gob mx

gob.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Solicitud de examen médico de admisión

206570191282 206570191282 206570191282
Fecha de emisión: 1 6 / 1 0 / 1 9 206570191282 206570191282
FOLIO 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
Guardería número y nombre U-0759 C.DE DESARROLLO INFANTIL SUTERM 1 DE MONTERREY AC
206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
Nombre de la Directora Bertha Delia Vanoye Sauceda 206570191282 206570191282 206570191282

Datos de la persona que presenta solicitud para el servicio de guardería y del niño
Trabajador asegurado SANDOVAL MATA BRENDA LIZETH

Unidad Médica de Adscripción Número 032 NSS (trabajador asegurado) 60159607724

Nombre del niño SANDOVAL MATA OSCAR MAURICIO

Sexo H

Fecha de nacimiento 1 7 / 1 1 / 1 7 Edad CURP del niño SAMO171117HNLNTSA5

Resultado del examen médico de admisión

Antecedentes heredofamiliares
Alergias Cardiopatía Endócrinos Oncológicos Hemofílicos
Convulsivos Fímicos Otros

Especifique

Antecedentes perinatales, patológicos y no patológicos

De la madre
Edad Gestas Partos Cesáreas Abortos
Control prenatal SI NO Complicaciones
Tipo de parto Vaginal Abdominal Motivo de la cesárea

Del niño SI NO SI NO
Peso Hipoxia neonatal Lactancia materna

Talla Incubadora Fórmula

APGAR Control del niño sano Inicio de la alimentación complementaria

Destete

SI NO
¿Cuenta con el esquema de vacunación completo para la edad?

Antecedentes patológicos

Exploración física

Peso Talla PC T° FC FR

Normal: SI NO Normal: SI NO
Cabeza Cuello

Cavidad oral Abdomen

Tórax Genitales
Extremidades Piel
Ano Neurológico
Osteomuscular Desarrollo psicomotor

Fecha de Impresión 16/10/2019 3000-B09-304

Página 1 de 3
 gob mx
gob.

Instituto Mexicano del Seguro Social

¿El niño presenta alguna de las siguientes condiciones? (Deberá contestar todos los campos)

SI NO
1. ¿Regurgitaciones con riesgo de atragantamiento o de broncoaspiración, insuficiencia respiratoria o
requiere apoyo con oxígeno de tipo ventilatorio o de nebulizaciones?

2. ¿Amerita la aplicación de medicamentos por vía oftálmica, ótica, subcutánea o intramuscular durante
su

3. ¿Enfermedad con compromiso circulatorio o cardiopatía asociada con disnea o insuficiencia

cardíaca?

4. ¿Requiere alimentación enteral o parenteral, manejo de sondas, catéteres, drenajes o estomas?

5. ¿Requiere de reposo o de algún tipo de inmovilización (total o parcial) que le impida realizar sus
actividades cotidianas?

6. ¿Enfermedad transmisible en periodo de contagiosidad?

7. ¿Padecimiento no controlado que represente riesgo para su salud/integridad o la de los demás

en la guardería?

8. ¿Requiere valoración por un especialista y durante ese tiempo no podrá acudir a la guardería?

9. ¿Requiere de estudios de laboratorio o de gabinete y durante ese tiempo no podrá acudir a la

guardería?

10. ¿Tiene alguna herida o pérdida de continuidad en el tejido que requieran de curaciones?

Si alguna de sus respuestas fue afirmativa, NO se reúnen las condiciones de salud para acudir a guardería sin poner en
riesgo la integridad del niño o la de los demás.

(Sólo en caso de haber marcado una respuesta afirmativa en el recuadro anterior)

SI NO

¿Las condiciones de salud por las que no puede ingresar a la guardería son permanentes?

Diagnóstico e indicaciones

Diagnóstico:

SI NO
¿Requiere revaloración al niño?

Fecha de revaloración / /

Indicaciones para su atención en la guardería

¿El niño requiere ser valorado por un médico de otra especialidad u otro profesional de la salud? SI NO

Especifique

Fecha de Impresión 16/10/2019

3000-B09-304
Página 2 de 3
 gob mx
gob.

Instituto Mexicano del Seguro Social

SI NO
De acuerdo con los hallazgos de la exploración física, ¿el niño presenta algún tipo de discapacidad?

