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    PS 6 294

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    Este documento es una declaración jurada para acreditar el trabajo doméstico realizado por un empleado durante ciertos períodos. El empleado declara que no tiene otra documentación que pruebe el trabajo y puede o no adjuntar un formulario de certificación del empleador. El formulario debe completarse sin omitir ni falsificar datos y se advierte que hacerlo de esa manera podría resultar en cargos penales.

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    Este documento es una declaración jurada para acreditar el trabajo doméstico realizado por un empleado durante ciertos períodos. El empleado declara que no tiene otra documentación que pruebe el trabajo y puede o no adjuntar un formulario de certificación del empleador. El formulario debe completarse sin omitir ni falsificar datos y se advierte que hacerlo de esa manera podría resultar en cargos penales.

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    de 1

    Versión 1.

    Form. Servicio Doméstico - DDJJ


    PS.6.294 sobre Documentación
    Frente

    Ref.: EXPEDIENTE Nº : ______________________

    En ................................................... a los ....................................... días de ..................................... de

    ......................se presenta el/la titular de las presentes actuaciones Don/ Doña

    ............................................................................................................................................................................

    DNI-LC-LE-Nº.............................................. CUIT-CUIL Nº.....................................................................

    y en este acto manifiesta bajo declaración jurada:

    1. No poseer ninguna otra prueba documental tendiente a la acreditación de las tareas


    desempeñadas en calidad de servicio doméstico por los períodos …../..…/…… al
    ……/……./……….. y …../..…/………. al ……/……./………

    2. SI/ No acompaña el formulario PS.6.293 “Servicio Doméstico – Certificación del Dador


    de Trabajo”, indicando, de corresponder, el motivo de la no presentación del mismo:

    ……………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………

    Firma y aclaración del Titular Firma y sello de autoridad certificante

    La certificación de la identidad y documento del titular deberá ser realizada por autoridad
    Previsional, Judicial o Notarial.

    El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
    ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y
    293 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

    Ministerio de Trabajo,
    Empleo y Seguridad Social

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