HISTORIA CLINICA Uro 5-06-17

CATEDRA: UROLOGIA- NEFROLOGIA Dr. JUAN CARLOS MACHICAO A.
HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
a) FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: NN
 Sexo: Masculino
 Edad: 49 años
 Raza: Mestizo
 Estado civil: No refiere
 Dirección: No refiere
 Fuente de Información: Indirecto – Historia clínica
 Servicio: Urología
 Fecha de Internación:
 Fecha de Historia Clínica:
1.- MOTIVO DE CONSULTA O DE INTERNACION:

 Dolor en difuso en huesos
 Dolor en la espalda baja y cadera derecha
2.- HISTORIA CLINICA ACTUAL:
Paciente varón de 49 años de edad, presenta cuadro clínico de varias semanas de evolución
caracterizado por dolor en la espalda baja y cadera derecha posteriormente en los últimos 10
días refirió la presencia de dolor en hombro que limita sus actividades.
3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

o Procedencia: La Paz
o Grado de Escolaridad: No refiere
o Idioma: Español. Otros no refiere
o Hábitos higiénicos: No refiere
o Deportes: No refiere
o Vivienda: No refiere
o Alimentación: No refiere
o Religión: No refiere
o Profesión u Ocupación actual y anterior: No refiere
4.- ANTECEDENTES SOCIALES:
o Tabaquismo: No refiere
o Alcoholismo: No refiere
o Otras Toxicomanías: No refiere
5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

o Hospitalizaciones: No refiere
o Cirugías: Paratiroidectomia subtotal por hiperparatiroidismo terciario.
o Antecedentes de enfermedades anteriores Importantes: Insuficiencia renal crónica;
infarto de miocardio hace 4 años.
o Antecedentes traumáticos: No refiere
o Antecedentes Transfusionales: pertenece a la unidad de diálisis desde hace 14 años
o Antecedentes de Inmunizaciones: No refiere
o Medicamentos que usa: No refiere
o Alergias: No refiere
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

o Antecedentes intrafamiliares: No refiere
o Abuelos Maternos y Paternos: No refiere
o Padres: No refiere
o Hermanos: No refiere
o Otros familiares: No refiere
7.- ANAMNESIS POR SISTEMAS:

o Peso y variaciones: No refiere
o Estado de ánimo: No refiere
o Astenia y /o debilidad: No refiere
o Cambios de la Temperatura Corporal y/o sudoración: No refiere
o Aparato Cardiovascular: No refiere
o Aparato Digestivo: No refiere
o Aparato osteomuscular: No refiere
o Sistema endocrino: No refiere
o Aparato Nervioso: No refiere
o Aparato Metabólico: No refiere
o Aparato Hematológico: No refiere
o Aparato Sensorial: No refiere
II.- EXAMEN FISICO GENERAL:

o SIGNOS VITALES:
 Presión Arterial: 150/95 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 60 latidos por minuto
 Frecuencia Respiratoria: 24 ciclos por minuto
 Temperatura: 36.5ºC
o Peso: No valorado
o Talla: No valorado
o Estado Nutricional: No valorado
o Estado general del paciente: Aparente regular estado general
o Nivel de conciencia: Lucido orientado en tiempo y persona, pensamiento muestra
coherencia y lucidez, discurso o relato claro, comprensible y fluido.
o Actitud y Decúbito: No hay datos
o Facies: No hay datos
o Biotipo: No hay datos
o Marcha: No valorados
o Piel y Mucosas: Piel y mucosas hidratada, moderadamente pálidas
o Tejido celular subcutáneo: No hay datos
o Edemas: No hay datos
III. EXAMEN SEGMENTARIO:
o Cabeza y cuello: Normocefalo, cuello conservado

o Cardiovascular: Ruido cardiaco rítmicos normo fonéticos.
o Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, estertores crepitantes aislados en
ambos bases pulmonares
o Abdominal: Depresible, no doloroso, ruidos hidroaereos normo activos
o Genitales: Puntos ureterales superior y medio no dolorosos a la palpación, puño
percusión negativa, diuresis residual 1200 ml.
o Extremidad: Miembros inferiores y superiores cono y trofismo conservado, sin edemas
o Neurológico: Lucido orientado en tiempo y persona.
IV. DIAGNOSTICO:
 Pielonefritis crónica: La pielonefritis crónica es la infección piógena persistente del

riñón, que aparece casi exclusivamente en pacientes con anomalías anatómicas
importantes. Los síntomas incluyen fiebre, malestar y dolor lumbar. El diagnóstico se
establece con análisis de orina, urocultivo y estudios por la imagen. El tratamiento
realiza con antibióticos y la corrección de cualquier trastorno estructural.
 Nefropatía por reflujo: La nefropatía por reflujo es la cicatrización patológica o
esclerosis del riñón causada por el retroceso de la orina desde la vejiga en un uréter y
hacia un riñón.

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I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:

a) FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

1.- MOTIVO DE CONSULTA O DE INTERNACION:

2.- HISTORIA CLINICA ACTUAL:

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

7.- ANAMNESIS POR SISTEMAS:

II.- EXAMEN FISICO GENERAL:

III. EXAMEN SEGMENTARIO:

o Cabeza y cuello: Normocefalo, cuello conservado

 Pielonefritis crónica: La pielonefritis crónica es la infección piógena persistente del

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