REPORTE DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

ANALISIS CAUSA RAIZ - ACCIDENTE / DESVIACIÓN

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: PLANTA: DEPARTAMENTO: ÁREA: TURNO: LUGAR DEL EVENTO:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: ANÁLISIS REALIZADO POR: FECHA DE INVESTIGACIÓN:

Equipo Multidisciplinario

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE INCIDENTE NÚMERO:

Incidente Primeros Auxilios (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR)

Fatalidad (FAT) Daños al Proceso y/o Material Daños al Medio Ambiente Accidente

Análisis Causa-Raíz / 5 W
01.- Por que?

02.-Por que?

03.- Por que?

04.- Por que?

05.- Por que?

PARTE DEL CUERPO LESIONADO TIPO DE LESIÓN

A2I
A2D A1 Cráneo Pulmón Contusión Fractura
A3D
A3I Frente Costillas Estiramiento Amputación
A4
A5
A6 Rostro Abdomen Esguince Efermedad
B3D Ojo Espalda superior Abrasión Corte
B3I
B2 Nariz Espalda media Laceración Otros
B1
B4D
B4I
Boca Espalda inferior Perforación (Especificar)
Dientes Glúteo Cuerpo Extraño
B6D B5D Barbilla/ Mentón Pelvis Quemadura Térmica
B6I
Cuello Ingle Quemadura Química
B13 B5I
B7D B14 Clavícula Pierna TIPO DE CONTACTO
B7I
B8D
Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8I
B9D Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Tóxicas
B9I
B10D Codo Pantorilla Atrapado dentro Objetos
B11D B12I B10I B15I Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraños
B12D B15D
B11I
C1D
C1I
Muñeca Pierna Atrapado entre
C2D C2I Mano Dedos pie Resbalón
C3I Pulgar 1 Otros (especificar): Caída a un mismo nivel
C3D
C4I Dedo 2 Caída a un nivel inferior
C4D
C5I Dedo 3 Sobre esfuerzo
C5D
C11D C11I Dedo 4 Contacto con electricidad
C10D
C9D C9I
C10I Dedo 5 Temperaturas extremas
C6D
C8D C7D C7I C8I C6I Pecho Caústicos / Acidos
Investigación MEDIO AMBIENTE
Qué? (Naturaleza y localización de la lesión) Derrame
Descarga no controlada
Cuándo? (Durante almuerzo, trabajando en la máquina, comienzo de turno, etc) Otros
Declaraciones

Dónde? (Puesto de trabajo, nombre de máquina, pasillos, zona, detalles de lugar) Medio Afectado
material contaminate

Cómo? (Descripción de acuerdo a comenarios del trabajador) Tipo de Material

Fuga, Derrame de

Vol. Derramado
Vol. Recuperado
Cuerpo de agua contaminado

JERARQUÍA GESTIÓN DE RIESGOS

ELIMINACIÓN Eliminar el riesgo en el área, maquinaria, proceso, tarea y material.
SUSTITUCIÓN Sustituir el equipo, el proceso, la tarea o sustancia.
INGENIERÍA Aislar las fuentes de peligro utilizando guardas de protección, sistemas de detección y aislamiento.
CONTROLES ADMINISTRATIVOS Establecer políticas, reglamentos, procedimientos, capacitación, señalización, exámenes médicos y supervisión.
EPP Suministrar equipo de protección adecuado para quien realiza la tarea
Identificamos 5 niveles de control de riesgos con el objetivo de mitigar o reducir los riesgos de Seguridad y
Salud en el trabajo
 CAUSA RAÍZ DETECTADA
Acto Inseguro Condición Insegura Describe los actos y/o condiciones inseguros existentes:
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Protección en máquinas y barreras inadecuadas ACTO INSEGURO:
Falla al advertir EPP inadecuado
Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de advertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Falla al usar EPP Exposición a ruido elevado CONDICIÓN INSEGURA:
Carga inadecuada Exposición a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposición a radiación
Posición de tarea inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Falta de atención
Otros (especificar)

Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones inseguros existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica iandecuada Ingeniería inadecuada
Negligencia Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de habilidad Estándares de trabajo inadecuados
Motivación inadecuada Uso o desgaste excesivo
Uso incorrecto de los equipos de protección Abuso o maltrato
Incumplimiento en los ciclos de trabajo Diseño ergonómico inadecuado
Incumplimiento en normas de seguridad Falta normas de seguridad FACTORES DE TRABAJO:
Experiencia limitada en esa tarea especifica Formación no impartida
Indisposición / Actitud negativa Formación no comprobada
Trabajar bajo efectos de sustancias nocivas Falta de procedimientos
Problemas de salud / familiares Otros (especificar)
Otros (especificar)

ACCIONES CORRECTIVAS
FECHA FECHA STATUS (R/ P
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE
PROGRAMAD EJECUTADA /E)
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

NOMBRE Y FIRMA TRABAJADOR: NOMBRE Y FIRMA SEGURIDAD: NOMBRE Y FIRMA SALUD NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR / JEFE
OCUPACIONAL: INTEGRANTE CSH: INMEDIATO:

NOMBRE Y FIRMA TESTIGO: NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA:
MANTENIMIENTO:

PLAN DE EXTENCIÓN A ÁREAS / OPERACIONES CON PROBLEMAS SIMILARES Y PLAZOS

Área de Extensión Responsable Fecha Inicio Fecha Final Observaciones