UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE CÉRVIX

EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL EN EL HOSPITAL AMAZÓNICO
DE YARINACOCHA EN EL AÑO 2017

TESIS

PRESENTADO POR:
ALARCON CHAVEZ MERY SOLBY

DR. ARTURO HEREDIA

PUCALLPA-PERÚ
2018

1
Contenido
CAPITULO I: EL PROBLEMA.................................................................................................................3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................................................3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.........................................................................................5
1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION...............................................................................6
1.4. OBJETIVOS..........................................................................................................................6
CAPITULO II: MARCO TEORICO...........................................................................................................8
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA............................................................................................8
A) A nivel internacional...........................................................................................................8
B) A nivel nacional................................................................................................................10
2.2. BASES TEORICAS...............................................................................................................11
2.2.1. CANCER DE CERVIX...................................................................................................11
2.2.2. DEFINICIÓN...............................................................................................................12
2.2.3. EPIDEMIOLOGÍA.......................................................................................................12
2.2.4. ETIOLOGÍA................................................................................................................13
2.2.5. FISIOPATOLOGIA............................................................................................................13
2.2.6. FACTORES DE RIESGO.....................................................................................................14
2.2.7. PRESENTACIONES CLÍNICAS......................................................................................21
2.2.8. ESTADIAJE.................................................................................................................21

2
CAPITULO I: EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cáncer de cérvix es un dilema en la salud pública que genera muchas

repercusiones tanto a nivel personal, social y económico. A nivel mundial es
una de las neoplasias ginecológicas con mayor incidencia ocupando el
segundo lugar, con más de 470,606 casos diagnosticados y con una
mortalidad aproximada de 233,372 mujeres en el año 2002. Siendo los países
en vías de desarrollo los más vulnerables a esta enfermedad. (18)

En el 26avo Informe Anual acerca del diagnóstico y tratamiento del Cáncer en

el 2006 de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) se
detectaron 493 mil casos nuevos de cáncer de cérvix en el mundo,

3
teniendo una prevalencia de 1,4 millones de casos y 273 mil muertes, el 80 %
localizado al Sur y Sudeste Asiático, en África y Latinoamérica. Y en el Caribe
se estimó un total de 6 300 nuevos casos y 3 100 defunciones. (12)

Actualmente, más de un millón de mujeres enfrentan esta terrible realidad, un

porcentaje mayor de ellas no cuentan con un diagnóstico oportuno, ni con las
herramientas necesarias para su tratamiento, ya sea por las condiciones
económicas deficientes o por la falta de acceso a un centro de salud.

En nuestro país, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical y su
incidencia va en aumento.

El Boletín Epidemiológico de Perú 2017, presenta un análisis de la situación de

la salud del 2016 con respecto al cáncer, la cual fue recolectada de los
archivos hospitalarios de enero a diciembre del año 2016 de 47
establecimientos de salud notificantes a nivel nacional., obteniendo un total de
9805 reportes de cáncer. Dentro de este grupo, las mujeres representan un
total de 66.6% de los reportes, siendo los más frecuentes: cáncer de cérvix
(32.9%), cáncer de mama (13.2%) y cáncer de piel (10.4%). (19)

La distribución de la incidencia de los canceres en las tres regiones del Perú

fue el siguiente: en la región de la Costa fue uniforme debido a que los
cánceres de estómago, de cérvix y mama constituyen las más comunes. Lo
cual se aprecia en Ancash (9.3%), Ica (12.9%), La Libertad (15.4%),
Lambayeque (16.2%), Lima (13.1%), Piura (11.8%) y Tumbes (16.3%). En la
región de la Sierra se observa a Arequipa (17.4%), Cajamarca (18.0%) y Cusco
(18.8%), en los cuales el cáncer de cérvix es el cáncer más frecuente.

En la Selva, el cáncer de cérvix forma parte del cáncer más común, teniendo
en la región de Ucayali, según el Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, un total de 165 mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix.
(20)

4
Estos resultados muestran de la importancia de conocer etiología, el curso de
la enfermedad, síntomas y sobre todo los factores de riesgo relacionados al
desarrollo de la enfermedad.

El fácil acceso al cuello del útero y el examen físico directo permite el

diagnóstico temprano del cáncer de cérvix. Aun sabiendo que la información
que se tiene de este cáncer es incompleta, la gran parte de las diversas
investigaciones apuntan a las lesiones pre invasoras, las cuales pueden iniciar
gradualmente o pueden estar en fase latente durante años hasta evolucionar y
optar por un comportamiento agresivo.

Según la base de datos de diversos países, se estima que 2% de las mujeres

están en peligro de morir por este mal. (10)

Los diversos programas de prevención y detección precoz del cáncer de cérvix

en los países desarrollados a contribuido a disminuir el índice de mortalidad e
incidencia. En cambio, en los países en vías de desarrollo aún se observa un
incremento de su incidencia, lo cual demuestra una deficiencia por parte de los
sistemas de salud.

La manifestación del cáncer de cérvix empieza con la existencia de lesiones

pre invasoras a nivel cervical que tienen un gran potencial carcinogénico.

Es muy importante identificar dichas lesiones y tratarlas inmediatamente, ya

que influye mucho en la morbilidad y mortalidad de este tipo de neoplasia.

