Formato Clientes Procuraduría - Colombia

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Formato Complementario Resultado de la Debida Diligencia

Ampliada Para Clientes CEMEX1

Nombre del Cliente: ____________________________________________________________________

ID del Cliente: ____________________ Tipo ID: CC ☐ CE☐ NIT☐ RUT☐ PASS ☐

Tipo de Solicitud: Nueva ☐ Actualización ☐ Desbloqueo ☐ Otro: ___________________

El firmante certifica bajo la gravedad del juramento y se entiende con la suscripción de este formato, que
la información provista y declarada en este documento es veraz, cierta, correcta y completa, que en caso
de suministrar información falsa y/o carente de veracidad y/o incompleta, da derecho a CEMEX a iniciar
las acciones legales que considere pertinentes. En virtud de lo anterior, de manera libre, voluntaria y
expresa, me permito informar:

En los últimos cinco años:

❖ ¿Ha sido sancionado inhabilitado para el ejercicio de cargos públicos?


SI ☐ NO ☐

❖ ¿Ha sido inhabilitado o sancionado penalmente por delitos contra el estado colombiano?
SI ☐ NO ☐

❖ ¿Ha sido inhabilitado o sancionado disciplinariamente por procesos o actuaciones contra el estado
colombiano?
SI ☐ NO ☐

❖ ¿Ha sido inhabilitado o sancionado por asuntos relacionados con responsabilidad fiscal en
Colombia?
SI ☐ NO ☐

❖ ¿Ha sido inhabilitado por decisiones derivadas de un proceso de perdida de investidura?


SI ☐ NO ☐

1GRUPO EMPRESARIAL COMPUESTO POR: CEMEX COLOMBIA S.A., CEMEX TRANSPORTES DE COLOMBIA S.A, CEMEX ADMINISTRACIONES
LTDA., CENTRAL DE MEZCLAS S.A. CEMEX SOLUCIONES S.A.S EN LIQUIDACIÓN, CEMEX ENERGY SAS ESP, FUNDACIÓN CEMEX COLOMBIA,
QUALION ASESORES DE SEGUROS LTDA.
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Ampliada Para Clientes CEMEX1
❖ ¿Ha tenido sanciones de algún tipo por su calidad de servidor público, ex servidores público y/o
por su calidad de particular que desempeña funciones públicas o en ejercicio de la acción de
repetición o llamamiento en garantía?
SI ☐ NO ☐

❖ ¿El destino final del producto a entregar por CEMEX está relacionado con una obra pública?

SI ☐ NO ☐

❖ ¿El cliente es proveedor del estado o el proyecto tiene que ver con una obra pública?
SI ☐ NO ☐

❖ ¿El producto a entregar por CEMEX está tercerizado para otro proyecto/empresa?
SI ☐ NO ☐

¿Cuál es el volumen del producto a entregar por CEMEX?

_____________________________________________________________________________________

Nombre (Representante Legal): _____________________________

________________________________________________________

Firma: __________________________________________________

Fecha: __________________________________________________

1GRUPO EMPRESARIAL COMPUESTO POR: CEMEX COLOMBIA S.A., CEMEX TRANSPORTES DE COLOMBIA S.A, CEMEX ADMINISTRACIONES
LTDA., CENTRAL DE MEZCLAS S.A. CEMEX SOLUCIONES S.A.S EN LIQUIDACIÓN, CEMEX ENERGY SAS ESP, FUNDACIÓN CEMEX COLOMBIA,
QUALION ASESORES DE SEGUROS LTDA.

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