Histerectomía Vaginal.

Modificaciones a la Técnica

HOSPITAL DE SAN JUAN DE DIOS DE CALI

Dres.: Néstor H. Amorocho* y Luis M. Castro**

INTRODUCCION efectuando uretrocistopexia por vía vaginal, reem-

plazando la plicatura de uretra y vejiga y los puntos
En nuestro medio, entre las entidades Ginecológicas de Kelly en el cuello vesical.
que requieren tratamiento quirúrgico, se presenta
con mayor frecuencia el prolapso genital. Experien- Como ya lo habíamos notado ( 1), la evolu-
cia previa ( 1) en cirugía vaginal por prolapso en el ción de la cirugía del prolapso, tiende cada vez más
servicio de Ginecología del Hospital de San Juan de a la histerectomía, frente a otras técnicas reparati-
Dios, nos mostró morbilidad elevada en la histerec- vas conservadoras.
tomía vaginal:
De acuerdo con lo anterior, hemos querido
buscar una técnica que reúna las condiciones de
Retención urinaria 29.2% corrección adecuadas del prolapso y a la vez corrija
Hematoma y/o absceso 13.3% la IUE, cuando está presente.
Fístulas 1.3%
Hemorragia y/o choque 0.9% Los objetivos ( 4) al realizar una cirugía para
Peritonitis 0.44% corregir la IUE, deben contemplar:
Mortalidad 1.3%
Elevar el cuello vesical y la uretra proximal
Este trabajo realizado doce años atrás, nos mo- para que recuperen su posición anatómica.
v10 a investigar otros parámetros relacionados con
Impedir que el cuello vesical se haga infundi-
la corrección del prolapso genital, por histerecto-
buliforme.
mía vaginal y colporrafias.
Aumentar la longitud funcional y anatómica
Diferentes autores ( 2, 3 y 4) refieren porcen- de la uretra, incrementando la presión de cie-
tajes de recidiva de la incontinencia urinaria de es- rre y la resistencia uretral.
fuerzo (IUE) desde 1 O hasta 5 2% después de la ope-
ración de Kelly, cuyo mérito fundamental ha sido
baja morbilidad, pronta recuperación post-opera- MATERIAL Y METODOS
toria.
Se realizó revisión retrospectiva de 100 histo-
Las consideraciones anteriores nos llevaron a rias clínicas del total de pacientes intervenidas
hac er modificaciones a la técnica tradicional, efec- - Histerectomías Vaginales- en el servicio de Gine-
tuando hi~terectomía intrafacial, dejando cúpula cología del Hospital de San Juan de Dios de Cali
parcialmente abierta, fijada en forma diferente y entre los años de 1981 a 1986.
La totalidad de las pacientes fueron operadas
* Jefe Servicio de Ginecología. por el mismo cirujano con las modificaciones a la
** R-3 Gineco-Obstetricia - Univalle. técnica que se describirán más adelante.

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Se diseñó un protocolo para tabular los si- Después del corte circular sobre el cervix, la
guientes datos: mucosa se separa de la aponeurosis recto-vaginal,
con tijeras en lugar de disección roma y de igual ma-
Edad, diagnóstico del grado del prolapso, pre- nera se trata la aponeurosis vésico-vaginal.
sencia o no de IUE, número de controles post-ope-
ratorios, recidiva de síntomas, hallazgos al examen Después de penetrar al fondo de saco poste-
ginecológico en el control post-operatorio, existen- rior, se hace pinzamiento sección y ligadura de liga-
cia de queja sobre función sexual, paridad y tipo de mentos útero-sacros, individualmente, lo más cerca-
anestesia. no posible a su inserción en el útero (ver ilustracio-
nes Fig. 1 ). - El material de sutura utilizado, será
Como norma del Servicio toda paciente que siempre absorbible, catgut-. Se conservan los cat-
guts reparados para posterior uso en el cierre de la
ingresá debe tener citología vaginal reciente y eva-
cúpula o bóveda vaginal.
luación prequirúrgica por el Servicio de Medicina
Interna cuando su edad sea igual o mayor de 40
Pinzamiento sección y ligadura de ligamentos
años.
cardinales o de Mackenrodt; igualmente se conser-
van los reparos de catgut para posterior uso en cie-
En forma rutinaria se realiz a preparación de rre y mejorar el diafragma pélvico (ver ilustraciones
colon con enemas evacuantes y de vagina con du- Fig. 2) . Es importante la identificación pinzamien-
chas con yodopovidona. to y sección por separado de los ligamentos útero-
sacros y de Mackenrodt (ver ilustraciones Fig. 2).
Al día siguiente de la cirugía, 24 horas post- Una vez pinzados, seccionados y ligados los pe-
operatorio, se realiza pinzamiento intermitente de dículos superiores (ligamentos redondo, útero-ová-
la sonda vesical. rico y trompa) se conservan los catgu t reparados
para suspensión y cierre parcial de la cúpula vaginal.
Se retira la sonda al 2o. día, 48 horas post-ope-
ratorio, verificando que no haya retención urinaria. Los ligamentos de Mackenrodt se aproximan
y afrontan uno a otro constituyendo una hamaca
Se da de alta a la paciente después de tres días del piso pélvico (ilustraciones Fig. 3).
de estancia, 7 2 horas en el hospital.
La cúpula vaginal se suspende a los ligamentos
Todas las pacientes se controlan en la consulta útero-sacros y pedículos superiores fijándolos al
externa dentro de las cuatro semanas siguientes a la círculo donde se practicó la circuncisión del cuello
cirugía. uterino de la siguiente forma:

