FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

ÍNDICE DE VERIFICADORES

Señor Registrador

1 Yo

Identificado (a) con: D.N.I C.I. C.E. N°

Con domicilio en:

TUIT
A
(Para efectos de la notificación)

Inscrito en: Registro N°

(Indicar el Colegio Profesional correspondiente)

Ingeniero Civil Ingeniero Agrónomo Ingeniero Agrícola Ingeniero Geógrafo

Abogado Otro
GRA
(Sólo en caso de Verificador Ad Hoc)
00000

DE LA ENTIDAD QUE ACREDITA AL VERIFICADOR AD HOC (Llenar sólo tratándose de Verificador Ad Hoc)

0 INDECI
UCIÓN
MINISTERIO DE DEFENSA INC
°
N
INRENA CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ

Representada por:

Según:

DISTRIB (Firma y sello del representante)

2 Solicito:

Ingreso Renovación Actualización de Datos

(Ver reverso)
En el índice de Verificadores del Registro de Predios en la Zona Registral:

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

(Marcar con un aspa el recuadro correspondiente a la Zona o Zonas en cuyo Índice solicita la Inscripción)

/Pag. 1
 3 A cuyo efecto señalo como el DOMICILIO en el que desempeñaré mis funciones:

Avenida Calle Jirón Número Interior

Urbanización AA.HH. Otro Sector / Etapa Manzana Lote

Departamento Provincia Distrito

Teléfonos Fax Correo Electrónico

4 Declaración Jurada:

De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 8° del Reglamento del Índice de Verificadores del Registro de Predios, declaro bajo
juramento:

A) Estar en plena capacidad de ejercicio de mis derechos civiles;

B) No haber sido condenado ni hallarme procesado por la comisión de un delito doloso;
C) No encontrarme en estado de insolvencia o quiebra;
D) No haber sido inhabilitado en ninguno de los Índices a cargo del Registro.

5 Documentos que se acompañan:

Copia de documento de identidad Copia Certificada de Título profesional

Certificado de Habilitación Profesional Fotografías(2) tamaño carné

Constancia de pago por derecho de inscripción

6 Firma y Sello del Verificador:

Firma Sello

/Pag. 2
 IMPORTANTE
DESCRIPCIÓN DE ZONAS REGISTRALES
Zona Registral Departamento Provincia Dirección Central Telefónica
ZONA REGISTRAL N°I
PIURA PIURA PIURA AV. LUIS ANTONIO EGUREN CDRA. 7 S/N 073-337043
(Sede Principal)
SULLANA PIURA SULLANA CALLE UGARTE 752 073-501765
TUMBES TUMBES TUMBES AV. TACNA 394 072-523354
ZONA REGISTRAL N°II
CHICLAYO LAMBAYEQUE CHICLAYO AV. JOSE BALTA N°109 - 111 074-233381
(Sede Principal)
CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA JR. CINCO ESQUINAS N°382 y JR. SILVA SANTISTEBAN N° 400 076-827492 / 832077
JAEN CAJAMARCA JAEN CALLE MARISCAL URETA 917 076-731256
CHOTA CAJAMARCA CHOTA CALLE FRANCISCO CADENILLAS 348 076-841573
BAGUA AMAZONAS BAGUA JR. COMERCIO N° 312 041-771682

