Relleno facial con ácido hialurónico: técnica de

pilares y malla de sustentación. Principios

básicos para obtener una remodelación facial

Presentamos dos técnicas de relleno facial utilizan-

do ácido hialurónico y los resultados obtenidos con
este método desarrollado por nosotros en base a los
principios físicos de sustentación, para optimizar y
racionalizar el material de relleno y mejorar los resul-
tados, especialmente la relación costo-beneficio.
Hacemos también una presentación general de los
principios básicos para conseguir remodelar el tejido
cutáneo empleando técnicas de relleno facial. Señala-
mos la importancia de la evaluación clínica para lle-
gar a un buen diagnóstico, haciendo hincapié en los
límites de selección del paciente y enumeramos los
puntos importantes y éticos en el uso de materiales de
relleno.
 Introducción cos nasogenianos, comisura labial), alteraciones del
contorno mandibular, alteraciones del labio (filtrum
Las arrugas son el signo más evidente del envejeci- plano y largo, boca triste, arrugas verticales, altera-
miento facial; son depresiones dermo-epidérmicas, ciones del bermellón) (8,9). Es por esto que es en esta
causadas principalmente por el sol (fotoenvejecimien- región donde se pueden realizar el mayor número de
to), por el envejecimiento intrínseco y la influencia de procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos
factores como: fuerza gravitacional, movimientos y también, la región en la que está más indicado el
musculares repetidos de la mímica, desorganización empleo de materiales de relleno.
de las fibras colágenas y elásticas y por pérdida pro- Cuando nos referimos a tratamiento y prevención,
gresiva de glicosaminoglicanos (1-3). debemos dar mayor importancia a las áreas frontal y
En la actualidad, existen diversos métodos de trata- cervical, donde encontramos estructuras musculares
miento que deben ser indicados de acuerdo al grado y únicas y superficiales, más accesibles de tratar en
tipo de envejecimiento del paciente, utilizando para conjunto con la piel. El fortalecimiento y tonificación
ello las diferentes clasificaciones descritas en la lite- de estas regiones formará verdaderos pilares muscula-
ratura (Fitzpatrick, Glogau) (3-5). res (a modo de columnas que sustentan la cara), que
En la cara, y de cuerdo con el grado de envejeci- otorgan mayor firmeza y soporte, especialmente al
miento, podemos encontrar: líneas, arrugas, pliegues, tercio medio, previniendo prematuramente el apareci-
surcos, hipercromías, hipocromías, flacidez, lesiones miento de los signos del envejecimiento (4-10).
premalignas y malignas, todas ellas propias del enve- El análisis semiológico de una región es importan-
jecimiento, que pueden confluir y formar signos com- te para indicar sobre ella un tratamiento específico y
plejos de difícil tratamiento (5-8). un tratamiento preventivo. Se justifica el uso de relle-
nos de forma preventiva como sustentación de una
Evaluación del envejecimiento área flácida y que en el futuro estará más deprimida o
La clasificación de Glogau continúa siendo de gran más elastósica, en pacientes jóvenes que tienen signos
utilidad para el diagnostico de envejecimiento (Tipos leves o medianos de envejecimiento (biotipo fami-
I, II, III, IV) (4-9), pero dado que actualmente los liar). Al realizar prevención no está indicado utilizar
pacientes emplean cada vez más métodos preventi- materiales permanentes, pues no estaríamos cum-
vos, con frecuencia no aparentan la edad cronológica pliendo con el concepto de tratamiento que es alimen-
que realmente tienen. Por tanto, en la práctica no tar y nutrir el tejido que está envejeciendo, negando la
deberíamos diagnosticar el envejecimiento por la oportunidad de que éste recobre y mantenga con natu-
edad, sino que sería correcto en toda evaluación clíni- ralidad sus estructuras (3-9).
ca hacerlo en relación a las alteraciones que cada indi- En esta última década se han descrito pocas técni-
viduo presenta. cas de relleno (3,11), pero sí que hemos apreciado la
En todo tratamiento estético, el objetivo es la rees- gran cantidad de compuestos y productos aparecidos
tructuración del rostro, mejorando los llamados trián- en el mercado para llevar a cabo estos procedimientos
gulos de la juventud (ángulo abierto de la pared late- con publicaciones que en su gran mayoría versan
ral orbitaría, malar y definición del contorno mandi- sobre experiencias con el uso de los diferentes mate-
bular) (4-7). riales.
Para las arrugas superficiales indicamos métodos
exfoliativos y todo aquel procedimiento que aumente Selección del paciente para relleno
el espesor de la epidermis y que estimule la organiza- Los procedimientos basados en el uso de materiales
ción de los fibroblastos en la dermis. de relleno están indicados en todo paciente, indepen-
Para las arrugas profundas, de manera general, dientemente de su edad, que presente signos acentua-
existe una combinación entre procedimientos quirúr- dos de envejecimiento en la región del labio superior,
gicos y técnicas de relleno, utilizándose estos últimos labio inferior, aplanamiento del labio superior con
bien en forma profunda (grasa, dermis, hidroxiapati- alteración de los pilares del filtrum, surcos nasogenia-
ta,) o superficial o regeneradora (Ac. hialurónico, Ac. nos (SNG) y comisuras labiales (CMS), con o sin alte-
poliláctico, Ac. mandélico) (6,7). raciones del contorno mandibular, especialmente en
En el tercio medio de la cara es donde se encuentra pacientes grados I , II y III de Glogau. En envejeci-
el mayor número de grupos musculares que sufren la miento grados III y IV, cuando se indica cirugía, tam-
acción de la gravedad, y es también la región con bién puede ir acompañada del empleo de técnicas de
mayor dificultad para mantenerse firme; como conse- relleno en estas mismas regiones.
cuencia se forman a este nivel los signos más graves Recomendamos realizar una maniobra bidigital (7)
de envejecimiento: arrugas, surcos pronunciados (sur- (colocando los dedos pulgar e índice en la región
malar, y los mismos dedos de la mano contraria en el
labio superior y mentón como indica la Fig.1), lo que
nos permite verificar el estado de la zona y el punto
de menor y mayor profundidad de los pliegues; ade-
más, nos indica la necesidad de menor o mayor canti-
dad de relleno a lo largo de la depresión. Esta región
corresponde al punto más fuerte de envejecimiento
facial (depresión de la piel), donde clínicamente exis-
te la mayor necesidad de sustentación (punto crítico
de envejecimiento) (Fig. 1).