Además de estas lesiones existen otros determinantes que condicionan su

desarrollo denominados factores de riesgo dentro de los cuales encontramos:
a la infección por el VPH de alto riesgo y su infección persistente, la
susceptibilidad genética, el estado inmune del paciente , factores ambientales
como fumar cigarrillos, conductas sexuales de riesgo que incluyen el inicio
precoz de la relaciones sexuales, tener muchas parejas sexuales o ser pareja
de alguien con múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión
sexual, entre otros. (14)

5
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de

cáncer de cuello uterino en mujeres en edad fértil atendidas en el
Hospital Amazónico de Pucallpa en el año 2017?

1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION

El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas con mayor incidencia

de casos en mujeres en el Perú, además de tener una tasa de mortalidad
alta.

Es el cáncer más notificado en las mujeres (24.1% de los cánceres en las

mujeres) y en la población general (14.9% de todos los cánceres); y, es
la tercera causa de mortalidad por cáncer en mujeres (1)

El desarrollo de este trabajo de investigación tiene como meta conocer e

identificar los factores de riesgo asociados al cáncer de cérvix, ayudando
a contribuir a la adquisición de más información del cáncer, lo que nos
permitirá desarrollar medidas preventivas que mejoren la atención y la
salud de las mujeres y así poder tomar conciencia de la importancia de
su prevención y diagnóstico temprano.

1.4. OBJETIVOS

Objetivo General
Identificar los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de cáncer
de cuello uterino en mujeres en edad fértil atendidas en el Hospital
Amazónico de Pucallpa.

6
Objetivos específicos

1. Determinar la prevalencia de casos de cáncer en mujeres en edad

fértil atendidas en el Hospital Amazónico de Pucallpa.
2. Determinar el grupo etario de mayor prevalencia con cáncer de cérvix
en mujeres en edad fértil atendidas en el Hospital Amazónico de
Pucallpa
3. Identificar factores personales de riesgo asociados a lesiones en el
cuello uterino, en mujeres en edad fértil atendidas en el Hospital
Amazónico de Pucallpa
4. Identificar factores sexuales de riesgo asociados, a lesiones en el
cuello uterino, en mujeres en edad fértil atendidas en el Hospital
Amazónico de Pucallpa
5. Identificar factores reproductivos de riesgo asociados, a lesiones en el
cuello uterino, en mujeres en edad fértil atendidas en el Hospital
Amazónico de Pucallpa
6. Determinar el factor de riesgo de mayor frecuencia que se asocia al
desarrollo de cáncer de cérvix.

7
CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

A) A nivel internacional

En la tesis de la Lic. Ma. del Carmen Vega Alanis para obtener el grado de
Maestría en Ciencias de Enfermería con énfasis en Salud Comunitaria.
“FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER CERVICO UTERINO EN
MUJERES DE MATAMOROS, TAMAULIPAS. MÉXICO”. Universidad
Autónoma de Nuevo León. México (2004,34 pp). Desarrolló un estudio de
tipo epidemiológico en su modalidad de casos y controles, siendo su
propósito conocer la asociación entre los factores de riesgo reproductivos
y de conducta sexual con el cáncer cervicouterino en mujeres que se

8
realizaron citología vaginal en un centro comunitario en Matamoros,
Tamaulipas. Demostró Los factores de riesgo que mostraron mayor
asociación a presentar resultado de citología vaginal de displasia, clase IV
y clase V fueron el número de parejas sexuales, el inicio de vida sexual, la
edad de la menarca y el número de partos.

En la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, Angela Martínez

Martínez Pinillo; Israel Díaz Ortega; Adriana Carr Pérez; Joel Alejandro
Varona Sánchez; Julio Aurelio Borrego López; Ana Isabel de la Torre.
Realizaron y publicaron el siguiente estudio denominado “Análisis de los
principales factores de riesgo relacionados con el cáncer cérvico uterino
en mujeres menores de 30 años” (2010:36(1) 52-65) siendo un estudio
retrospectivo y descriptivo de pacientes con diagnóstico de cáncer cérvico
uterino llegaron a las siguientes conclusiones:
-El carcinoma epidermoide de cérvix fue el tumor más frecuente en las
mujeres menores de 30 años diagnosticadas con CCU.
-Existe asociación (estadísticamente significativa) entre la edad de inicio
de la primera relación sexual (p=0,006) y la presencia de HPV (p=0,01) en
las mujeres menores de 30 años diagnosticadas con CCU.
-El 48,5 % de las pacientes menores de 30 años diagnosticadas con CCU
se encontraban en estadio localmente avanzado (IIa, IIb y IIIb).
-El carcinoma in situ de CCU se diagnosticó en más del 34,5 % de las
pacientes menores de 30 años.
-Las causas de la detección del CCU en las mujeres menores de 30 años
son: la precocidad en las relaciones sexuales, con la presencia de HPV, y
el hecho de que se realice el primer PAP después de 25 años.

Angela Vázquez Márquez; Julio César González Aguilera; Francisca de la

Cruz Chávez; Angel Miguel Almira Chávez; Rubilselda Valdés Martínez en
“Factores de riesgo del cáncer de cérvix uterino” Cuba (2008). Elaboraron
un estudio observacional de casos y controles, univariado y de regresión
logística binaria donde describen las siguiente conclusión: las gestaciones

9
 previas, sexarquia precoz, cervicitis, la infección por papiloma viral
humano (HPV), el hábito de fumar, la neoplasia intraepitelial cervical
(NIC), la sepsis vaginal, la leucoplasia y el desgarro cervical constituyeron
los factores de mayor influencia independiente sobre la aparición de la
enfermedad.