CHACHAPOYAS AMAZONAS CHACHAPOYAS JR. AMAZONAS N° 505 041-777067

ZONA REGISTRAL N°III
MOYOBAMBA SAN MARTIN MOYOBAMBA JR. CALLAO # 587 042-561335
(Sede Principal)
TARAPOTO SAN MARTIN SAN MARTIN JR. RAMIREZ HURTADO # 284 042-522653
JUANJUI SAN MARTIN MARISC.CACERES ESQ.M.GRAU 514 Y MARISCAL CASTILLA 042-545147
TOCACHE SAN MARTIN TOCACHE JR. SAN JUAN 780, 2DO. PISO, OFIC. #4 042-551204
NUEVA CAJAMARCA SAN MARTIN RIOJA JR. BOLOGNESI S/N
ZONA REGISTRAL N°IV
IQUITOS LORETO MAYNAS JR. ARICA Nro. 564 065-231981
(Sede Principal)
YURIMAGUAS LORETO ALTO AMAZONAS MARISCAL CASTILLA Nro.205 207 065-352681
ZONA REGISTRAL N°V
TRUJILLO LA LIBERTAD TRUJILLO AV. LARCO HERRERA 1212, URB. LOS PINOS 044-284112
(Sede Principal)
SAN PEDRO DE LLOC LA LIBERTAD SAN PEDRO DE LLOC AV. DOS DE MAYO S/N 044-528394
CHEPEN LA LIBERTAD CHEPEN MZ. C LOTE 1 - URB. PALMA BELLA 044-561952
OTUZCO LA LIBERTAD OTUZCO JR. PROGRESO 889 044-436052
HUAMACHUCO LA LIBERTAD SÁNCHEZ CARRIÓN CALLE SAN MARTÍN 380 044-441027
ZON REGISTRAL N°VI
PUCALLPA UCAYALI CORONEL PORTILLO JR. PROGRESO # 150 061-572288
(Sede Principal)
ZONA REGISTRAL N°VII
HUARAZ ANCASH HUARAZ JR. FRANCISCO ARAOS 128, INDEPENDENCIA 043-721301
(Sede Principal)
CHIMBOTE ANCASH SANTA AV ALFONSO UGARTE 840 043-321486
CASMA ANCASH CASMA ESQ. PLAZA DE ARMAS Y AV NEPEÑA S/N 043-712178
ZONA REGISTRAL N°VIII
HUANCAYO JUNIN HUANCAYO JR. ATALAYA 1250 ASOC. VIVI. CESAR VALLEJO EL TAMBO 064-247724 / 241714
(Sede Principal)
HUANUCO HUANUCO HUANUCO JR. 28 DE JULIO 1160 - 1162 062-513228
LA MERCED JUNIN CHANCHAMAYO JR. JOSE ABELARDO QUIÑONEZ 172 064-532574
TINGO MARIA HUANUCO LEONCIO PRADO JR. CHICLAYO 265 062-562648
SATIPO JUNIN SATIPO JR. FRANCISCO IRAZOLA 130 064-545852
TARMA JUNIN TARMA JR. LIMA 183 064-323899
PASCO PASCO CERRO DE PASCO AV. LOS PROCERES 502 063-721201
TAYACAJA (Of. Receptora) PAMPAS JR. GRAU 115 064-756169
LA UNION (Of. Receptora) HUANUCO LA UNION JR. LOURDES 221 064-510223
ZONA REGISTRAL N°IX
LIMA LIMA LIMA AV. EDGARDO REBAGLIATI 561, JESUS MARIA 470-4585
(Sede Principal)
REG. DE PROPIEDAD VEHICULAR LIMA LIMA JR. HUÁSCAR 1584, JESÚS MARÍA 419-0130
CALLAO LIMA CALLAO AV. SÁENZ PEÑA 1329, CALLAO 465-5659
BARRANCA LIMA BARRANCA CALLE PRIMAVERA 200 235-2830
CAÑETE LIMA CAÑETE JR. GRAU 483, SAN VICENTE DE CAÑETE 581-1548
HUACHO LIMA HUACHO AV. TUPAC AMARU 299, HUACHO 239-1988
HUARAL LIMA HUARAL CALLE LAS CUCARDAS 267, URB. RESIDENCIAL HUARAL 246-1511
SAN JUAN DE MIRAFLORES LIMA LIMA CALLE JUAN CASTILLA 882-884 450-8891
LOS OLIVOS LIMA LIMA AV. ALFREDO MENDIOLA 5387, URB. VILLA NORTE 522-5652
SAN JUAN DE LURIGANCHO LIMA LIMA AV. PRÓCERES DE LA INDEPENDENCIA 1819 376-2591
SANTA ANITA LIMA LIMA AV. LOS EUCALIPTOS 1197 363-1179
VILLA EL SALVADOR LIMA LIMA SECTOR 2, GRUPO 15, AV. CESAR VALLEJO Y PASAJE LOS BOMBEROS 287-9510
ZONA REGISTRAL N°X
CUSCO CUSCO CUSCO AV. MANCO INCA NRO. 210 084-224912
(Sede Principal)
ABANCAY APURIMAC ABANCAY JR. CUSCO 717 083-321169
MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS TAMBOPATA AV. DOS DE MAYO 694 084-571670
QUILLABAMBA CUSCO LA CONVENCIÓN PROLONGACIÓN MARTÍN PIO CONCHA NRO. 512 - 514 084-281659
SICUANI CUSCO CANCHIS AV. GRAU N°828 084-351101
ZONA REGISTRAL N° XI
ICA ICA ICA AV. MATIAS MANZANILLA Nº 512 URB. SAN MIGUEL 056-232031
(Sede Principal)
CHINCHA ICA CHINCHA PROLG. LIMA N° 775, URB. LA ARBOLEDA 056-261936
PISCO ICA PISCO AV. LAS AMERICAS N° 790 URB. SANTA ROSA 056-533017
AYACUCHO AYACUCHO AYACUCHO AV. MARISCAL CACERES N°871 066-812197
NASCA ICA NASCA AV. PACHACUTEC S/N VISTA ALEGRE 056-522757
HUANTA AYACUCHO HUANTA JR. MILLER N° 117 066-832727
ANDAHUAYLAS APURIMAC ANDAHUAYLAS AV. ALFONSO UGARTE N° 345 083-721333
HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA AV. SAN JUAN EVANGELISTA Y MARIANO MELGAR S/N 067-753174
PUQUIO AYACUCHO PUQUIO JR. AYACUCHO S/N (PLAZA DE ARMAS) 066-452006
PALPA PALPA PORTAL BOTONEROS 145
ZONA REGISTRAL N°XII
AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA CALLE UGARTE 117 054-218355 / 215783
(Sede Principal)
CAMANÁ AREQUIPA CAMANÁ JR. LA MERCED 503, 514 Y 520 054-572978
ISLAY-MOLLENDO AREQUIPA ISLAY CALLE ISLAY No. 460, 498 Y CALLE COMERCIO 500 054-534803
CAYLLOMA-CHIVAY AREQUIPA CHIVAY ESQ. PLAZA DE ARMAS Y CALLE SIGLO XX 054-531013
CASTILLA-APLAO AREQUIPA CASTILLA CALLE PROGRESO S/N 054-471225
EL PEDREGAL (Of. Zonal) AREQUIPA AV. MUNICIPAL S/N (COSTADO DE LA MUNICIPALIDAD) 054-892207
ZONA REGISTRAL N°XIII
TACNA TACNA TACNA CALLE ARICA N° 731 052-746581
(Sede Principal)
MOQUEGUA MOQUEGUA MARISCAL NIETO AV. 25 DE NOVIEMBRE N° 200 053-762660
ILO MOQUEGUA ILO URB. COSTA AZUL F-8 053-781576
PUNO PUNO PUNO CALLE CAJAMARCA N° 429 051-351391
JULIACA PUNO SAN ROMAN ESQ. 4 DE NOVIEMBRE CON PASAJE SANTA ELENA 051-322542

/Reverso Pag. 1