Cuestionario EORTC

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Cuestionario EORTC-QLQ-C30 de Calidad de Vida

Nombre:
Fecha:

Pregunta NO Un poco Bastante Muchísimo


¿Tiene alguna dificultad para realizar actividades que requieran un
gran esfuerzo, como llevar una bolsa de compras o una maleta
pesada?
¿Tiene alguna dificultada para dar un paseo largo?
¿Tiene alguna dificultada para dar un paseo corto fuera de su casa?
¿Tiene que permanecer en cama o sentado en un silla durante el
día?
¿Necesita ayuda para comer, vestirse, asearse o ir al baño?

Durante la semana pasada NO Un poco Bastante Muchísimo


¿Tuvo algún impedimento para hacer su trabajo u otras actividades
cotidianas?
¿Se quedó sin aliento?
¿Tuvo algún dolor?
¿Tuvo que detenerse a descansar?
¿Tuvo dificultades para dormir?
¿Se sintió débil?
¿Se sintió sin apetito?
¿Sintió nauseas?
¿Tuvo vómitos?
¿Tuvo estreñimiento?
¿Tuvo diarrea?
¿Se sintió cansado(a)?
¿Interfirió algún dolor en sus actividades diarias?
¿Tuvo alguna dificultada para concentrarse en cosas como leer el
diario o ver televisión?
¿Se sintió nervioso(a)?
¿Se sintió preocupado(a)?
¿Se sintió irritable?
¿Se sintió deprimido(a)
¿Tuvo dificultades para preguntar cosas?
¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en su vida
familiar?
¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en sus
actividades sociales?
¿Le ha causado problemas económicos su estado físico o el
tratamiento médico?
Por favor en las siguientes preguntas encierre en un círculo el número del 1 al 7 que mejor se aplique a
usted:

En general, ¿cómo valoraría su estado de Salud durante la semana pasada?

1 2 3 4 5 6 7

Pésimo Excelente

En general, ¿Cómo valoraría su Calidad de Vida durante la semana pasada?

1 2 3 4 5 6 7
Pésimo Excelente
PUNTAJE Cuestionario EORTC-QLQ-C30 de Calidad de Vida
Nombre:
Fecha:

Pregunta NO Un poco Bastante Muchísimo


¿Tiene alguna dificultad para realizar actividades que requieran un 1 2 3 4
gran esfuerzo, como llevar una bolsa de compras o una maleta
pesada?
¿Tiene alguna dificultada para dar un paseo largo? 1 2 3 4
¿Tiene alguna dificultada para dar un paseo corto fuera de su casa? 1 2 3 4
¿Tiene que permanecer en cama o sentado en un silla durante el 2 3 4
día?
¿Necesita ayuda para comer, vestirse, asearse o ir al baño? 1 2 3 4

Durante la semana pasada NO Un poco Bastante Muchísimo


¿Tuvo algún impedimento para hacer su trabajo u otras actividades 1 2 3 4
cotidianas?
¿Se quedó sin aliento? 1 2 3 4
¿Tuvo algún dolor? 1 2 3 4
¿Tuvo que detenerse a descansar? 1 2 3 4
¿Tuvo dificultades para dormir? 1 2 3 4
¿Se sintió débil? 1 2 3 4
¿Se sintió sin apetito? 1 2 3 4
¿Sintió nauseas? 1 2 3 4
¿Tuvo vómitos? 1 2 3 4
¿Tuvo estreñimiento? 1 2 3 4
¿Tuvo diarrea? 1 2 3 4
¿Se sintió cansado(a)? 1 2 3 4
¿Interfirió algún dolor en sus actividades diarias? 1 2 3 4
¿Tuvo alguna dificultada para concentrarse en cosas como leer el 1 2 3 4
diario o ver televisión?
¿Se sintió nervioso(a)? 1 2 3 4
¿Se sintió preocupado(a)? 1 2 3 4
¿Se sintió irritable? 1 2 3 4
¿Se sintió deprimido(a) 1 2 3 4
¿Tuvo dificultades para preguntar cosas? 1 2 3 4
¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en su vida 1 2 3 4
familiar?
¿Ha interferido su estado físico o el tratamiento médico en sus 1 2 3 4
actividades sociales?
¿Le ha causado problemas económicos su estado físico o el 1 2 3 4
tratamiento médico?

A mayor puntaje, menor calidad de vida

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