Caso clínico

Ginecol Obstet Mex. 2021; 89 (2): 176-181.

Síndrome del varón 46 XX. Reporte de

un caso
46 XX male syndrome. A case report.
Sergio Téllez-Velasco,1 Carlos Gerardo Salazar-López Ortiz,2 Oscar Enrique Flores-
Soto,3 Pedro Cuapio-Padilla,4 José Carlos Salazar-Trujillo 5

Resumen
ANTECEDENTES: El síndrome del varón 46 XX o síndrome De la Chapelle es una
causa infrecuente de azoospermia con incidencia de 1 caso por cada 20,000 nacidos
vivos masculinos. Se trata de un trastorno en la diferenciación sexual en el que el
fenotipo y el sexo cromosómico no corresponden, por lo que no es una causa común
de sospecha de azoospermia.
CASO CLÍNICO: Paciente de 37 años, con deseo de fertilidad, que durante la revisión
clínica se le encontró azoospermia en dos ocasiones. En la exploración física se ob-
servó atrofia testicular bilateral, con alopecia fronto temporal. El ultrasonido testicular
reportó atrofia bilateral y el perfil hormonal: hipogonadismo hipergonadotrófico. Se
diagnosticó: azoospermia de causa no obstructiva. El estudio citogenético informó el
cariotipo 46 XX en sangre periférica y pérdida del gen SRY en el de hibridación in situ,
que estableció el diagnóstico de síndrome De la Chapelle.
CONCLUSIONES: Este síndrome tiene una baja incidencia por lo que pensarlo como
causa de azoospermia no obstructiva requiere conocimientos básicos e integración
del algoritmo de estudio.
1
Director médico.
PALABRAS CLAVE: Síndrome del varón 46 XX; azoospermia; diferenciación sexual; 2
Director general.
atrofia testicular; hipogonadismo hipergonadotrófico; cariotipo; hibridización in situ; 3
Biólogo de la Reproducción.
azoospermia no obstructiva. 4
Embriólogo, encargado del departa-
mento de Andrología.
5
Médico asociado al servicio de Gine-
Abstract cología y Obstétrica, Hospital Español,
Ciudad de México.
BACKGROUND: The 46 XX male syndrome or De la Chapelle syndrome is a rare Clínica de Reproducción Asistida,
cause of azoospermia with an incidence of 1 case per 20,000 live male births. It is a Hospital Español (HISPAREP), Ciudad
de México.
disorder of sexual differentiation in which the phenotype and chromosomal sex do not
correspond, so it is not a common cause of suspected azoospermia.
Recibido: junio 2020
CLINICAL CASE: A 37-year-old female patient with fertility desire, who was found to Aceptado: agosto 2020
have azoospermia on two measurements during clinical examination. Physical exami-
nation showed bilateral testicular atrophy, with frontotemporal alopecia. The testicular Correspondencia
ultrasound reported bilateral atrophy and the hormonal profile: hypergonadotrophic Sergio Téllez Velasco
hypogonadism. Diagnosis: azoospermia of non-obstructive cause. The cytogenetic [email protected]
study reported karyotype 46XX in peripheral blood and loss of the SRY gene in the
in situ hybridization study, which established the diagnosis of Chapelle syndrome. Este artículo debe citarse como:
CONCLUSIONS: This syndrome has a low incidence so thinking of it as a cause of Téllez-Velasco S, Salazar López Ortiz
nonobstructive azoospermia requires basic knowledge and integration of the study CG, Flores-Soto OE, Cuapio-Padilla P,
algorithm. Salazar-Trujillo JC. Síndrome del varón
46 XX. Reporte de un caso. Ginecol
KEYWORDS: 46 XX male syndrome; Azoospermia; Sexual differentiation; Testicular Obstet Mex. 2021; 89 (2): 176-181.
atrophy; Hypergonadotrophic; Karyotype; In situ hybridization; nonobstructive azo- https://doi.org /10.24245/gom.
ospermia. v89i2.4445

176 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Téllez-Velasco S, et al. Síndrome del varón 46 XX