B) A nivel nacional

Gabriela Raquel Aguilar Palomino. “FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS A CÁNCER DE CÉRVIX EN PACIENTES ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL VITARTE DURANTE EL AÑO 2015”. Universidad Ricardo
Palma .Tesis para optar el título profesional de médico cirujano. Lima-
Peru.(2017,54pp) realizó un estudio analítico, retrospectivo, observacional
de corte transversal con enfoque cuantitativo en el cual se revisó historias
clínicas del Hospital Vitarte refiere confirmar la asociación estadística
entre los factores de riesgo: inicio temprano de relaciones sexuales y
poliandria con respecto al cáncer cervicouterino. Siendo necesario dar a
conocer a la población la importancia del cribado para el diagnóstico
temprano de las lesiones premalignas y prevenir el CCU.

Alicia Mercedes Conde Félix. “FACTORES DE RIESGO, ASOCIADOS A

LESIONES EN EL CUELLO UTERINO, EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA JULIO- AGOSTO, 2013” .Universidad
San Martin de Porres. Tesis para optar el Título Profesional de Licenciada
en Obstetricia, Lima-Peru. (2014, 75 pp) en la que se realizó un estudio de
casos y controles, retrospectivo tiene como conclusión lo siguiente: se
encontró asociación significativa de riesgo el tener antecedente familiar de
cáncer de cuello; el consumo de tabaco; intervalo entre las tomas de
Papanicolaou mayor a dos años; el solicitar el estudio PAP por solicitud
médica; la primera relación sexual entre los 14 a 16 años; la presencia de ITS

10
 en los últimos 5 años y en los tipos de ITS tenemos al Papiloma Virus
Humano y el Condiloma Acuminado; tener más de dos partos; haberse
embarazado a edades tempranas, entre los 14 a 19 años; el uso de
anticonceptivo hormonales, de tipo oral (píldoras) por más de tres años.

Yovana Soledad Cárdenas Bereche. “CONDUCTAS SEXUALES Y

ASPECTOS REPRODUCTIVOS COMO FACTORES DE RIESGO PARA
CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN MUJERES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL BAJA COMPLEJIDAD DE HUAYCAN, 2014 –
2015” .Universidad Privada San Juan Bautista . Tesis para optar el título
profesional de médico cirujano. Lima-Peru (2018-68pp). Elaboro un
estudio analítico, retrospectivo, observacional de casos y controles en
donde o concluyó que:

1. Las conductas sexuales y los aspectos reproductivos si son factores

significativamente asociados al riesgo de presentar cáncer de cuello
uterino.
2. Las conductas sexuales como la edad de inicio de relaciones
sexuales y el número de parejas sexuales, se constituyeron como factores
significativamente asociados a protección al riesgo de presentar cáncer de
cuello uterino.
3. En relación a los aspectos reproductivos, la edad del primer parto se
presenta como factor significativamente asociado al riesgo de presentar
cáncer de cuello uterino.

2.2. BASES TEORICAS

2.2.1. CANCER DE CERVIX

11
 El cáncer de cuello de útero es el segundo tumor más común y más letal
en mujeres alrededor del mundo, probablemente debido a la extendida
infección con cepas de virus de papiloma humano (HPV) de alto riesgo y
la utilización limitada o la poca accesibilidad a pruebas de citología vaginal
en muchos países de todo el mundo. Mientras los esfuerzos en países
desarrollados se han enfocado en técnicas de detección de alta tecnología
para HPV usando reacción en cadena de la polimerasa y otras tecnologías
moleculares, hay una necesidad urgente de estrategias de baja tecnología
con alto rendimiento para identificar y tratar a las mujeres portadoras de
displasia cervical de alto riesgo, pero tratable. El desarrollo de vacunas
efectivas para HPV de alto riesgo hace imperativo determinar estrategias
económica, social y logísticamente factibles para administrar y distribuir
esta vacuna a las niñas y quizá a los niños, es decir, antes de que inicien
su actividad sexual. (21)

2.2.2. DEFINICIÓN

El cáncer de cuello uterino es una alteración celular que se origina en el

epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a cáncer
in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las
células con transformación maligna traspasan la membrana basal. (22)

2.2.3. EPIDEMIOLOGÍA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el cáncer

cervicouterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres en el mundo
(con aproximadamente 500.000 nuevos casos al año a nivel mundial)
después del cáncer de mama, y el quinto de todos los cánceres. Cada año,

12
 más de 270. 000 mujeres mueren de cáncer cervicouterino y más del 85%
de estas defunciones se registran en países de ingresos bajos y medianos.