La elección del tipo de anestesia siguiendo la La cúpula semeja el tablero de un reloj. Fijan-
clasificación ASA, está a cargo del anestesiólogo. do el ligamento útero- sacro derecho a las 7 y a las
11, y el izquierdo a la 1 y a las 5; el pedículo supe-
La técnica quirúrgica es básicamente la histe- rior derecho a las 9 y el izquierdo a las 3 (ver ilus-
traciones Fig. 3); al anudarlos se afrontan los bor-
rectom ía vaginal in traducida por Heaney ( 5) desde des de la cúpula en forma horizontal siguiendo el
1934, con elevación del cuello vesical suspendién- eje y la disposición anatómica de las paredes de la
dolo de la fascia pubovesicovaginal, adyacente a vagina (ver ilustraciones Fig. 4).
las ramas isquiopúbicas de la pelvis. Las modifica-
ciones introducidas son las siguientes. La corrección de la incontinencia urinaria se
efectúa como ya se dijo, corrigiendo el ángulo vési-
Evacuación de la vejiga con sonda Folley No. co-uretral, suspendiendo el cuello vesical de la facia
18 a drenaje desde el comienzo de la intervención, pubo-vesical. El cista-cele se invagina con puntos
consiguiendo un mayor descenso del útero y cam- de seda que toman la facia y músculo pubo-coxigeo
po operatorio más amplio. de ambos lados.

Uso de la valva de Auvard, permitiendo cola- Consideramos importante, para mejor resulta-
boración más efectiva del ayudante, sin sacrificar do, h acer colpoperineorrafia y rafia de elevadores
amplitud en el campo operatorio. del ano en todos los casos.

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Vol. XXXIX No. 3 . REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINEOOLOGIA

ILUSTRACIONES DE LA TECNICA

1 2

pediculo

ligamento
útero-sacro
valva de Auvard ~

3 4

pediculo superior

cúpula
vaginal

RESULTADOS Y DISCUSION 16% restantes fueron menores de 40 años. Las eda-

des extremas fueron 29 y 85 años - Gráfico l.
Anestesia
Gráfico 2 presenta el análisis del grado de pro-
El tipo de anestesia utilizado en las pacientes lapso genital en relación con la edad por grupos.
motivo de estudio fue 46 anestesia general y 54
conductiva. El análisis no muestra ninguna inciden- El prolapso grado IV se presentó en el 22% de
cia en morbilidad intra o post-operatoria. las pacientes; 20% correspondieron a edad de 50 y
más años.

Edad El 4 7% de los casos estudiados correspondió a

pacientes con prolapso genital grado III, que anali-
El 53% de las pacientes tenían 50 o más años; zadas en relación con la edad mostraron que el
el 31 % se encontraban entre los 40 y 49 años y el 40% tenían edad mayor de 40 años.

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

GRAFICO 1 Se encontró prolapso genital grado II en el

31 % de las pacientes, de las cuales el 23%correspon-
DISTRIBUCION POR. GRUPOS DE EDAD dió a edad por encima de los 40 años.

En el presente estudio, la severidad del prolap-

19 so genital (medida por el grado correspondiente
19
11 - IV), guarda relación directa con la edad.

Vemos como 84% de las pacientes analizadas

corresponden a edades por encima de los 40 años,
15
frente a 16% , cuyas edades están por debajo de los
40 años.

"
e Paridad
I 1O
E
N
T De las 100 historias clínicas, motivo de estu-
E
s dio, se encontró que en 13 no estaba consignado el
dato de paridad. Por tanto, se analizó la paridad en
8 7 pacientes.
5

El 57.5% (50 pacientes), tenían 5 y más

partos.

El 32.2% (28 pacientes) tenían entre 3 y 4par-

tos; 8 p acientes, correspondientes a 9.15% presen-
<34 3 5-39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 5 5 -59 60-64 ~65
taron paridad entre 1 y 2 partos.

GRAFICO 2
Se encontró una paciente nulípara.

