Declaración Jurada de Beneficiarios Seguro Vida Ley

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T 511.213.73.73 F 511.243.31.31 www.mapfreperu.com VIDA

DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS

SEGURO VIDA LEY – D.L.N° 688

Póliza N°

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO________________________________________________________


__________________________________________________________ ___________CON DNI _______ __________________________
DOMICILIO ___________________________________________________________ DISTRITO
________________________________ TELÉFONO _______________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL
MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 1° DEL D.L. 688 Y SEGÚN LAS
DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO (S)


Cónyuge e hijos ( A falta del cónyuge se puede nombrar a la concubina – Art. 326° Código Civil)
Género
DNI Nombres y Apellidos F. Nac. Parentesco Domicilio
F M

Solo a falta del primer beneficiario (s) se podrá nombrar como beneficiario (s) a:

PRIMER BENEFICIARIO (S)


Padres y Hermanos Menores de Edad – Art. 1° D.L. 688
Género
DNI Nombres y Apellidos F. Nac. Parentesco Domicilio
F M

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE


NOTARIO PÚBLICO EN LA CIUDAD DE ______________________, A LOS ________________ DÍAS DEL MES
_____________________ DEL AÑO ______________

FIRMA ____________________________________

CERTIFICACIÓN NOTARIAL

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