En América Latina y el Caribe se pronostican 92.136 casos y 37.640

defunciones por cáncer cervicouterino, de los cuales 83.9% y 81.2%
corresponderían a América Latina y el Caribe respectivamente. (23)

2.2.4. ETIOLOGÍA

El virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria, pero no

suficiente, para desarrollar cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres se
infectan con el VPH alguna vez en su vida, usualmente al inicio de la
actividad sexual. La mayoría de las infecciones se resolverán
espontáneamente a los 6 y hasta los 24 meses. (22)

2.2.5. FISIOPATOLOGIA

El primer paso para el desarrollo del CCU es la infección del cuello uterino
por un VPH de tipo oncogénico. La mayoría de infecciones se resuelven
espontáneamente, sin embargo algunas pocas persistirán. Con la
infección persistente, las células epiteliales podrán progresar a células
premalignas y luego a carcinoma e invasión de la membrana basal. (22)

Algunos tipos de VPH de alto riesgo tienen más riesgo de persistir. Los
tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% de cánceres cervicales.
Los siguientes tipos más comunes son 31, 33, 35, 45, 52 y 58 y causan el
20%. Las infecciones cervicales con VPH de alto riesgo tienen menos
probabilidad de resolverse espontáneamente e incrementan el riesgo de
progresar a una lesión intraepitelial. (22)

13
 Debido a que sólo una pequeña proporción de las infecciones de VPH
progresan a cáncer, otros cofactores, externos y propios del huésped,
deben estar involucrados en el proceso de carcinogénesis. (22)

2.2.6. FACTORES DE RIESGO

El cáncer de cuello uterino y las lesiones premalignas se comportan como

una enfermedad de transmisión sexual, asociada especialmente a la
infección por el virus del papiloma humano (VPH), aunque existe cierta
susceptibilidad genética entre las mujeres con presencia simultánea de
HLA-B*07 y HLAB* 0302, pero con disminución del riesgo entre quienes
tienen HLA-DRB1*1301. (17)

A) INFECCIÓN POR VPH

El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cáncer de cuello

uterino y sus precursores. En la actualidad es considerado como
virtualmente necesario, pero no suficiente como agente causal. (17)

El virus produce una infección selectiva del epitelio de la piel y de la

mucosa genital. Estas infecciones pueden ser asintomáticas o estar
asociadas con una variedad de neoplasias benignas y malignas. Hasta
hace algunos años había muy pocos estudios de prevalencia y, menos aún,
de la incidencia de esta infección en poblaciones definidas. La infección con
VPH se asociaba principalmente con verrugas vulgares y plantares, de
frecuente aparición en adultos jóvenes y niños. En adultos se observaba en
lesiones anogenitales por el condiloma acuminado, una de las infecciones
más comunes de transmisión sexual. (17)

La infección por VPH en el cuello uterino puede producir anormalidades en

las células escamosas que son detectadas más frecuentemente por la

14
prueba de tamizaje de Papanicolaou, como coilocitos, aunque pueden
recuperarse por técnicas de biología molecular en biopsias, muestras de
citología, cepillado vulvar y hasta orina. (17)

La mayoría de las infecciones genitales por VPH son transmitidas por

contacto sexual directo sin que haya evidencia de lesiones. El hombre
cursa como portador asintomático.

A mediados de los años setenta, Zur Hausen sugirió el papel del VPH como
candidato probable en la génesis de las neoplasias del sistema genital. En
la última década se ha publicado una serie de artículos que mencionan la
presencia de VPH intranuclear en aquellas células del cuello uterino con
lesión intraepitelial y cáncer. Más del 95% de los casos de cáncer de cuello
uterino contienen DNA de uno o más de los serotipos de alto riesgo o VPH
oncogénico, los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y
68,27, 28 frente al 5-10% de los especímenes de mujeres control. En
Colombia la prevalencia de VPH en mujeres sin lesiones malignas ni
premalignas es del 14,8%; el 9% de las mujeres tiene tipos de alto riesgo.
Aunque esta cifra es alta, no lo es tanto como en Brasil, donde alcanza el
27%.30 El ADN del VPH también está presente en las lesiones
intraepiteliales; si estas contienen el ADN de oncogenes de alto riesgo son
más propensas a progresar a las lesiones avanzadas.29, 31 Ho y cols.
Consideran que las mujeres con tipos de alto riesgo tienen hasta 37 veces
más de posibilidades de presentar una citología anormal. (17)

Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre la

infección por VPH, con o sin cofactores, y el desarrollo del cáncer de cuello
uterino, a pesar de que la mayoría de las infecciones cervicales son
autolimitadas. El papel que desempeña el VPH tiene que ver con los genes
precoces (E1 a E7) y tardíos (L1 y L2) que tiene el virus. La integración
normalmente ocurre entre el E1/E2, produciendo una alteración de la
integridad y la expresión génica. Estos fragmentos codifican proteínas de

15
unión al ADN que regulan la transcripción y la replicación viral. En los
serotipos de VPH 16 y 18, la proteína E2 reprime el promotor a través del
cual se transcriben los genes E6 y E7. A causa de la integración los genes
E6 y E7 se expresan en el cáncer positivo para VPH. Parece que los únicos
factores virales necesarios para la inmortalidad de las células epiteliales
genitales humanas son los E6 y E7. Además, estas dos oncoproteínas
forman complejos con otras proteínas reguladoras de las células (la P53 y
pRB) que producen degradación rápida de la P53 e impiden, por tanto, su
función normal en respuesta al daño del ADN inducido por otros factores.
Normalmente niveles elevados de P53 pueden producir la detención del
crecimiento celular, permitiendo la reparación del ADN o la apoptosis. Se
considera que en promedio deben transcurrir catorce años para que una
reinfección conduzca a la manifestación neoplásica más primaria, sin que
se haya podido demostrar sin lugar a duda si lo crítico es el tamaño de la
carga viral o la persistencia de la infección. (17)

B) CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA SEXUAL

1. Número de compañeros sexuales.

Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión

intraepitelial y el número de parejas sexuales.
Esta exposición se ha relacionado básicamente con la probabilidad de
exposición al VPH. Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o
separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen
más compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. (17)

