Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 114 vistas

    Planilla Odontologia Matricula Al Curso

    Cargado por

    Ruth Rodriguez
    Este documento es un modelo de matrícula para un curso de ciencias de la salud en la Universidad de Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías. Contiene secciones para datos personales y escolares del estudiante como nombre, edad, dirección, situación escolar previa; datos generales como estado civil y número de hijos; y datos de los padres incluyendo su nivel educativo y ocupación principal. El estudiante debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Planilla Odontologia Matricula Al Curso

    Cargado por

    Ruth Rodriguez
    114 vistas2 páginas
    Este documento es un modelo de matrícula para un curso de ciencias de la salud en la Universidad de Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías. Contiene secciones para datos personales y escolares del estudiante como nombre, edad, dirección, situación escolar previa; datos generales como estado civil y número de hijos; y datos de los padres incluyendo su nivel educativo y ocupación principal. El estudiante debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

    Descripción original:

    Ucs

    Título original

    PLANILLA ODONTOLOGIA MATRICULA AL CURSO

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es un modelo de matrícula para un curso de ciencias de la salud en la Universidad de Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías. Contiene secciones para datos personales y escolares del estudiante como nombre, edad, dirección, situación escolar previa; datos generales como estado civil y número de hijos; y datos de los padres incluyendo su nivel educativo y ocupación principal. El estudiante debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    114 vistas2 páginas

    Planilla Odontologia Matricula Al Curso

    Cargado por

    Ruth Rodriguez
    Este documento es un modelo de matrícula para un curso de ciencias de la salud en la Universidad de Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías. Contiene secciones para datos personales y escolares del estudiante como nombre, edad, dirección, situación escolar previa; datos generales como estado civil y número de hijos; y datos de los padres incluyendo su nivel educativo y ocupación principal. El estudiante debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 2

    CP-02a

    UNIVERSIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUGO CHAVEZ FRIAS


    PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ODONTOLOGIA

    MODELO DE MATRÍCULA AL CURSO FOTO


    DE CIENCIAS DE LA SALUD

    ÁREA DOCENTE
    ESTADO: MUNICIPIO:
    PARROQUIA: NÚCLEO DOCENTE:

    DATOS PERSONALES Y ESCOLARES


    1er: APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES SEXO EDAD FECHA NACIMIENTO:
    1–M ___________________
    día mes año
    2–F
    NÚMERO DE CÉDULA NÚMERO DE PASAPORTE NACIONALIDAD PAÍS DE ORIGEN:
    1 – VENEZOLANO
    2 – EXTRANJERO

    DIRECCIÓN PARTICULAR:

    ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

    TELÉFONO CORREO ELECTRONICO:


    SITUACIÓN ESCOLAR: 1- Nuevo Ingreso 2- Reingreso 3 - Otro
    PROCEDENCIA ESCOLAR: 1- Liceo 2- M. Sucre 3- M. Ribas 4- F. F. Miranda 5- Técnico 6 - Otro
    CENTRO ESCOLAR DE PROCEDENCIA:
    DATOS GENERALES
    ESTADO CIVIL: 1- Soltero 2- Casado 3- Unión estable 4- Divorciado 5- Viudo
    NÚMERO DE HIJOS:
    ENFERMEDADES QUE PADECE: 1- 2-
    CONVIVENTES Padre Madre Cónyuge Hijos Hermanos Otro TOTAL
    DATOS DE LOS PADRES (MARQUE CON UNA X)
    ACTIVIDAD FUNDAMENTAL MADRE PADRE NIVEL EDUCACIONAL MADRE PADRE
    Profesional Universitario
    Gerente Medio Técnico medio
    Técnico ó Trabajador administrativo Bachillerato
    Obrero o trabajador de servicios Obrero calificado
    Campesino Secundaria
    Ama de casa Primaria
    Otra Iletrado
    SI HA ESTADO MATRICULADO EN LA EDUCACIÓN SUPERIOR EXPLIQUE LOS MOTIVOS DE LA BAJA:

    DECLARO BAJO JURAMENTO, Y EN CONOCIMIENTO DE LAS IMPLICACIONES SI ASI NO FUERA, QUE LOS DATOS
    REFLEJADOS SE CORRESPONDEN CON LA REALIDAD.
    ______________________________ ________________________
    FIRMA DEL FUNCIONARIO FECHA DE MATRÍCULA: _____/_____/_____ FIRMA DEL ESTUDIANTE
    CP-02a

    También podría gustarte