Límites en el empleo de materiales de relleno facial

Están relacionados directamente con:
—Tipo de piel
—Grado de envejecimiento Fig. 1. Maniobra bidigital (punto de envejecimiento),demostrando las
—Tipo de arruga diferentes profundidades y alteraciones a lo largo de la depresión de
la piel: nos auxilia para el inicio y el final del relleno consiguiendo una
—Flacidez cutánea mejor sustentación de la zona. Permite cuantificar la cantidad de
—Perfil del paciente (alimentación, actividad físi- material a aplicar que será directamente proporcional a la depresión
de la piel al realizar la maniobra.
ca, hábitos, profesión, enfermedades)
—Edad
Al existir varias combinaciones posibles de las alte- sigue rellenar efectivamente la región deprimida, sea
raciones producidas por el envejecimiento, está indi- ésta una línea, una arruga o un surco y que además
cado combinar las técnicas de relleno y/o los procedi- favorezca o no intervenga en el metabolismo cutáneo.
mientos quirúrgicos, peeling, láser, luz pulsada, dióxi- El material de relleno no puede producir alteracio-
do de carbono, onda larga, radiofrecuencia, infrarro- nes de movilidad de la musculatura mímica ni fibro-
jos y otros procedimientos. Cada profesional debe sis graves. La mayoría de las veces observamos que
tener la experiencia para evaluar al paciente e indicar los materiales permanentes alteran el movimiento de
uno u otro procedimiento. la región, limitando y alterando el proceso normal de
En nuestra experiencia, los paciente con forma envejecimiento. Generalmente, cuando realizamos
redonda de la cara y/ o piel oleosa o acneica suelen ritidoplastias en pacientes en los que previamente se
tener resultados más pobres o pueden tener complica- han utilizado este tipo de rellenos permanentes, se
ciones como: procesos inflamatorios más prolonga- produce un proceso fibroso que siempre interfiere con
dos, peligro de infección por lesiones purulentas, o el acto quirúrgico limitando la movilidad de las
reactivación de quistes intradérmicos estructuras faciales.
Todas las precauciones posibles justifican un cui-
Aspectos éticos del uso de materiales de relleno dado especial al tratar la región glabelar, especial-
facial mente cuando utilizamos compuestos permanentes,
Si consideramos desde todos los puntos de vista con características y propiedades específicas para ser
posibles un tratamiento efectivo, hasta ahora no exis- aplicados en la profundidad del tejido (subcutáneo),
te material de relleno óptimo, que cumpla con todas por lo que pueden ser aplicados equivocadamente en
las propiedades y características necesarias para serlo. vasos importantes, llegando a producir complicacio-
Lo que existe son parámetros específicos que deben nes desde leves a graves, con publicaciones incluso de
ser respetados y cumplidos cuando utilizamos un pro- casos de ceguera (12,13).
ducto (7,8), a saber: Es importante recordar que de manera general,
—No alergénico nuestro cuerpo tiene una reacción condicionada
—No pirogénico cuando se realiza un relleno sea éste reabsorbible,
—No teratogénico permanente o semipermanente; al inicio responderá
—Que no migre al cuerpo extraño con inflamación transitoria y reac-
—Que no precise test previo ciones normales de defensa (Fig. 2), pero a partir de
—Que tenga una duración (entre 8 a 18 meses) aquí, la respuesta dependerá del tipo de compuesto
—Que no sea permanente. empleado y de las propiedades específicas de éste.
Así al referirnos al mejor material de relleno facial Generalmente, los compuestos permanentes son más
posible, podremos decir que sería aquel que cum- susceptibles de producir reacción inflamatoria cróni-
pliendo con los parámetros específicos descritos, con- ca, con extrusión del compuesto en la mayoría de los
 Fig. 2. A. Paciente con antecedentes de aplicación de
material de relleno permamente (poliacrilamida: Aqua-
mid®); tiempo de evolución +/- 5 años. Fibrosis en hemi-
cara derecha con zonas de inflamación crónica; imposi-
bilidad para la visión inferior, irritabilidad de la conjunti-
va. C-D: fluctuación del área con extracción de líquido
seroso y tejido graso fibronecrótico . E: resultado tras
tratamiento y pre ritidoplastia F.- 2 meses postratamien-
to quirúrgico: ritidoplastia y retirada de tejido en párpado
inferior y parcialmente en tercio medio, con injerto de
grasa en depresión de hemicara. Ectropium en párpado
inferior derecho pendiente de corrección.

