ANEXO 09

ACTA DE DILIGENCIA DE ITSE

I.- INFORMACION GENERAL

I.1.- TIPO DE ITSE

ITSE POSTERIOR A LA LICENCIA DE ITSE PREVIA A LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO ( ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES (
FUNCIONAMIENTO ( ) ) ACTIVIDADES ( ) )

LOGOTIPO
DEL ORGANO EJECUTANTE I.2.- FUNCION

OFICINAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( ) SALUD ( )
ADMINISTRATIVAS ( )

ORGANO EJECUTANTE:

Nº EXPEDIENTE:

FECHA DE INSPECCION: HORA INICIO: HORA FIN:

II.- DATOS DEL SOLICITANTE

PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS : DNI - C.E:

DOMICILIO:

TELEFONOS: CORREO ELECTRONICO:

III.- DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN:

RAZÓN SOCIAL: RUC:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION:

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: HORARIO DE ATENCIÓN: NÚMERO DE PISOS DE LA PISO / DONDE FUNCIONA EL LOCAL
EDIFICACION:

IV.- DILIGENCIA SUSPENDIDA POR V.- DILIGENCIA NO REALIZADA POR

1.- Presentar un nivel de riesgo distinto al declarado, siendo este:

( ) Nivel de riesgo alto ( ) Nivel de riesgo muy alto.
Indicar las características del Establecimiento Objeto de Inspección que hacen que su
1.- ( ) Por ausencia del/de la administrado/a o de la persona a quien este/a 3.- ( ) Por existir impedimentos para la verificación de nivel de riesgo se incremente:
designe. todo o parte del establecimiento objeto de Inspección.

2.- ( ) Por la complejidad del establecimiento objeto de Inspección. 4.- ( ) Por caso fortuito o fuerza mayor.

Fecha de programación dentro de los dos (2) días hábiles siguientes: 2.- ( ) No se puede evaluar el riesgo y las condiciones de seguridad, al no encontrase
implementado el Establecimiento Objeto de Inspección para el tipo de actividad a
desarrollar. Señalar a continuación las causas de la falta de implementación según lo
establecido en el numeral 1.2.9 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de
Seguridad en Edificaciones:
 2.- ( ) No se puede evaluar el riesgo y las condiciones de seguridad, al no encontrase
implementado el Establecimiento Objeto de Inspección para el tipo de actividad a
desarrollar. Señalar a continuación las causas de la falta de implementación según lo
establecido en el numeral 1.2.9 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de
Seguridad en Edificaciones:

5.- Existen observaciones subsanables en cuanto al

4.- ( ) Existen observaciones subsanables en la ITSE
cumplimiento de condiciones de seguridad no relevantes SI ( ) NO ( )
Previa.
en términos de riesgo

VI.- VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

VI.1.- PARA EL CASO DE LA ITSE POSTERIOR: Observaciones subsanables en cuanto al cumplimiento de condiciones de seguridad no relevantes en terminos de riesgo

1.- ( ) Dejar libre de obstáculos los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas). RNE A.130 Art 9.- ( ) Presentar ( ) Actualizar el certificado de medición de resistencia del pozo a tierra, firmado por un
13; A.010 Art 25 ingeniero electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado. CNE-U 060.712
En: En:

2.- ( ) Completar la señalización de seguridad faltante (direccionales de salida, salida, zona segura en caso de 10.- ( ) Conectar al sistema de puesta a tierra los equipos y/o artefactos eléctricos que faltan, instalar
sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 -1 enchufes con espiga de puesta a tierra y/o tomacorrientes con puesta a tierra.CNE-U 060 512.c
En: En:

11.- ( ) Proteger con tubos o canaletas de PVC los conductores eléctricos faltantes. CNE-U 070.212
3.- ( ) Poner operativas las luces de emergencia faltantes. RNE- A-130 Art. 40 En:
En:

4.- ( ) Acondicionar las puertas que se utilizan como medios de evacuación para que abran en el sentido del flujo de
los evacuantes o hacer que permanezcan abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y 12.- ( ) Colocar tapas a las cajas de paso de conductores eléctricos. CNE-U 070.3002, 070.3004
evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6 En:
En:

5.- ( ) Recargar los extintores con fecha de recarga vencida. ( ) Completar la cantidad de extintores de acuerdo a
13.- ( ) Colocar identificación a el(los) tablero(s) eléctrico(s). CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
lo declarado. NTP 350.043:2011
En:
En:

6.- ( ) Actualizar la tarjeta de control y mantenimiento de los extintores, ( ) ubicarlos a una altura no mayor de 14.- ( ) Colocar directorio de circuitos en el(los) tablero(s) eléctrico(s) de la instalación que controla de
1.50m y en lugares accesibles, ( ) numerarlos. ( ) Presentar constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A manera clara y visible. CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
130 Art. 163, 165; NTP 350.043-1 En:
En:

7.- ( ) Colocar dentro de gabinetes o cobertores los extintores ubicados a la intemperie. RNE A 130 ART 163, 165;
15.- ( ) Dejar espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308
NTP 350.043-1
En:
En:

16.- ( ) Instalar iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros eléctricos.
8.- ( ) Colocar tapas a la aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva). CNE-U 070.3026 En: CNE-U 020.314
En:

( ) EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCCION NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGÚN LO VERIFICADO POR EL INSPECTOR

Nota: Para el levantamiento de las observaciones subsanables en cuanto al cumplimiento de condiciones de seguridad no relevantes en términos de riesgo, el
administrado debe presentar por mesa de partes del Gobierno Local una declaración jurada acompañada de panel fotográfico legible, con leyenda explicativa que
Plazo de Subsanación: dias sustente el levantamiento de las subsanaciones y en las que se pueda apreciar el cumplimiento de las condiciones de seguridad del Establecimiento Objeto de
Inspección, de sus instalaciones, equipos y otros observados; pudiendo adicionalmente presentar documentación que estime pertinente para sustentar el levantamiento
de dichas observacioners.

VI.2.- PARA EL CASO DE LA ITSE PREVIA: En caso de SI existir observaciones subsanables

( ) EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

1.- Adjuntar a la presente Acta el ANEXO 7a del Informe de la ITSE Previa con las observaciones subsanables a ser leventadas por el administrado.

Plazo de Subsanación: dias Fecha de reanudación de la diligencia de ITSE:

INSPECTOR BÁSICO O ESPECIALIZADO ADMINISTRADO

En este recuadro el administrado puede expresar su conformidad o
disconformidad con las observaciones que haya formulado el
inspector o grupo inspector en la ejecución de la ITSE:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:
 CARGO DE RECEPCIÓN:

FIRMA: FIRMA
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
FECHA / HORA: FECHA / HORA: