CÓDIGO

  F01-­‐OBRA-­‐04  
J.  E.  JAIMES  INGENIEROS  S.  A.   VERSIÓN   01  
ACTA   105  
PERMISO DE TRABAJO Y LISTA DE VERIFICACIÓN FECHA   2013  07  31    
 

 
PARA AUTORIZAR EXCAVACIONES MANUALES PÁGINA   1  DE  2  

OBRA:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  REGISTRO  N°:  

LÍDER  DE  LA  CUADRILLA:                                                                                                                                                                      LUGAR  DE  ESTA  VERIFICACIÓN:  
Descripción  de  la  excavación:  
DÍA  DE  LA  SEMANA   VIERNES   SÁBADO   DOMINGO   LUNES   MARTES   MIÉRCOLES   JUEVES  
AÑO                                                FECHA  POR  DÍA:                  día  
         –      m    es  
      día  –  mes   día  –  mes   día  –  mes   día  –  mes   día  –  mes   día  –  mes  

Marque  con  una  “X”  en  la  columna  “SI”  si  está  CUMPLE,  “NO”  si  no  CUMPLE    o  “NA”  si  no  aplica.  
REVISIÓN   SI   NO   NA   SI   NO   NA   SI   NO   NA   SI   NO   NA   SI   NO   NA   SI   NO   NA   SI   NO   NA  
CONDICIONES  GENERALES  
Las  condiciones  atmosféricas  permiten  
realizar  el  trabajo.                                            
Las  actividades  han  sido  coordinadas  para  
permitir  su  ejecución  de  forma  segura  si  
en  el  área  de  trabajo,  se  encuentran  otras                                            
empresas  contratistas.  
Todo  el  personal  del  área  ha  sido  
informado  de  la  realización  del  trabajo  y  
conoce  los  requisitos  de  seguridad  para  su                                            
ejecución.  
Las  áreas  están  demarcadas  para  aislar  la  
zona  y  no  permitir  el  paso  de  vehículos,  
maquinaria  o  personas  en  TODOS  los                                            
puntos  de  ingreso  o  acceso  a  la  excavación  
Se  delimitó  con  cinta  de  seguridad  la  
excavación.                                            
Cuenta  con  accesos  libres  con  escaleras  de  
mano                                            
El  borde  de  la  excavación  está  libre  de  
material.                                              
El  área  de  acceso  hacia  las  escaleras  o  
salida  están  libres  de  material.                                            
Se  pusieron  puentes  adecuados  para  
cruzar  las  excavaciones  sin  importar  su  
                                         
ancho.  
En  canalizaciones  se  cuenta  con  
apuntalamiento,  si  la  profundidad  es  
                                         
mayor  a  1.2m.  
En  excavaciones  sin  apuntalamiento  se  
1
cuenta  con  talud    y  sin  berma,  si  la  
profundidad  es  menor a  3m.  
                                           
B            c  
                                   3      m
                   A                                            c  
             B  
 
   
 
A:  EXCAVACIÓN,  B:  TERRENO  C:  TALUD  
   
Con  berma,  si  la  profundidad  es  mayor  a  
3m.  
  D                                  A                              D      
B                                                                                                                                  B  
  C   3m   C                                            
 
   
   
A:  EXCAVACIÓN,  B:  TERRENO,  C:  TALUD,  D:  BERMA  
 
El  ángulo  del  talud  es  a   decuado  según  el  
tipo  de  suelo  de  acuerdo  con  criterio  civil.                                            
El  ancho  de  la  berma  es  mayor  a  1  metro.  
                                         
Se  encuentra  identificada  y  señalizada  el  
área  de  disposición  del  material  excavado.                                            