casos y alteraciones desfigurantes en la

piel, muchas veces con indicación de
exéresis en bloque de piel y tejidos en
todos sus planos, lo que puede dejar
cicatrices inestéticas. Este tipo de reac-
A B
ciones cuando se usan compuestos per-
manentes pueden presentarse incluso
después de varios meses o años de haber-
se aplicado el compuesto (18 a 36
meses). En casos más graves, cuando el
compuesto es incompatible con el orga-
nismo, puede ocasionar alteraciones sis-
témicas graves (14,18), (Fig. 3-5).
Desde todo punto de vista ético, el
C
paciente tiene derecho a ser informado
sobre las ventajas y desventajas de cada
producto y de manera especial del pro-
ducto que estamos acostumbrados a utili-
zar y de cómo vamos a aplicarlo.
El costo del producto es un punto que
nunca deberá ser colocado como principal
ventaja en relación a la salud del pacien-
te, sino que a la hora de elegir un material
de relleno, debemos centrarnos en las
ventajas y desventajas en relación a su
acción.
D Si seguimos las tendencia mundial,
cuando el objetivo es tratar piel el mate-
rial de relleno a emplear deberá ser reab-
sorbible y compatible con el organismo.
Al tratar alteraciones producidas por el
envejecimiento, que por definición es un
proceso fisiológico, dinámico y progresi-
vo (3,4,7,8), los materiales de relleno bio-
degradables serían los más compatibles
con este concepto, pues hasta el momento
no existe ningún tipo de procedimiento
que lo detenga, sino métodos que minimi-
zan y previenen sus signos. Pensamos por
tanto que “el mejor material de relleno
facial está directamente relacionado con
la conciencia y conocimiento del ejecu-
E F tor” (P. Erazo) (4,7,8).
 el organismo. El ácido hialurónico (AH) es un glico-
saminoglicano constituido por residuos de ácido glu-
curónico y N-acetilglucosamina; es abundante en
todos los tejidos orgánicos de origen mesodérmico:
humor vítreo, gelatina de Wharton del cordón umbili-
cal, etc. (1,2, 11).
Los glicosaminoglicanos son polisacáridos com-
plejos, moléculas muy ácidas, que poseen numerosas
cargas negativas y atraen grandes cantidades de sodio
y al mismo tiempo de agua; mediante este proceso
aumenta la turgencia de la matriz extracelular (1,2).
Son los responsables de la capacidad de hidratación
de la dermis y también de la turgencia y elasticidad de
la piel.
Fig. 3. Paciente con lesión superficial hipertrófica en región glabelar,
reacción a cuerpo extraño con extrusión del material aplicado (ante- El AH es diferente de otros polisacáridos, porque
cedentes de aplicación de compuesto permanente de Metacrilato - no tiene una forma definida, sino que forma mallas
PMMA-Metacril®).
que son las encargadas de retener gran cantidad de
Acido Hialuronico agua (hidrofilia) (1,2). Se extiende aleatoriamente
En nuestra práctica habitual preferimos utilizar ocupando un volumen muy grande debido a la repul-
compuestos reabsorbibles y que sean compatibles con sión electrostática de sus grupos carboxilo, motivo