2. Edad del primer coito.

El inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples

compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estas. Se ha

16
demostrado también que en la adolescencia los tejidos cervicouterinos
son más susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si
existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este
será mucho mayor. El riesgo de lesión intraepitelial cuando el primer
coito se tiene a los 17 años o menos es 2,4 veces mayor que cuando
este se tiene a los 21 años. (17)

3. Características del compañero sexual.

Cada vez hay más datos que sugieren que una mujer puede correr
mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual,
aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y
múltiples compañeros; de hecho, la historia sexual de su compañero
podría ser tan importante como la propia. (17)

En un estudio realizado se encontró que los maridos de las mujeres que

integraban el grupo de casos con cáncer habían tenido mayor número
de compañeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes
al grupo control; de la misma forma se halló que habían tenido la
primera relación sexual a edad más precoz y mostraban una historia
mayor de enfermedades venéreas. Otras características que
presentaban con mayor frecuencia eran más cantidad de visitas a
prostitutas y el hábito de fumar.36 Además de lo anterior, una mujer
tiene alto riesgo de lesión intraepitelial si sus compañeros sexuales
tienen antecedentes de cáncer de pene, y este estuvo casado con una
mujer que presentó neoplasia cervical, visita frecuentemente a
prostitutas y nunca utiliza condón (17).

4. Enfermedades de transmisión sexual.

17
 Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con
enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como
historia de infección a repetición del aparato genital; sin embargo, no se
ha demostrado relación con antecedentes de infección por Chlamydia
trachomatis o herpes simple. En un estudio realizado en tres países se
encontró asociación entre infección por VPH y C. trachomatis en
Colombia y España, pero no en Brasil, mientras que otros estudios han
asociado la infección del serotipo G de esta bacteria con el virus.
Adicionalmente, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) facilita el desarrollo de la neoplasia, con un aumento del
riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el
riesgo de las mujeres sin VIH. (17)

C) FACTORES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCIÓN

1. Paridad

Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo

80% mayor respecto de las nulíparas de presentar lesión
intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después
de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces. A pesar
de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno, se
cree que la inmunosupresión del embarazo o su influjo hormonal
aumentan la susceptibilidad a la infección por VPH; sin embargo, al
revisar la extensa literatura al respecto podemos concluir que estos
estudios en su mayoría son bastante contradictorios. (17)

18
 2. Edad del primer parto.

Bosch demostró cómo la presencia de uno o más partos antes de los

22 años cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino. (17)

3. Partos vaginales.

Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70%
mayor de lesión intraepitelial, comparadas con aquellas que sólo
tuvieron partos por cesárea. La razón para esta asociación es el
traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. Sin
embargo, no se encuentra suficiente evidencia al respecto por lo que
es un punto bastante controvertido. (17)

D) TABAQUISMO.

Existe una relación directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la

duración e intensidad del hábito. En promedio se considera que las
fumadoras tienen doble riesgo de lesión intraepitelial con respecto de las no
fumadoras. Experimentalmente se ha demostrado la presencia de nicotina,
cotinina y otros mutágenos derivados del tabaco, en mujeres fumadoras
con lesión intraepitelial. Además, es bien conocido el daño molecular del
ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman. Como si fuera poco,
se postula que el tabaco induce un efecto inmunosupresor local. Diferentes
estudios han encontrado mutágenos en el moco cervical, algunos a
concentraciones muy superiores a las sanguíneas, lo que sugiere un efecto
carcinogénico directo, aunque no es posible separar el hecho de las
conductas de riesgo para adquirir VPH que se asumen con más frecuencia
entre las mujeres fumadoras; con todo, estudios de gran envergadura no

19
soportan claramente la asociación directa entre tabaquismo y el cáncer del
cuello uterino. (17)

E) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

1. Anticonceptivos orales.

Aunque controvertido, se cree que su uso prolongado se asocia con

mayor riesgo de lesión intraepitelial. Sin embargo, es mucho mayor
la probabilidad de un embarazo indeseado cuando éstos se dejan de
tomar, que el riesgo de aparición potencial de la neoplasia cervical.
En un estudio multicéntrico realizado por la IARC, encontró que el
uso de anticonceptivos orales por menos de cinco años no se
relacionaba con la presencia de cáncer de cuello uterino. El riesgo
aumentó para las pacientes que los usaban entre cinco y diez o más
años (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29). La evidencia para la
asociación entre el cáncer de cuello uterino y los anticonceptivos
orales u otras hormonas anticonceptivas no es completamente
consistente. Varios estudios han investigado a mujeres positivas para
VPH sin encontrar asociación con este factor. Se plantea que esta
asociación con el cáncer tiene probablemente más una relación con
el comportamiento sexual que por efecto directo; se ha visto que las
mujeres que han utilizado anticonceptivos orales por menos de cinco
años tienen el mismo riesgo que aquellas que nunca los han
utilizado, pero puede subir hasta cuatro veces cuando el uso es
mayor de diez años. (17)

2. Métodos de barrera.

20
 Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas han
mostrado que disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino, al
parecer por su efecto sobre la transmisión del VPH. (17)

2.2.7. PRESENTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los tumores del cuello de la matriz son carcinomas

epidermoides asociados con HPV. Los adenocarcinomas también están
relacionados con HPV y se originan en forma profunda en el canal
endocervical; típicamente no se ven en la inspección visual del cuello
uterino y a menudo no se detectan en la citología vaginal. Se han reportado
una variedad de tumores más raros, incluyendo tumores epiteliales atípicos,
carcinoides, carcinomas microcíticos, sarcomas y linfomas.