Guía para clasificar el funcionamiento de la discapacidad

Condición A B

Con habilidad para realizar actividades básicas

Requiere ayuda para realizar actividades básicas funcionales ya que las
Funciones neuromusculoesqueléticas y funcionales con insignificante, poca o escasa dificultad,
realiza con dificultad media o regular, con o sin dispositivos de ayuda.
Física o Motriz

relacionadas con el movimiento aunque no se realicen de forma eficiente. Con o sin

Requiere apoyo terapéutico en la guardería.
dispositivos de ayuda.
Estructuras involucradas en la voz y el Alteración en nariz, boca, faringe y/o laringe sin afección en la
habla Alteración en nariz, boca, faringe y/o laringe sin afección
mecánica respiratoria, masticación ni deglución con dificultad media o
en la mecánica respiratoria, masticación ni deglución. Con
regular para comunicarse. Requiere apoyo terapéutico en la guardería
insignificante, poca o escasa dificultad para comunicarse.

Con dificultad media o regular para comprender e integrar las

Intelectual

Con insignificante, poca o escasa dificultad para

Funciones intelectuales comprender e integrar las funciones cognitivas y de funciones cognitivas y de comunicación (lenguaje receptivo y
comunicación (lenguaje receptivo y expresivo). expresivo). Requiere apoyo terapéutico en la guardería.

Con insignificante, poca o escasa dificultad para Con dificultad media o regular para comprender e integrar la
comprender e integrar la percepción de los sonidos y la percepción de los sonidos y la discriminación de su localización, tono,

Funciones auditivas discriminación de su localización, tono, volumen y volumen y calidad. En caso de contar con audiometría, la pérdida
calidad. En caso de contar con audiometría, la pérdida auditiva con valor de audiometría mayor a 41 dB. Hipoacusia o sordera
debe ser menor o igual de 40 dB. Hipoacusia unilateral o unilateral o bilateral. Con o sin dispositivos de ayuda. Requiere apoyo
Sensorial

bilateral, sordera unilateral. Con o sin dispositivos de terapéutico en la guardería.

Con insignificante, poca o escasa dificultad para percibir Con dificultad media o regular para percibir la presencia de luz y sentir

Funciones visuales la presencia de luz y sentir la forma, el tamaño y el color la forma, el tamaño y el color de un estímulo visual y ceguera. Con o sin
de un estímulo visual. Con o sin dispositivos de ayuda. No dispositivos de ayuda. Requiere terapia de orientación, movilidad y
requiere de terapia de orientación y movilidad. apoyo terapéutico en la guardería.

Con insignificante, poca o escasa dificultad para Con dificultad media o regular para centrarse en un estímulo externo o
centrarse en un estímulo externo o experiencia interna experiencia interna durante el periodo de tiempo necesario, con o sin
Funciones de la atención durante el periodo de tiempo necesario, con o sin hiperatividad. Sus conductas deben poderse atender por el personal de
hiperatividad. Sin conductas que pongan en riesgo su la guardería sin poner en riesgo su integridad o la de otros. Bajo Tx.
integridad o la de otros. Puede o no requerir Tx. Externo Externo especializado. Requiere apoyo terapéutico en la guardería.
Mental o psicosocial

especializado.
Con dificultad media o regular para entender e integrar varias
Funciones psicosociales globales
Con insignificante, poca o escasa dificultad para funciones mentales que conducen a la obtención de habilidades
(incluye autismo y aquellas que
entender e integrar varias funciones mentales que interpersonales necesarias para establecer interacciones sociales.
intervengan en las habilidades
conducen a la obtención de habilidades interpersonales Sus patrones de conducta deben poder ser atendidos por el personal de
interpersonales para la interacción
necesarias para establecer interacciones sociales. Sin guardería, sin poner en riesgo su integridad o la de otros. Con Tx
social)
conductas que pongan en riesgo su integridad o la de externo especializado.

De acuerdo con la guía anterior, ¿qué tipo de ayuda o apoyo requiere el niño que vive con discapacidad?
A ó B
El niño reúne las condiciones de la columna
Favor de especificar el tipo de discapacidad que vive el niño:

Física o motriz Intelectual Sensorial Mental o psicosocial

SI NO
¿El niño requiere acudir a un programa de rehabilitación?
Especifique

Datos del Médico

Fecha en que se realizó la valoración / / 206570191282 206570191282 206570191282

206570191282 206570191282 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
Unidad médica 206570191282
SELLO DE LA206570191282
UMF 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282
Nombre Firma 206570191282 206570191282 206570191282
206570191282 206570191282 206570191282

Cédula profesional Matrícula

Fecha de Impresión 16/10/2019 3000-B09-304

Página 3 de 3