                                                                                                                       
1
 TALUD:  Cualquier  superficie  inclinada  respecto  a  la  horizontal  que  haya  de  adoptarse  temporal  o  permanentemente  con  las  estructuras  de  tierra,  bien  sea  de  forma  
natural  o  como  consecuencia  de  la  intervención  humana  en  una  obra  de  ingeniería.  Los  taludes  se  dividen  en  naturales  (laderas)  o  artificiales  (  cortes  y  terraplenes).  
 CÓDIGO   F01-­‐OBRA-­‐04  
J.  E.  JAIMES  INGENIEROS  S.  A.   VERSIÓN   01  
ACTA   105  
PERMISO DE TRABAJO Y LISTA DE VERIFICACIÓN FECHA   2013  07  31    
 

 
PARA AUTORIZAR EXCAVACIONES MANUALES PÁGINA   2  DE  2  
Se  cuenta  con  un  plan  de  humectación  
para  el  material  suelto  almacenado.                                            
Se  cuenta  con  un  plan  de  drenaje.                                            
CONDICIONES  DE  LOS  TRABAJADORES  
Diligenciar  el  auto  reporte  de  condiciones  
de  salud.                                            
Existe  procedimiento  para  manejo  de  
emergencias.                                            
Existe  evidencia  de  entrenamiento  en  
excavaciones.                                            
En  caso  de  presentar  una  “X”  en  la  columna  “NO”  no  se  puede  autorizar  para  trabajar,  elabore  una  tarjeta  ICCASE  por  condiciones  Sub  estándar,  
REPORTE  AL  INGENIERO  RESIDENTE.  

EN  CASO  DE  SUSPENDER  LA  EXCAVACIÓN  POR  PRECIPITACIÓN  EXCESIVA,  DILIGENCIE  UN  NUEVO  PERMISO  DE  TRABAJO.  

CONDICIONES  ESPECIALES,  EN  CASO  DE  PRESENTAR  UNA  “X”  EN  LA  COLUMNA  “SI”  NO  INICIE  LA  EXCAVACIÓN  
REVISIÓN   NO   SI   NA   NO   SI   NA   NO   SI   NA   NO   SI   NA   NO   SI   NA   NO   SI   NA   NO   SI   NA  
El  terreno  está  saturado  de  agua  o  hay  
filtraciones  de  agua.                                            
Hay    grietas  en  el  talud,  paredes,  berma  o  
borde  de  la  excavación.                                            
Hay  material  que  pueda  ocultar  grietas,  
como  gravilla  u  otro  material.                                            
Están  trabajando  con  maquinaria  pesada  
en  las  inmediaciones  de  la  excavación.                                              
Están  vibrando  el  terreno  o  en  las  
inmediaciones.                                            
Están  haciendo  pilotaje  con  impacto  en  las  
inmediaciones.                                            
Hay  exceso  de  material  en  las  
inmediaciones  de  la  excavación.                                            
Están  descargando  material  en  las  
inmediaciones  de  la  excavación.                                            
Cambió  la  composición  del  terreno  
respecto  a  tramos  o  excavaciones  
                                         
anteriores.  
En  caso  de  presentar  una  “X”  en  la  columna  “SI”  no  se  puede  autorizar  para  trabajar,  elabore  una  tarjeta  ICCASE  por  condiciones  Sub  estándar,  
REPORTE  AL  INGENIERO  RESIDENTE.  
AUTORIZACIÓN  PARA  INICIAR  LA   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )   SI  (    )  NO(      )  
EXCAVACIÓN   FIRMA   FIRMA   FIRMA   FIRMA   FIRMA   FIRMA   FIRMA  

LÍDER  DE  LA  CUADRILLA  

NOMBRE:                
RESPONSABLE  DE  SALUD  OCUPACIONAL  
NOMBRE:                
SUPERVISOR  CIVIL:  
NOMBRE:                
INGENIERO  RESIDENTE:  
NOMBRE:                
DIVULGUE  ESTE  PERMISO  A  LOS  TRABAJADORES,  DEJE  EVIDENCIA  EN  EL  FORMATO  DE  ASISTENCIA  A  CAPACITACIÓN  F1-­‐ENTREN-­‐01  POR  CADA  DÍA.