A. B.

C. D.

Fig. 4. A. Paciente de 52 años con complicación de PMMA + Corticoterapia. Depresión e hipopigmentación en región de malar B. Postrata-
miento a los 11 meses con Acido Hialurónico con técnica de pilares y relleno central. C. Vista de ¾ la misma paciente. D. Vista de ¾ post tra-
tamiento con mejoría del contorno malar.
 mejorando clínicamente la flacidez y el tono de la piel
(7) (Tabla I).
Cuando se utiliza AH en su forma lineal (Hyal-
system®, Perfectha Meso®, Restylane Vital®), su
indicación específica es para revitalización cutánea,
recuperando porcentajes altos de ácido hialurónico
endógeno en la dermis envejecida. En este caso se
aplica en la dermis superficial y media, mediante téc-
nica de pápula (4,7).
En ambas formas de utilización, ya sea como relle-
no o como revitalización, podemos seguir diferentes
métodos de aplicación : lineal, puntiforme, en malla,
en criss-cross, pilares, etc (1-9).
Fig. 5. Las líneas lilas representan la aplicación de AH por retroinyec-
cion en cantidad mínima. Paso 2. En la región del asa nasal realiza- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
mos técnica en abanico. Paso 3. La líneas rojas representan la apli- Técnica de los Pilares aplicada para relleno facial
cación de AH perpendicular al surco: pilares.
Consiste en colocar varios pilares (como si fueran
por el cual clínicamente cada pilar de AH favorece la las pilastras que soportan un edificio) en la dermis, en
nutrición de los límites de la piel tratada. sentido perpendicular (es decir contrario) al surco o
Este polisacárido, puede ser sintetizado, purificado arruga que queremos tratar, con la finalidad de dar
y estabilizado por métodos bioquímicos, dando origen sustentación y relleno al área utilizando la menor can-
a un producto final susceptible de ser empleado como tidad posible de producto (3-5,7,8), siguiendo esta
material de relleno a nivel cutáneo. El origen no ani- regla: donde hay una arruga o línea vertical, coloca-
mal del producto facilita su uso debido a la casi mos un pilar horizontal y viceversa (Fig. 6).
inexistencia de reacciones alérgicas, no siendo nece- Realizamos el procedimiento con el paciente en
sario realizar pruebas de sensibilidad como las que decúbito supino a 45o, siempre con la asepsia requeri-
había que realizar, por ejemplo, con el colágeno bovi- da por todos los procedimientos de intradermoterapia,
no purificado. empleando par ello alcohol 70o en gel o Clorhexidina.
El AH se utiliza en su forma entrecruzada (Per- Recomendamos utilizar una crema anestésica 20
fhecta®, Belotero®, Juvederm®, Restylane® Teos- minutos antes del procedimiento (lidocaína tópica
yal®, etc) como material de relleno (7), y está indica- 4%) para los rellenos superficiales y bloqueo del ner-
do para la corrección de líneas, arrugas, surcos, rebor- vio infraorbitario y/ o mentoniano (4-8) para los relle-
de de bermellón, aumento de labio, etc. En el aumen- nos profundos como: aumento de labio, reborde de
to de malar, proyección del mentón y en la perfilo- bermellón, pilares del filtrum, etc.
plastia de mandíbula, se utiliza en sus formas más
acuosas aún en estudio, para intentar una superviven- Relleno del Surco Nasogeniano
cia más larga del compuesto. Primero aplicamos el relleno con técnica de retroin-
Su aplicación se hace en la dermis media y profun- yección con la finalidad de despegar la dermis; con el
da y su periodo de absorción, de manera general, está bisel hacia arriba, deslizamos la aguja como si fuera
entre los 6 y los 12 meses dependiendo de la viscosi- un túnel intradérmico en toda la longitud del surco
dad del producto y del método bioquímico de extrac- hasta el asa nasal, realizando cada entrada a una dis-
ción; no necesariamente un compuesto es mejor que tancia de unos 13 mm que corresponden más o menos
otro por la cantidad de miligramos de AH que conten- a la longitud de la aguja. El sistema de relleno deberá
ga. Durante el período de tiempo que permanece en el iniciarse de abajo hacia arriba (ascendente con res-
organismo, activa y nutre las fibras de colágeno, pecto a la arruga o pliegue) con la única finalidad de

Tabla I: La elección del tipo de AH se hará de acuerdo con la profundidad de la alteración cutánea
y las particularidades de cada paciente

COMO DECIDIR EL TIPO DE AH A UTILIZAR

Acido Hialuronico (AH) Tipo de piel Arrugas, surcos Objetivo del tratamiento Plano de aplicación

Viscoso normal Fina Superficiales Intermedias Rellenar y Remodelar Dermis intermedia

+ Viscoso-Partículas en gel Gruesa Intermedias Profundas Rellenar, Remodelar, Sustentar Dermis Profunda
 mos un relleno discreto buscando obtener un despe-
gamiento del surco o de la arruga aplicando aproxi-
madamente 1 ml de producto en cada surco (Fig. 6).