La principal función del Papanicolaou es la detección de displasia cervical

preinvasiva asintomática del epitelio escamoso de recubrimiento.

Los carcinomas invasivos a menudo tienen síntomas o signos como

manchado poscoital o sangrado intermenstrual o menometrorragia.
También se percibe mal olor y descarga amarillenta persistente. Las
presentaciones que incluyen dolor pélvico o sacro sugieren extensión lateral
del tumor hacia los plexos nerviosos pélvicos por el tumor primario o bien por
un nódulo y son signos de enfermedad en estado avanzado.
De forma similar, el dolor en el flanco, producido por hidronefrosis debida a
compresión ureteral o trombosis venosa profunda debida a compresión de un
vaso iliaco sugiere enfermedad nodular extensa o extensión directa del tumor
primario hacia la pared pélvica. El hallazgo más común en el examen físico
es un tumor visible en el cuello uterino. (21)

21
2.2.8. ESTADIAJE

2.2.8.1. ESTADIO SEGÚN LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (FIGO).

En la actualidad la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO) ha integrado el sistema TNM de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC) para la estadificación del carcinoma
cervicouterino y los ha clasificado en cuatro, teniendo en cuenta la
sugerencia hacia el plan de trabajo del médico tratante. Para los
tumores iguales o menores al estadío IIA está reservada la cirugía.
Las pacientes cuyo alcance tumoral no haya invadido los parametrios
podrían ser tratadas con quimiorradioterapia o con una histerectomía
radical (operación de Wertheim Meigs). La quimiorradioterapia
concurrente será aplicada para pacientes cuyo estadío sea IIB o
superior (afectación de parametrios). (24)

A. Estadio 0:

“Presentan lesiones pequeñas confinadas a la capa superficial

(epitelio) del cuello uterino (que se asemeja a la piel). Tales lesiones
también se conocen como carcinoma in situ y la neoplasia
intraepitelial cervicouterina (NIC)”. Sin embargo, no hay invasión al
estroma. (24)

B. Estadio I:

22
Es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix, “el primer estadio
del cáncer invasivo, incluso cuando no sea visible a simple vista,
pero que se ha determinado mediante el examen de las biopsias con
microscopio en laboratorio, presenta un crecimiento en profundidad
en el estroma, es decir, el tejido bajo la capa superficial del cuello
uterino. En su anchura, la lesión no se extiende más allá del cuello
uterino en sí, es decir, no afecta la vagina ni los parametrios.
Dependiendo de las dimensiones de la lesión y de su visibilidad
macroscópica (es decir, su visibilidad a simple vista), pueden
distinguirse varios subestadios. (24)

1) Estadio IA

“Carcinoma preclínico cervicales es decir que solo fueron

diagnosticado microscópicamente este cáncer invasivo que no
es visible de forma macroscópica y que ha crecido menos de 5
mm de profundidad en el estroma y que se ha extendido
menos de 7 mm de ancho. (24)

- Estadio IA1
“Invasión del estroma inferior a 3 mm de profundidad y
diseminación lateral inferior a los 7 mm”. (24)

- Estadio IA2
“Invasión del estroma entre 3 y 5 mm de profundidad y
diseminación lateral inferior a 7 mm”. (24)

2) Estadio IB

Lesiones clínicas limitadas al cérvix, “cáncer visible a nivel

macroscópico o lesiones preclínicas más invasivo a nivel
microscópico de mayor extensión que el estadio IA2”. (24)

23
 - Estadio IB1
Lesión con diámetro máximo inferior a 4 cm. (24)

- Estadio IB2
Lesión con diámetro máximo superior a 4 cm. (24)

C. Estadio II:

“El cáncer se extiende en los tejidos más allá del cérvix uterino, pero
no llega a los huesos de la pelvis, afecta la vagina, pero no al tercio
inferior”. (24)

1) Estadio IIA
“Cáncer visible a nivel macroscópico que se extiende más allá
del cuello uterino, sin extensión a los parámetros, los dos
tercios de la parte superior de la vagina se encuentra
complicado”. (24)

- Estadio IIA1
La lesión visible a nivel macroscópico tiene menos de 4
cm de diámetro máximo. (24)

- Estadio IIA2
La lesión visible a nivel macroscópico tiene más de 4
1cm de diámetro máximo. (24)

2) Estadio IIB

“Cáncer visible a nivel macroscópico con extensión a los

parámetros, pero no a la pared pélvica lateral” (24)

24
D. Estadio III:

“El cáncer se extiende a la pared pélvica, los huesos o que el tumor

afecte el tercio inferior de la vagina y comprime uno o ambos
uréteres. Todos los casos de hidronefrosis o insuficiencia renal están
incluidos, a menos que se sepa que la hidronefrosis se debe a otra
causa”. (24)

1) Estadio IIIA
No se extiende a las paredes laterales de la pelvis, pero el
tumor se extiende al tercio inferior de la vagina. (24)

2) Estadio IIIB
El cáncer se extiende a la pared pélvica y/o comprime uno o
ambos uréteres, teniendo hidronefrosis o insuficiencia renal.
(24)

E. Estadio IV:

“Cáncer avanzado y metastásico, implica que el carcinoma se ha

extendido más allá de la pelvis o ha afectado clínicamente la mucosa
vesical o rectal”. (24)