ANTECEDENTES debida a la espermatogénesis, mediada por cé-

lulas de Sertoli, y por ausencia de los factores
En el estudio de la pareja infértil, el del varón de azoospermia localizados en distintas por-
se inicia con el análisis seminal que permita ciones del cromosoma Y, indispensables para
identificar la azoospermia, que se encuentra, la espermatogénesis normal.3,6,10 Las células de
incluso, en 1% de la población general mascu- Leydig, aunque hipertrofiadas, tienen produc-
lina.1 Como parte del estudio de estos pacientes ción normal o disminuida de andrógenos. Por
debe realizarse una exploración física cuidadosa eso los pacientes pueden tener un desarrollo
que incluya el habitus exterior, la testicular y las normal de caracteres sexuales secundarios
estructuras adyacentes. Cuando hay volúmenes masculinos.6,13
seminales anormales, con azoospermia u oligoa-
zoospermia, sin otras alteraciones anatómicas, CASO CLÍNICO
hay que sospechar un origen no obstructivo, que
invariablemente requirá perfil hormonal y estu- Paciente de 37 años, con deseo de fertilidad,
dios genéticos (microdeleciones y cariotipo). 2,3 1.62 m de estatura, peso de 55 kg, tensión
arterial de 110-70 mmHg, frecuencia cardiaca
El síndrome del varón 46 XX o síndrome De La de 80 x minuto y respiratoria de 20 x minuto,
Chapelle es una causa infrecuente de azoosper- alopecia frontoparietal, genitales externos con
mia. Se describió por primera vez en 1964 y su pene normal, hipotrofia testicular bilateral. El
incidencia es de 1 caso por cada 20,000 recién testículo derecho de 1.5 cc y el izquierdo de 2
nacidos vivos varones.2-9 Se trata de un trastorno cc, Tanner III; el resto de la exploración física
en la diferenciación sexual en donde el fenotipo, sin alteraciones y sin paternidad comprobada.
las gónadas y el sexo cromosómico son discor-
dantes.2 La mayoría de los casos se identifica en A la pareja se le practicaron estudios de labo-
la consulta de infertilidad, en adolescentes y en ratorio y gabinete. A la paciente se le solicitó
adultos.5,10 El síndrome es secundario a la exis- progesterona, prolactina y hormona estimulante
tencia del gen SRY, normalmente localizado en el de tiroides (TSH) tomados en fase lútea media
brazo corto del cromosoma Y, que se transferirá que indicaron ovulación, prolactinemia normal
hacia el cromosoma X. El gen SRY se encuentra y eutiroidismo. La histerosalpingografía reportó
en 80% de los casos de varón 46 XX, 4,6,9 por lo que la cavidad uterina se encontraba normal y
que cursan con pubertad normal, con caracteres las salpinges permeables. Al varón se le solicitó
sexuales secundarios, desarrollo de genitales un análisis seminal que reportó azoospermia;
internos y externos masculinos.10 Al parecer, el se repitió a las 2 semanas y nuevamente se
gen SRY es el encargado de codificar al factor encontró azoospermia, con un espermocultivo
determinante de la diferenciación testicular, cuya en búsqueda de Chlamydia y Mycoplasma que
existencia y expresión son necesarias para inacti- se reportó negativo. El semen se centrifugó para
var las señales de diferenciación sexual femenina confirmar el diagnóstico de azoospermia. Los
y activar la diferenciación sexual masculina.3,4,11 siguientes estudios se enfocaron en conocer
Este gen se localiza en el cromosoma Yp11.3,12 la causa de la azoospermia y poder iniciar un
y quizá se transfiere al cromosoma X durante la tratamiento adecuado. El ultrasonido testicular
meiosis paterna.4 reportó ambos testículos disminuidos de tamaño
con contornos regulares, derecho 1.4 x 0.7 x 1.6
Por lo que se refiere al funcionamiento repro- cm con volumen de 0.9 cc (Figura 1), izquierdo
ductivo, estos pacientes tienen azoospermia 1.6 x 1.5 x 0.8 cm con volumen de 1.1 cc (Figura

177
 Ginecología y Obstetricia de México 2021; 89 (2)

2). Epidídimos hipoecoicos con un quiste en la En los estudios hormonales se reportó: hormona
cabeza, en el lado derecho de 1.7 mm. Ambos folículo estimulante (FSH): 58.13 mUI/mL (1.4-
cordones espermáticas sin flujo Doppler y dis- 18.1 mUI/mL), hormona luteinizante (LH): 24.15
minución en su ecogenicidad. mUI/mL (1.5-9.3 mUI/mL), estradiol (E2): 21 pcg/
mL (25-50 pc/mL), testosterona total (TT): 2.17
ng/mL (2.41-8.27 ng/mL), que integraron el diag-
nóstico de hipogonadismo hipergonadotrópico
secundario a la insuficiencia testicular primaria
asociada con diagnóstico de azoospermia no
obstructiva. Para completar el protocolo se le rea-
lizó el estudio genético que reportó un cariotipo
convencional, con bandas GTG, en linfocitos de
sangre periférica. Se analizaron 40 metafases y
se reportó un cariotipo femenino normal 46 XX.
Se decidió repetir en ese momento el estudio,
con igual reporte. Figura 3