Confección de los Pilares

Seguidamente realizamos de tres a cuatro aplica-
ciones en sentido horizontal, que atraviesan perpendi-
cularmente el surco, a una distancia cada aplicación
de 0.7 a 1 cm y que son los que hemos descrito como
pilares (3-9). Para la confección de cada pilar utiliza-
mos aproximadamente 0.05 ml de producto, con un
total para los dos surcos de 0.3ml si realizamos 3 pila-
res a cada lado. Como ya hemos dicho, este procedi-
miento sería similar al realizado en la construcción de
Fig. 6. Al realizar el análisis semiológico verificamos que si coloca-
mos grandes cantidades en un surco profundo como el ejemplo de la edificios cuando se colocan los pilotes o pilares popu-
foto, la paciente puede presentar un aspecto exagerado con apa- larmente conocidos como ‘pie de amigo’, utilizados
riencia de “bulldog”, lo que generalmente sucede cuando queremos
rellenar solamente una estructura. para apoyar las repisas. Con la técnica de pilares
nuestro objetivo es realizar un relleno, pero también a
que al introducir la aguja y depositar el relleno, éste la vez una sustentación física de la arruga, pliegue o
no salga por el orificio de entrada de la punción ante- surco.
rior. En el área triangular del asa nasal y sin retirar la Comenzamos siempre la confección de los pilares
aguja, realizamos tres aplicaciones: superior medio e en la región superior del surco nasogeniano, con la
inferior, formando un triangulo con base en el asa aguja en la dermis y con el bisel hacia arriba, perpen-
nasal y vértice en el surco (técnica en abanico). Hace- dicularmente al surco, por retroinyección y de forma
bilateral.
La cantidad total de producto a utilizar siempre va
a depender de la profundidad del surco a tratar. En
nuestra experiencia, utilizamos 1 jeringa de 1ml en un
paciente con surcos moderados, cantidad con la que
conseguimos tratar SNG, CMS y reborde labial.
Cuando necesita más de 1ml en una misma región,
recomendamos aplicar el resto del producto después
de 8 a 10 días, pues con este tipo de compuesto (AH)
el edema se presenta muy rápido. Existen excepciones
como en el caso de surcos graves y largos, donde es
necesario aplicar más de 1ml, pero recomendamos no
aplicar mas de 2ml en total por paciente, evitando asi
A pérdidas o colocar el producto en regiones no necesa-
rias debido al edema que puede enmascarar temporal-
mente el resultado. Si fuera necesario, realizaremos
otra sesión.
La dermis es una estructura anatómica milimétrica,
por lo cual técnicamente no debería ser sobrecargada
colocando cantidades abundantes de producto, pues
éste se perdería dirigiéndose al subcutáneo. El exceso
de material aplicado en un área menor como la der-
mis, lleva a resultados insatisfactorios (Fig 7). Lo mas
importante en un relleno dérmico es la manera y la
dirección de colocar el implante. El objetivo del trata-
miento será el levantar una región deprimida y no
crear un resultado sobrecargado e inestético. Las pun-
B ciones bilaterales (pilares) perpendiculares al surco
Fig. 7. En pacientes con “boca triste” se recomienda realizar una apli- nasogeniano, arruga o comisura que sirven de estacas
cación perpendicular a la comisura, como si fuera un pilar que sus-
tentara el labio inferior, para poder levantar más la comisura. o ‘pie de amigo’ para la sustentación del mismo,
Fig. 8. Esquema de tratamiento de la comisura labial “ boca triste” A. Fig. 9. Esquema de la aplicación del ácido hialurónico en surcos pro-
Aplicación de AH por retroinyección (líneas rojas) B. Pilares (color fundos.
lila). C. Tratamiento de los pilares del filtrum, también por retroinyec-
ción, dejando al final una cantidad mayor de la que se depositó en el
trayecto para dar forma al arco de cupido. por lo que debemos corregir en conjunto las alteracio-
nes que el envejecimiento produce sobre ella: aplana-
logran nuestro objetivo de levantamiento, soporte y miento y aumento de la longitud de la boca, disminu-
relleno (4-7) de la región a la vez que conseguimos ción del grosor de los labios, presencia de arrugas ver-
reestructurar el colágeno de la zona debido a las pro- ticales, comisura labial prominente, etc. (Fig. 9).
piedades bioquímicas del ácido hialurónico.
Técnica de malla de sustentación
Relleno comisura labial “boca triste” La malla de sustentación está indicada especial-
Realizamos la maniobra bidigital para verificar el mente:
punto de mayor profundidad del pliegue de la comi- —Para pacientes del sexo masculino que general-
sura bucal e iniciamos la aplicación sobre la zona por mente tienen surcos más profundos y piel gruesa,
retroinyección aplicando una mínima cantidad de pro- —Para pacientes con surcos profundos e irregula-
ducto; luego trazamos igualmente los pilares introdu- res y en forma de “Y” (4-7) por la unión del surco
ciendo la aguja de fuera hacia dentro y aplicando el nasogeniano (SNG) con la comisura labial (CMS).
ácido hialurónico de dentro hacia fuera. En los casos —Flacidez facial del tercio medio, incluyendo la
de “boca triste” colocamos un pilar vertical en la parte región malar, en pacientes que no desean realizar cirugía.
externa del labio inferior, como vemos en la Fig. 8. La técnica en malla consiste en realizar varios pila-
Generalmente el tratamiento de relleno en el área res en sentido de dentro hacia afuera formando una X
de la boca debe ser realizado regionalmente, nunca en toda la longitud del surco o arruga, en las uniones
como si fuera una estructura independiente; la boca es de los surcos y comisuras o en arrugas irregulares
una región anatómica desde el punto de vista estético, (Fig. 10). Logramos así una mayor sustentación de la