1) Estadio IVA
“Invade los órganos pélvicos adyacentes (vejiga, recto) y/o se
extiende más allá de la pelvis en sí misma, es decir, al
abdomen o la ingle”. (24)

2) Estadio IVB

25
 “Con metástasis, distantes, es decir, a los pulmones o el
hígado”. (24)

2.2.8.2. Estadificación según los NIC:

“Clasificar separadamente la displasia y el CIS fue progresivamente

considerándose arbitrario, sobre la base de los resultados de algunos
estudios de seguimiento de las mujeres con esas lesiones. Se
observó que algunos casos de displasia retrocedían, algunos
persistían y otros progresaban a CIS. Se observó una correlación
directa entre progresión y grado histológico. Estas observaciones
condujeron al concepto de un solo proceso mórbido continuo en el
que el epitelio normal evoluciona a lesiones epiteliales precursoras y
a cáncer invasor. Sobre la base de dichas observaciones, en 1968 se
introdujo el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para
denotar las múltiples posibilidades de atipia celular confinada al
epitelio. La NIC se dividió en los grados 1, 2 y 3. NIC 1 correspondía
a la displasia leve, NIC 2 a la displasia moderada y NIC 3 a la
displasia grave y al CIS”. (24)

“En los años ochenta, fueron reconociéndose cada vez más alteraciones
anátomo-patológicas, esto condujo al desarrollo de un sistema histológico
simplificado en dos grados. En 1990, se propuso una terminología
histopatológica basada en dos grados de la enfermedad: NIC de bajo grado,
que comprendía las anomalías compatibles con atipia coilocítica y las
lesiones NIC 1, y NIC de alto grado que comprendía NIC 2 y NIC 3. Se
consideró que las lesiones de alto grado eran precursoras ciertas del cáncer

26
 invasor”. “La displasia grave se diferencia del carcinoma in situ en la
presencia de alguna capa superficial de células diferenciadas y la ausencia
de éstas en el carcinoma in situ”. (24)

A. NIC I:

Existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares y pocas

figuras mitóticas, las células indiferenciadas se encuentran en las capas
epiteliales más profundas (tercio inferior). (24)

B. NIC II:

“Se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a

la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares
más marcadas que en la NIC 1” (24)

C. NIC III:

“La diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir

solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mitóticas.
Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio”. (24)

(GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL

CÁNCER DE CUELLO UTERINO) (guía-tecnica-cancer-cuello uterino(2)

2.2.5. DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRE-MALIGNAS Y CÁNCER DE CUELLO

UTERINO

El cáncer de cuello de útero avanza silente, sin síntomas. Para cuando hay
síntomas la enfermedad esta usualmente muy avanzada. Por ello, es que

27
 es necesario hacer el tamizaje o despistaje para encontrar la infección o las
lesiones tempranas y ofrecer alternativas de tratamiento.

2.2.5.1. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

A) Biopsia
El diagnóstico definitivo de lesiones premalignas o cáncer se hace con
biopsia, aunque no se requiere biopsias para tratar lesiones cervicales
diagnosticadas por Inspección Visual por Ácido Acético (IVAA) o
colposcopia. La estrategia “tamizar o ver y tratar” recomienda tratar con
crioterapia sin considerar la confirmación diagnóstica.

2.2.5.2. OTROS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A) Examen físico
Debe realizarse un examen pélvico en toda mujer con síntomas sugestivos
de cáncer de cuello uterino. La visualización del cuello del útero después de
un examen con espéculo puede revelar una apariencia normal o una lesión
cervical visible, los tumores grandes pueden reemplazar por completo el
cuello del útero. Cualquier lesión elevada, friable, o que tenga la apariencia
de condiloma debe realizarse biopsia, independientemente de los
resultados benignos anteriores de citología cervical. Las únicas lesiones
visibles que no requieren biopsia son los quistes de Naboth, y sólo cuando
este diagnóstico se confirma por un examinador experimentado.

El cáncer usualmente se origina en la zona de transformación (la unión del

epitelio escamoso del ectocérvix y el epitelio glandular del canal
endocervical). La lesión puede manifestarse como una ulceración
superficial, un tumor exofítico en la exocérvix o una infiltración en el
endocérvix.

2.2.5.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

28
 El diagnóstico diferencial de cáncer cervical incluye otras condiciones que
dan lugar a sangrado vaginal irregular o fuerte, flujo vaginal, o una lesión
cervical visible.
El sangrado del tracto genital y flujo vaginal pueden ser causados por una
variedad de condiciones. El sangrado post-coital, que es la presentación
más específica de cáncer de cuello uterino, también puede resultar de
cervicitis.
Las lesiones de tipo tumoral benignos que pueden confundirse con el
cáncer de cuello uterino incluyen pólipos, quistes de Naboth, quistes
mesonéfricos, ectropión cervical, úlceras asociadas a infecciones de
transmisión sexual, los cambios glandulares reactivos de la inflamación y la
endometriosis.