El estudio de hibridación in situ (FISH), en sangre

periférica, corroboró la existencia del gen SRY y
la traslocación del brazo corto del cromosoma
Figura 1. Imagen de ultrasonido testicular derecho, X. Figura 4
se observan los cortes longitudinal y transversal y el
volumen testicular con hipotrofia.
Con base en la información previa se estableció
el diagnóstico de síndrome De la Chapelle o
síndrome del varón 46 XX. Se les propuso un tra-
tamiento de infertilidad con donación seminal.

Figura 2. Imagen de ultrasonido testicular izquierdo en Figura 3. Cariotipo con bandas GTG en linfocitos de
el que se observan cortes longitudinal y transversal, con sangre periférica con reporte de cariotipo femenino
diagnóstico de hipotrofia testicular. 46 XX.

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Téllez-Velasco S, et al. Síndrome del varón 46 XX

azoospermia, ginecomastia, disminución de la

masa muscular, alturas cortas y alopecia debida
a la ausencia de testosterona.5,6 Los pacientes
con este síndrome suelen recibir el diagnóstico
durante la pubertad o en el proceso del estudio
de infertilidad, por azoospermia e hipognadis-
mo hipergonadotrópico.6,7,9 Estos datos clínicos
ayudan a sospechar el síndrome y el diagnóstico
final se establece con la ausencia del cromosoma
Y en el cariotipo, que deberá corroborarse con
la existencia o no del gen SRY.5

En las revisiones reportadas se informa que 83-

89% de los pacientes con este síndrome tiene
pérdida del gen SRY,4 entre 95 a 97% localizado
en la porción Xp, lo que coincide con lo suce-
dido al paciente del caso. También se menciona
que estos pacientes suelen ser de estatura baja,
quizá debido a la traslocación de cromosomas
sexuales que afectan la actividad hormonal del
crecimiento, como sucedió en el paciente del
Figura 4. Estudio de hibridación in situ (FISH) con caso.6,7
pérdida del gen señalada con sonda de color naranja
para el gen SRY (Yp11.3). La mayoría de los casos se diagnostican duran-
te la tercera década de la vida, con caracteres
sexuales secundarios normales, con libido y
DISCUSIÓN
erecciones, condiciones que tornan complejo
el diagnóstico. El paciente del caso cumplió,
La manifestación clínica de este síndrome es
prácticamente, con todos los criterios y las
variable y en la mayoría de los casos se trata de
características mencionadas en la revisión.
un fenotipo masculino normal; se clasifica en
Es importante saber diferenciar las causas de
tres grupos conforme al fenotipo:14
hipogonadismo porque el tratamiento varía
dependiendo de la causa que lo origina.6,7 El
1. Genitales masculinos externos e internos diagnóstico oportuno del síndrome permite
2. Ambigüedad de genitales iniciar la terapia de sustitución hormonal. El
tratamiento oportuno evitará las complicaciones.
3. Disgenesia gonadal pura
Antes de iniciar el tratamiento deben descartar-
El cuadro clínico se hará evidente, sobre todo se el cáncer de mama, el hematocrito mayor de
en el primer grupo, después de la pubarca, con 50%, apnea obstructiva del sueño, insuficiencia
caracteres sexuales secundarios. Las manifesta- cardiaca o los síntomas urinarios bajos, que
ciones clínicas más comunes son: ginecomastia, son contraindicación para recibir tratamiento
alteraciones en la longitud peneana, atrofia tes- con testosterona.6,15 La vía de administración,
ticular, criptorquidia, hipospadias, infertilidad, en gel transdérmico, intramuscular, parches