A B
Fig. 10. A. Pretratamiento en envejecimiento grado 2 (Glogan). Alteraciones en surcos, comisuras y labios. B. Postratamiento: relleno de Acido
Hialurónico, 1ml en Surco Nasogeniano+Comisura labial, Técnica de pilares. Dos sesiones con intervalos de 12 meses. Imagen tomada a los
24 meses.
A B
Fig. 11. A. Pretratamiento en paciente de 72 años con envejecimiento grado 2-3 (Glogan). Surcos nasogenianos profundos y comisuras mar-
cadas. Arrugas complejas en Y. B. Postratamiento a los 11 meses con 1 ml de Acido Hialurónico.

zona a tratar empleando la misma cantidad de pro- paciente. En nuestra estadística, en el 80% de los
ducto que en la técnica anterior. Verificamos clínica- pacientes utilizamos 1ml para un tratamiento satisfac-
mente que cada depósito de AH va a nutrir aproxima- torio, retornando para una nueva aplicación después
damente 1 a 2 cm² de piel; proporciona buenos resul- de 8 a 12 meses, verificando en este porcentaje de
tados utilizando menor cantidad de producto. pacientes que a los 24 ó 36 meses el surco o arruga no
Esta técnica resulta también útil en pacientes que vuelven a tener la misma profundidad que al inicio del
presentan surcos complejos, con piel fina elastósica, tratamiento.
consiguiendo una revitalización y sustentación de los Pensamos por lo tanto que con las técnicas descri-
tejidos sin presentar estigma de relleno por acumula- tas, la economía de la cantidad del producto está rela-
ción de producto en una misma región, con apariencia cionada directamente por la manera de inyectar el
no natural y alteración del perfil facial del paciente. compuesto. (Fig. 11-16).

Resultados Discusión
Mediante el empleo de las técnicas descritas, En las técnicas de rejuvenecimiento facial emple-
hemos conseguido resultados estéticos satisfactorios ando materiales de relleno, es fundamental realizar
en los pacientes tratados. Empleamos estas técnicas una buena evaluación clínica para conseguir una
desde principios del año 2000, con una amplia casuís- correcta indicación de la técnica y del material a
tica que recoge la aplicación de aproximadamente emplear y obtener un resultado estético favorable.
2500 jeringas de 1ml. Utilizamos generalmente entre Recomendamos realizar una evaluación del tipo de
0.6 a 1,0 ml de solución de Acido hialurónico por piel de acuerdo con la tabla de Fitzpatrick y analizar el

A B
Fig. 12. A. Pretratamiento en paciente de 47 años. Técnica de pilares en SNG + CMS labial + relleno reborde labial (bermellón) superior e infe-
rior (1ml Perfectha ®). B. Postratamiento a los 4 meses demostrando la diferencia de la piel y la mejoría del surco y de la comisura.
A B
Fig. 13. A. Paciente de 40 años con surco nasogeniano profundo y flacidez. B. Postratamiento a los 4 meses con Acido Hialurónico 1 ml con
técnica de pilares.

A B

C D
Fig. 14. A. Paciente de 65 años con envejecimiento grado 3. Surco nasogeniano profundo + elastosis bilateral formando una arruga completa
que se junta con la comisura labial formando una Y. B. Esquema del tratamiento a realizar con Acido Hialurónico y técnica de pilares. C. Resul-
tado a los 12 meses del tratamiento. D. Vista oblicua en la que se muestra la alteración en surco y comisura, con flacidez y depresión y el resul-
tado 24 meses después del tratamiento (2 sesiones con intervalo de 12 meses).

grado de envejecimiento según la clasificación de Glo- La principal zona de tratamiento es la que corres-
gau. Sugerimos que al analizar el grado de envejeci- ponde a los SNG y el material más empleado es el
miento, éste se relacione directamente con las alteracio- AH, con el que logramos buenos y duraderos resulta-
nes que presente cada individuo y no con su edad. dos cuando se aplica a nivel de dermis.
 Fig. 15. A y B. Paciente de 42 años con enveje-
cimiento grado 2. Se programa tratamiento con
relleno con AH (Perfectha®) en SNG+CMS. C y
D. Imagen a los 12 meses de tratamiento y antes
de un segundo relleno en las mismas áreas. Se
inician también cuidados específicos de la piel
con Acido Mandélico tópico, Myolift (tensor con
Argeriline + Densiskin) y sesiones de Gas car-
bónico. E y F. Imagen a los 24 meses post rata-
miento general.