PROLAPSO POR. GR.UPO DE EDAD Este análisis se muestra en el Gráfico 3.

20 20 20
20
Prolapso y Paridad

De las 100 historias clínicas, motivo de estu-

15 dio, como se anotó anteriormente, 13 no tenían
consignado el dato de paridad y una era nulípara.
En consecuencia i>ara hacer el análisis porcentual se
tomó la cifra de 86 pacientes correspondientes al
10
100%, para la relación prolapso-paridad: Gráfico 4

El 58% de las pacientes con prolapso presenta-

5
ron paridad de 5 y más partos y el 42% correspon-
dieron al grupo de paridad de 1 a 4 partos.

El prolapso genital IV se encontró en el 20.9%

de las pacientes analizadas. De esta cifra porcentual
!34 ;35 - 39
el 15.1 % corresponde a mujeres que tenían 5 o más
~ Prolapso Genital Grado 11 partos. La paridad, como se muestra, guarda rela-
EJ Prolapso Genital Grado 11 1 ción directa con el prolapso genital grado IV, en el
~ Prolapso Genital Grado IV
presente estudio.

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

GRAFICO 3 a 27% de las pacientes con prolapso genital II y úni-

DISTRIBUCION POR GRUPO DE PARIDAD camente se asoció el prolapso genital IV con IUE
en el 8%.

28 En conclusión, IUE en nuestro estudio se en-

contró en el 63.5% de las pacientes con diagnóstico
de prolapso genital II o III.

En el prolapso genital IV la IUE no es motivo

primordial de consulta, de acuerdo con nuestro es-
tudio, como sí lo encontrarnos en el prolapso geni-
p 20
tal II y III.
A

e
1ó.

E
N
T 12 GRAFICO 4
E
s GRADO DE PROLAPSO POR GRUPOS
8 DE PARIDAD

30
27.9
o 1-2 3-4 5- ó 7-8 9y+ N.C. *
N~ DE PARTOS
* no consignado 25

%
El 46.5% de las pacientes, presentaron prolap-
p
so genital III y de estas el 27.9%, se encontraban en 20 18.ó
a
17. 5
el grupo de paridad de 5 y más partos. Estas cifras e
porcentuales, significativamente estadísticas que 15 .1 15 .1
15
correlacionan el prolapso genital grado III con la e
mayor paridad. n
t
10
3 2.6% de las pacientes tenían prolapso genital e
s
II, sin encontrarse diferencia estadística significan- 5.8
te entre los grupos de paridad de 1 a 4 partos y 5 y 5
más partos.

Incontinencia Urinaria y Prolapso

1 a 4 partos 5 y-+ parto s

El dato relativo a incontinencia urinaria de es-

fuerzo, lUE, se encontró consignado en 86% histo- * 86 pacientes
rias clínicas, distribuido así: IUE en 71. 7% de las
pacientes y ausencia del síntoma en 28.3% de los ca-
l<H Prolapso Grado 1 1

sos.Gráfico 5. ~ Prolapso Grado 1 1 1

El prolapso genital III guarda relación directa

con IUE, 36.5% de las pacientes estudiadas, frente
D Prolapso Grado IV

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Control Post-operatorio GRAFICO 6

CONTROLESPOSTOPERATORIOS
El Gráfico 6 muestra los datos relativos al con-
trol p ost-operatorio.

GRAFICO 5
PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA

40

36.5%

%
p 30

20
E

N
11B% 11.8%
T

E 10

s
8.2%

4. 7%
D ningún control

1 incontinencia 1 sin incontinencia 1 1 control

2 controles

~ P rolapso Grado 1 1

3 controles
E] Prolapso Grado 11 1 * 86 pacient

D Prolapso Grado IV 4 controles

CUADRO 1
Durante el primer m es de la cirugía se efectuó
MORBILIDAD
con trol en el 5 0% de los casos.
20% de las pacie nt es asistieron a dos controles,
INFECCI ON URINARIA PACI ENTE a tres contro les 11. 5%, cu atro y más controTes 12%
HEMATOMA DE CUPULA 3 PACIENTES* y no asistieron a con trol el 7% de las p ac ientes ope-
radas.
INFECCION AREA QUIRURGICA 4 PACIENTES

RECIDIVA DE SINTOMAS 3 PACIENTES

Morbilidad
TOTAL 11 PACIENTES

Se presentó morbilidad p ost-operatoria en 11 %

de las pacientes.