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 Ginecología y Obstetricia de México 2021; 89 (2)

o incluso en pellets no está estandarizada en andrología. El médico debe conocer y dominar

estos pacientes.6 Antes de indicar la adminis- los algoritmos de estudio del hipogonadismo,
tración de testosterona convendrá practicar una saber practicar la adecuada exploración física
densitometría ósea para descartar osteoporosis masculina. Es importante saber explicar y ha-
u osteopenia. En pacientes con T-score menor cer entender a la pareja estudiada que, debido
de -1 se sugiere indicar tratamiento con bisfos- a la azoospermia, es necesario recurrir a las
fonatos, vitamina D y calcio6 y continuar con técnicas de reproducción asistida, con semen
seguimientos anuales. El tratamiento reproduc- de donante.
tivo deberá efectuarse con donación seminal
con técnicas de alta o baja complejidad, de- REFERENCIAS
pendiendo de los hallazgos durante el estudio
de la pareja infértil.6 1. Hwang K, Smith JF, Coward RM, et al. Evaluation of the
azoospermic male: a committee opinion. Fertil Steril .
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El síndrome del varón 46 XX es todo un reto MCS, Goena Iglesias M. Síndrome del varón 46 XX [46 XX
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que evite las consecuencias de su déficit. La au- 4. Trujillo M, González C,Lorda L, Querejeta M, Ayuso C RC.
sencia de virilización, osteopenia o disminución Prenatal diagnosis of 46, XX male fetus. J Assist Reprod
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de la libido no son las únicas complicaciones en
s10815-005-9020-2.
estos pacientes. Es importante ayudarles a de-
5. Kim MS, Hwang PH, Lee DY. A 46,XX male adolescent pre-
sarrollarse adecuadamente, dependiendo de la senting with a chief complaint of gynecomastia. Pediatrics
etapa de la vida en que se encuentren, buscando and Neonatology. 2015; 56 (5): 357-59. doi:10.1016/j.
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portes en los que el diagnóstico ha sido prenatal,
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gracias a los hallazgos ultrasonográficos o por and literature review. Asian J Androl . 2017;19(2):168-72.
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de los casos no permite iniciar la sustitución de 7. Terribile M, Stizzo M, Manfredi C, Quattrone C BF, Ranieri G
manera temprana. D, Giuseppe B, Arcaniolo D DSM. 46,XX testicular disorder
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En pacientes con diagnóstico durante el estudio medicina55070371
de infertilidad, la atención multidisciplinaria 8. Gil F, Roig N, Pastor M T,Moreno A, Monzó A RA. Síndrome
siempre será la ideal, como pudo hacerse en el de varón 46,XX (SRY +) asociado a Enfermedad de Crohn.
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paciente del caso. Al ser un síndrome que abar-
9. Berglund A, Johannsen TH, Stochholm K, et al. Incidence,
ca 0.3% de los casos de infertilidad masculina prevalence, diagnostic delay, morbidity, mortality and
y que el estudio genético no forma parte de socioeconomic status in males with 46,XX disorders of sex
manera rutinaria del algoritmo diagnóstico del development: A nationwide study. Human Reproduction.
2017; 32 (8): 1751-1760. doi:10.1093/humrep/dex210
hipogonadismo primario es importante recalcar
10. Yalcin MM, Ozkan C, Akturk M, Percin F E, Altinova A,
que estos pacientes tienen que ser valorados por Karakoc A, Ayvaz G CN. 46 XX male syndrome with hypo-
un especialista en Medicina de la Reproducción gonadotropic hypogonadism: A case report. North Clin
experimentado, con conocimientos sólidos de Istanb. 2018; 3 (6): 308-311. doi:10.14744/nci.2018.57625

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Los artículos de revisión deben reunir los siguientes requisitos:

10.1. El autor principal debe tener publicado, al menos, un artículo relacionado con
el motivo de la revisión.
10.2. El resumen debe señalar claramente el estado del conocimiento actual y justificar
porqué fue necesario revisarlo y cuáles son los aportes más sobresalientes al
conocimiento.
10.3. Debe señalar claramente la metodología de búsqueda de la información:
palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia(pregunta PICO, etc), bases de
datos consultadas y periodo en el que se realizó la búsqueda.
10.4. Debe especificar el número artículos localizados, seleccionados y rechazados,
además de mencionar los criterios empleados para la selección o rechazo de
los mismos. Los criterios empleados para la selección de los artículos a revisarse
deben ser congruentes con los objetivos de la revisión, es decir, la pregunta que
trata de responder el artículo. Otro de los aspectos que determina la selección
de los artículos es su calidad metodológica y si cumplen con los criterios de
calidad científica buscada.
10.5. Las referencias bibliográficas serán tantas como sean necesarias para sustentar
todas las afirmaciones que se manifiesten.

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