 1, para la CD1

    CR2/CD1: describa la Causa Raíz 2, para la CD1

    CR3/CD1: describa la Causa Raíz 3, para la CD1

    CR4/CD2: describa la Causa Raíz 4, para la CD2

    CR5/CD2: describa la Causa Raíz 5, para CD2

    Otras causas raíces,


    SISTÉMICAS
    5. CAUSAS

    Causas Raíces Sistémicas (podría existir más de una causa raíz sistémica, para una misma
    causa raíz)

    Ejemplo:

    CRS1/CR1: describa la Causa Raíz Sistémica 1, para la CR1

    CRS2/CR1: describa la Causa Raíz Sistémica 2, para la CR1

    CRS3/CR1: describa la Causa Raíz Sistémica 3, para la CR1

    Otras causas raíces sistémicas,

    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Accidentes e Incidentes Alto Potencial


    6. SOLUCIONES DE

    Describa las Soluciones de Control para cada Causa Raíz. En algunos casos, una misma solución de
    CONTROL

    control, podría estar asociada con más de una causa raíz y se deben identificar entre paréntesis al
    final de cada solución.

    Ejemplo:

    SC1: describa la solución de control 1 (CR1, CR2)

    Responsable: indique la(s) persona(s) responsables (nombre y cargo)


    Plazo: indique el plazo para el cumplimiento de la solución de control (día/mes/año)
    Estatus: indique lo que corresponda (EE: En Ejecución; E: Ejecutado; P: Pendiente)

    SC2: describa la solución de control 2 (CR2, CR4)

    Responsable: indique la(s) persona(s) responsables (nombre y cargo)


    Plazo: indique el plazo para el cumplimiento de la solución de control (día/mes/año)
    Estatus: indique lo que corresponda (EE: En Ejecución; E: Ejecutado; P: Pendiente)

    SC3: describa la solución de control 3 (CR3, CR5)

    Responsable: indique la(s) persona(s) responsables (nombre y cargo)


    Plazo: indique el plazo para el cumplimiento de la solución de control (día/mes/año)
    Estatus: indique lo que corresponda (EE: En Ejecución; E: Ejecutado; P: Pendiente)
    (Sólo Accidentes)7. TIPOLOGÍA

    Agente del Accidente Escriba, en cada sección, la glosa completa, Ej.: Herramienta de mano

    Tipo de Accidente

    Actos Inseguros

    Condición Peligrosa

    Parte del Cuerpo Lesionada


    8. OTROS ANTECEDENTES

    Describa los Antecedentes que aportan y/o explican la ocurrencia de las Causas Directas y Raíces y
    Sistémicas del Incidente.

    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Accidentes e Incidentes Alto Potencial


    9. REGISTRO EVIDENCIAL Y TOMA DE CONOCIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
    Cargo Nombre Fecha Firma
    Elaborado por

    “Supervisión responsable
    de la actividad asociada al
    Incidente”

    Cargo Nombre Fecha Firma


    Asesorado por

    “APR asignado al área del


    Incidente”

    Cargo Nombre Fecha Firma


    Revisado por

    “Jefatura directa de la
    Supervisión responsable”

    Cargo Nombre Fecha Firma


    Aprobado por

    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Accidentes e Incidentes Alto Potencial


    ANEXO
    Para la Sección N° 7
    Información para indicar la Tipología del Accidente
    (Requerida en SIMIN Online 2.0)
    (Este Anexo no debe ser incluido en el Informe de Investigación)

    SGI-R00005-02 - Informe Investigación de Accidentes e Incidentes Alto Potencial


    INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ACCIDENTE, SEGÚN FORMULARIO E-200
    SIMIN ONLINE 2.0
    (Elija sólo una opción indicada entre [ ], de cada Sección)

    Agente del Accidente: [1] Animales y/o Insectos; [2] Aparatos de trasmisión de energía; [3] Aparatos
    eléctricos; [4] Deslizamiento de roca, barro o nieve, etc.; [5] Elementos de Infraestructura: Portón, Puerta,
    Pared, etc.; [6] Elementos de Protección Personal; [7] Elementos de Izaje, Traslado o Cierre; [8] Equipo de
    levante; [9] Equipos Transportadores; [10] Escalas; [11] Excavaciones, zanjas y túneles; [12] Explosivos;
    [13] Herramienta de mano; [14] Maquinas; [15] Objetos Menores; [16] Partículas: Tierra, Metal, etc.; [17]
    Productos y compuestos químicos; [18] Recipiente a presión; [19] Roca, Planchón, etc.; [20] Superficies de
    Tránsito Irregular; [21] Vehículos de transporte de personal; [22] Vehículos livianos: Camionetas,
    Camiones, etc.

    Tipo de Accidente: [1] Apretada en, bajo y entre; [2] Caída de personas diferente nivel; [3] Caída de
    personas mismo nivel; [4] Contacto con corriente eléctrica; [5] Contacto con extremo de temperatura; [6]
    Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y venenosas; [7] Golpeado por o contra; [8] Proyección de
    partículas; [9] Sobreesfuerzo.

    Actos Inseguros: [1] Actuar son orden o desobedecer a éstas; [2] Bromas, jugarretas; [3] Colocar,
    mezclar o combinar, etc., en forma insegura; [4] Colocarse en posición o posturas peligrosa; [5] Empleo
    inadecuado de las manos o partes del cuerpo; [6] Error en la conducción; [7] Falta de atención en
    superficies de apoyo o alrededores; [8] Limpiar, aceitar, ajustar, o reparar equipos en movimiento; [9]
    Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad; [10] No asegurar ni advertir el peligro; [11] No usar
    equipo de protección disponible; [12] Operar o trabajar a velocidades inseguras; [13] Usar equipo inseguro;
    [14] Usar vestuario de personal inseguro; [15] Uso inadecuado de equipo.

    Condición Peligrosa: [1] Agentes biológicos; [2] Atmosfera contaminante; [3] Defecto de equipo; [4]
    Defecto de las herramientas; [5] Defecto de materiales; [6] Falta de resguardo o defensa inadecuada; [7]
    Falta o fortificación inadecuada; [8] Falta o insuficiencia de entrenamiento; [9] Iluminación deficiente; [10]
    Limpieza y orden deficiente; [11] Métodos o procedimientos peligrosos; [12] Radiación; [13] Riesgos de
    colocación; [14] Riesgos por la vestimenta; [15] Ruidos molestos; [16] Sustancias toxicas; [17] Temperatura
    extrema.

    Parte del Cuerpo Lesionada: [1] Brazos; [2] Cadera; [3] Cara y cuello; [4] Cráneo; [5] Dedos; [6]
    Genitales; [7] Hombro; [8] Manos; [9] Ojos; [10] Ortejos; [11] Partes múltiples; [12] Piernas; [13] Pies; [14]
    Tronco.

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