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Una paciente presentó infección urinaria, tres Es muy importante colocar la paciente en la
p acien tes hematoma de cúpula, de las cuales una se posición adecuada; los ayudantes deben tener acce-
infectó; cuatro pacientes mostraron infección en so a la vagina lo mismo que el cirujano.
área quirúrgica y recidiva de síntomas en tres pa-
cientes, ver Cuadro l. Obtenemos campo quirúrgico más amplio,
cuando desde el comienzo de la intervención colo-
camos sonda vesical a drenaje. En el mismo sentido
COMENTARIOS usamos la valva vaginal de Auvard. Otros autores
(9) consideran importante el espéculo de succión
La cirugía del prolapso genital frente a pará- (valva con tubo de aspiración) para mantener seco
m etros encontrados en el estudio presente tales co- el campo e igual que ellos creemos que en una His-
mo edad y paridad, ratifica cómo la evolución del terectomía vaginal bien hecha, la hemorragia típica
tratamiento quirúrgi co tiende cada vez más a la his- no debe pasar de 200 a 300 ml. Aunque no lo hace-
terectomía, frente a otras técnicas reparativas con- mos de rutina, es recomendable que el cirujano uti-
servadoras ( 1); por tanto los cirujanos pélvicos lice una lámpara frontal como la que usaba el Dr.
compete ntes, deben poder realizar de 25% a 5 0% de Nichols (9).
las histerectomías, por vía vaginal (9).
Para disminuir la aparición de granulomas, tan
Prolapso genital e incontinencia urinaria de es- moles tos en el post-operatorio para paciente y mé-
fuerzo (IUE) se encu entran frecuentemente asocia- dico, pensamos que deb e us arse material absorbible
dos (3 , 4) y nosotros encontram os presente la IUE (catgu t) y sólo usamos seda para la uretro-cisto-
en 71. 7% de las pacientes, que consultaban a la vez pex1a.
por prolapso.
La técnica que presentamos, para cierre y sus-
Se h an modificado e ide ado una gran cantidad
pensión de la cúpula vaginal, preserva la longitud,
de técnicas tendientes a corregir la IUE, desde cuan-
el eje y la configuración an atómica de la vagina.
do K elly describió la plicatur a de la Uretra, técnica
qu e revisada por otros autores muestra recidivas
hasta de 52% (2, 3 , 4) y otras técnicas descritas (6,
RESUMEN
7) indican incapacidad para corregir este trastorno.

Creem os que la vía vaginal como tratamiento Se revisaron 100 historias clínicas correspon-
quirúrgico de la IUE asociada con prolap so genital, dientes a histerectomías vaginales realizadas con las
continúa teniendo vigencia. modificaciones a la técnica tradicional en el servi-
cio de Ginecología del Hospital de Sanjuan de Dios
La virtud de la cirugía por vía vaginal radica de Cali.
en el hecho de poder realizar varios procedimientos:
Corregir la IUE, el prolapso genital obteniendo con Se presenta en éste trabajo una técnica quirúr-
poca morbilidad, un resultado estético y funcional gica que incluye varias modificaciones a los proce-
excelentes (8). dimientos clásicos tradicionalme nte conocidos, las
cuales se describen a continuación:
La morbilidad en nuestro estudio es baja y el
l. Evacuación de la vejiga al inicio de la cirugía y
resultado no se alteró; sólo tuvimos recidiva de sín-
se continúa con la sonda a drenaje, obtenien-
tomas en 3% de los casos.
de mayor descenso del útero y campo opera-
Es posible que el éxito del tratamiento quirúr- torio más amplio.
gico radique principalmente en la selección cuida- 2. Uso de la valva de Auvard: campo operatorio
dosa de las pacientes y el uso de una técnica quirúr- más amplio sin intervención del ayudante, per-
gica depurada. mitiendo la colaboración de él activamente en
la operación.
Nos identificamos con otros autores (9) que
hacen recomendaciones iguales a las que nosotros 3. Se identifican, pinzan y seccionan por separa-
seguimos en la técnica que presentamos. do los ligamentos cardinales o de Mackenrodt

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Vol. XXXIX No. 3 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

y los ligamentos útero-sacros y se dejan repa- Esta técnica de tipo intrafacial preserva la con-
rados. Los ligamentos de Mackenrodt se apro- figuración anatómica, la longitud y el eje de la va-
ximan y afrontan uno a otro constituyendo gina.
una hamaca del piso pélvico.
La morbilidad igual que otros autores, es mí-
4. Suspensión de la cúpula: los ligamentos útero- nima.
sacros se fijan a las horas 1 y 5 y a las 11 y 7
del círculo que queda al circuncidar el cuello, Creemos que la uretro-cisto-pexia, llevando
correspondiendo al canal vaginal; en tanto que los puntos a la facia pu bovesical y afrontar las es-
los pedículos superiores, que al ser reparados tructuras, restablece el ángulo vésico-uretral corri-
contienen cada uno el ligamento redondo, la giendo la incontinencia urinaria.
trompa y el ligamento útero-ovárico, se llevan
a las horas 3 y 9.1

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