Recomendamos aplicar en una

misma región anatómica 1 ml, máxi-
mo 2 ml. En el 80% de los pacientes
suele ser suficiente emplear 1 ml de
producto. Si fuera necesario más pro-
ducto, realizaremos un refuerzo en
A B
otra sesión de tratamiento, pues debi-
do a las características anatómicas de
la dermis y a la facilidad que tiene el
AH de unirse al agua, es muy fre-
cuente la aparición rápida de edema
que impide la mayoría de las veces
evaluar nuevamente la región duran-
te la sesión de infiltración, por lo que
podríamos perder el parámetro ana-
tómico de referencia y sobrecorregir
o corregir defectuosamente.
Cuando el AH es aplicado en la
hipodermis, el resultado de elevación
de la arruga o surco es mínimo y son
necesarias cantidades mayores de
producto puesto que el relleno se
dirige a la profundidad y no a la
superficie. Además, este plano con-
tiene menor cantidad de agua, por lo
C D
que el AH se reabsorbe más rápida-
mente y por tanto, la técnica falla
Cuando el AH es aplicado muy
superficialmente, puede producir
irregularidades o necrosis de la epi-
dermis con extrusión del material.
Creemos que esto solamente puede
suceder cuando el profesional no está
familiarizado con las técnicas de
inclusión dérmica, pues es mucho
más fácil realizar una inclusión en el
subcutáneo, el cual no se produce
resistencia, al contrario que en la der-
mis, donde existe mayor resistencia
al inyectar. Las irregularidades pro-
ducidas por las inclusiones muy
superficiales de AH pueden corregir-
se masajeando la zona durante las
E F primeras 2 semanas.
A B

Fig. 16. A. Paciente con envejecimiento grado 3. Aplicación de acido Hialurónico con técnica de pilares en SNG + CMS + Filtrum, utilizando 1ml
de producto. B. Postratamiento a los 12 meses: mejoría de la piel en surco, labio superior, inferior y naturalidad de la unión entre SNG y comi-
sura labial donde existía flacidez importante.

La mayoría de las complicaciones que se atribuyen Conclusiones

al AH, están relacionadas con la mala técnica de
inyección. Siempre observamos que la física y la ley de la gra-
Cuando se emplean materiales de relleno, el médi- vedad hacen que muchos profesionales del área de la
co debe tener seguridad en la indicación y la cantidad ingeniería civil desarrollen métodos de sustentación
de producto que va a ser administrado, pues el costo muy eficientes que garantizan la seguridad de las
final del tratamiento puede no estar dentro de las posi- construcciones. En Medicina, el médico tiene como
bilidades económicas del paciente. Las técnicas que objetivo ofrecer seguridad y eficacia en los casos de
describimos valoran la economía del material y como empleo de materiales de relleno, principalmente utili-
consecuencia pueden prever un menor precio. zar compuestos que faciliten la nutrición y los cam-
Dentro de nuestras indicaciones, no recomendamos bios metabólicos, devolviendo lo que la piel envejeci-
emplear compuestos permanentes debido a las fre- da perdió sin interferir en su fisiología, proporcionan-
cuentes complicaciones que presentan y especialmen- do salud a la piel (4-7). Intentamos así de una manera
te a la fibrosis progresiva que este tipo de compuestos objetiva y no invasiva, bloquear la fuerza de la grave-
producen con la consecuente alteración y disminución dad y sustentar de manera técnica lo que el envejeci-
en la movilidad de la región. Hacemos énfasis en que miento altera, dando más importancia a la manera de
deben ser respetados los músculos de la mímica facial aplicar que a la cantidad aplicada (5).
y en que la región glabelar debe ser considerada ana-
tómicamente como un área de gran peligro donde el
incluir compuestos permanentes (no biodegradables)
o cualquier sustancia sin los debidos cuidados, puede
llegar a que alcancen vasos o venas del globo ocular
produciendo alteraciones de la visión e incluso cegue-
ra (6-8) por obstrucción de arterias ciliares cortas,
ramas de la arteria oftálmica (11,13).
Los compuestos permanentes o semipermanentes
tienen la propiedad de ser aplicados en profundidad.
Los materiales de relleno, cuando se infiltran,
deben cumplir la función de rellenar revitalizar y sus-
tentar la piel, permitiendo que continúen los procesos
metabólicos de ésta sin obstruirla, cumpliendo con el
concepto de rejuvenecimiento (4-8).
Comentario al trabajo «Relleno facial con ácido hialurónico: técnica de pilares y malla de
sustentación. Principios básicos para obtener una remodelación facial»
Dr. Gerardo Rafael Manuell Lee
Cirujano Plástico, Mexico D.F.

En primer lugar deseo felicitar a la Dra. Erazo y sus colaborado- mos iniciar desde el ala nasal hacia abajo, creando primero el con-
res por el excelente trabajo realizado , la amplia descripción de su cepto de columnas tensionales con la aplicación en forma de tetrae-
técnica para infiltración “dérmica” y la insistencia en la selección del dro para tensar el SMAS tridimensional, logrando correcciones de
caso ideal y del producto de relleno “ideal”, claro está, evitando por volumen en el triangulo infraorbitario con minimización del volu-
todos los medios dañar la piel a través del manejo de rellenos “per- men infiltrado; este concepto puede ser ampliado en el excelente artí-
mamentes” que ocasionarían como efecto secundario “fibrosis “ y culo que se valió de la técnica de mesoplastia principalmente, tanto
todas sus consecuencias. en pacientes no quirúrgicos como en quirúrgicos, y que publicaron en
Considero que los resultados de la aplicación de acido hialuróni- esta misma Revista los Dres. Muñoz del Olmo y Serra Renom, así
co son excelentes dependiendo de una depurada técnica, así como de como en mi propio artículo.
una habilidad adquirida través de la experiencia. En la actualidad, es imposible pensar que un paciente con un daño
La naturalidad del resultado del área infiltrada y la normalidad de severo se maneje con técnicas quirúrgicas sin el empleo de rellenos.
la mímica facial deben ser la norma para la aplicación de cualquier El empleo de la biorevitalización (mesoplastia) preoperatoria, tran-
tratamiento que busque un resultado estético, dando volumen como soperatoria o postoperatoria, acorta notablemente el periodo de con-
un efecto de “escultura facial mini-invasiva”, con creación de “pila- valecencia.
res” de soporte y el restablecimiento del contorno que lleve a la La mejoría en los resultados en una piel tratada con biorevitaliza-
región facial hacia una arquitectura más oval, con el objeto de man- ción (mesoplastia) y rellenos, con el uso de peelings, láser, radiofre-
tener la prominencias y los puntos de luz y sombras ideales en cada cuencia, onda larga, leds, infrarrojos, etc., es muy notable también.
región facial. Es por esto que se puede concluir que, cuando el órgano en cues-
La tendencia actual es la prevención del daño por envejecimiento tión se haya metabólica y orgánicamente más apto, responde mejor y
a través de múltiples técnicas mini-invasivas que son seguras y efi- los resultados son mejores, más naturales y duraderos.
caces y van desde peeling, láser, radiofrecuencia, IPL, uso de mate- Posiblemente en un futuro ya no se piense en cirugía sin preparar
riales de relleno como el ácido hialurónico, la mesoplastia, la lipoin- la piel para cualquier evento quirúrgico o de manejo con lasser o
yección.y la mejora de la nutrición cutánea tanto para retardar como radiofrecuencia, por ejemplo.
para minimizar algo del daño producido por el envejecimiento cutá-
neo intrínseco y extrínseco.
Todo lo anterior no sustituye de ninguna manera la opción qui-
rúrgica, que será indispensable en casos de afecciones severas tanto
por flacidez, como por falta de volumen.
Coincido con la Dra. Erazo en que, indiscutiblemente, el área con
mayor facilidad para ser manejada con esta técnica es el tercio medio
facial, en la que el manejo de este recurso es indispensable, evitando
procedimiento quirúrgicos sumamente agresivos.
El favorecer la “nutrición” de la dermis y los cambios metabóli-
cos redundará en una piel más joven y más reactiva y con mayor
índice de autoreparación.
En cuanto al manejo del surco nasogeniano, nosotros preconiza-

Respuesta al comentario del Dr. Rafael Manuell Lee

Dra. Patricia Erazo

Agradezco al Dr. Gerardo Manuel Lee los comentarios y espera- mayoría de las veces sus complicaciones. La técnica de pilares y
mos haber contribuido de manera especial en la selección del pacien- malla de sustentación tiene el objetivo no solamente de relleno, sino
te para tratamiento con métodos mínimamente invasivos, así como también de revitalización cutánea, intentando mejorar especialmente
para el uso del materiales de relleno que definitivamente nos auxilian los puntos críticos de envejecimiento. En la actualidad no podemos
en el proceso de tratamiento del envejecimiento, intentando minimi- dejar de lado los tratamientos dirigidos a la región cutánea y muscu-
zar sus signos, sin caer en la agresividad o anormalidad que dejan lar superficial, pues el tiempo nos demuestra que a largo plazo nues-
ciertos tratamientos, sobre todo cuando se usan productos permanen- tros resultados quirúrgicos son mejores cuando complementamos
tes. Como el nombre lo dice, “permanentes”, así son en la gran con este tipo de tratamientos, como bien dice el Dr Manuell Lee.