2.2.5.4. EXÁMENES AUXILIARES

A) Citología cervical o Papanicolaou (PAP)

Es un examen para detectar cáncer de cuello uterino, en el que se “raspan”
con un cepillo o espátula la zona de transformación (abertura del cuello
uterino), que puede ser realizado por médico o personal de la salud
entrenado. La muestra se coloca en una lámina y luego de fijarla se realiza
una coloración especial para examinar las células bajo un microscopio. Es
importante explicar a la paciente que dentro de las 24 horas anteriores al
examen no tenga duchas vaginales (en general no se recomiendan en
ningún caso), no use cremas vaginales y no tenga relaciones sexuales.
Evitar programar la citología durante la menstruación.
Siendo una prueba relativamente sencilla, son muchos los pasos que
pueden fallar: la toma de la muestra, la coloración y la lectura. La
sensibilidad del PAP se estima en alrededor del 50%, Además el otro grave

29
problema en nuestro medio es que la lectura de las muestras requiere
personal muy entrenado, toma tiempo, las pacientes frecuentemente no
recogen su resultado y se pierden oportunidades valiosas de tratar
tempranamente.

B) Inspección visual con Ácido Acético (IVAA)

Es un examen visual realizado con espéculo, en el que se usa ácido acético
al 5% aplicado en el cérvix. Con este procedimiento el epitelio anormal
(displásico) se torna blanco y puede ser detectado fácilmente. La
sensibilidad del IVAA varía de acuerdo con el entrenamiento y práctica y se
ha encontrado entre el 70% al 80% para detectar NIC 2 y lesiones más
severas.

Las ventajas del IVAA son los siguientes: su sencillez, se puede enseñar a
obstetras, enfermeras, y otros trabajadores de la salud; menor costo que
otros enfoques en el uso rutinario, permite acción inmediata evitando así la
necesidad de una visita de retorno para recoger los resultados o recibir
tratamiento con crioterapia.
Existen estudios en el Perú sobre el potencial beneficio del IVAA,
especialmente cuando se usa la estrategia “VER Y TRATAR”, usando
crioterapia. La inspección visual debe ser realizada por personal de la salud
entrenado.

C) Colposcopía

30
 Procedimiento de diagnóstico en el que un colposcopio (instrumento que
emite un haz de luz con varias lentes de aumento) se utiliza para
proporcionar una vista ampliada e iluminada del cuello uterino, vagina y
vulva.
La evaluación colposcópica del cuello uterino y la vagina se basa en el que
las lesiones del epitelio malignas y premalignas tienen características
macroscópicas específicas relacionadas con contorno, color y patrón
vascular, reconocibles por colposcopia.
La visualización mejorada de las superficies epiteliales aumenta la
capacidad del colposcopista para distinguir lo normal de áreas anormales y
obtener biopsias dirigidas de tejido sospechoso. La sensibilidad de la
colposcopia tampoco es óptima ya que el diagnóstico colposcópico detecta
70-80% de las lesiones de alto grado. El objetivo principal de la colposcopia
es identificar lesiones precancerosas y cancerosas de modo que puedan
ser tratadas temprano.
La colposcopia puede ser realizada por personal de la salud entrenado para
ello. También se recomienda la estrategia de “VER Y TRATAR”, usando
crioterapia siempre que sea posible.

2.3. DEFINICIÓN DE TERMINOS

 Cáncer: El término cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades

que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen,
crecen y se diseminan sin control en cualquier parte del cuerpo.
Las células normales se dividen y mueren durante un periodo de tiempo
programado. Sin embargo, la célula cancerosa o tumoral “pierde” la
capacidad para morir y se divide casi sin límite. Tal multiplicación en el
número de células llega a formar unas masas, denominadas “tumores” o
“neoplasias”, que en su expansión pueden destruir y sustituir a los tejidos
normales.

31
2.4. HIPÓTESIS

4.1. HIPÓTESIS

 Existen factores de riesgo que se asocian al desarrollo de cáncer de cérvix,

en mujeres en edad fértil, en el Hospital Amazónico de Pucallpa.
 No existen factores de riesgo que se asocian al desarrollo de cáncer de
cérvix, en mujeres en edad fértil, en el Hospital Amazónico de Pucallpa

2.5. VARIABLES

Variable Independiente:

1) Factores personales
o Edad
o Antecedentes familiares de cáncer de cérvix
o Consumo de tabaco.

2) Factores sexuales
o Menarquía
o Edad de inicio de relaciones sexuales
o Número de parejas sexuales
o Infección de trasmisión sexual

3) Factores reproductivos

o Edad del primer embarazo.

o Gestaciones.
o Uso de método anticonceptivo.

32
 Variable Dependiente

Cáncer de cérvix

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE: CANCER DE CERVIX

CRITERIO DE
DEFINICION TECNICA E
DIMENS MEDICION ESCALA DE
VARIABLE CONCEPTUAL INDICADORES INSTRUMENTO DE
IONES DEL MEDICIÓN
RECOLECCION
INDICADOR
Alteración celular
que se origina en
el epitelio del o Con
cérvix que se lesiones y/o
manifiesta cáncer
inicialmente a Presencia o cervical
CANCER través de ausencia de (casos) Cualitativa
DE lesiones lesiones y/o Historia clínica
precursoras de o Sin Nominal
CERVIX cáncer
lenta y progresiva lesiones ni
cervical
evolución, las cáncer
cuales progresan cervical
a cáncer in situ o (controles)
un cáncer
invasor.

VARIABLE INDEPENDIENTE: FACTORES ASOCIADOS A CANCER DE CERVIX

CRITERIO DE
DEFINICION TECNICA E
DIMENS MEDICION ESCALA DE
VARIABLE CONCEPTUAL INDICADORES INSTRUMENTO DE
IONES DEL MEDICIÓN
RECOLECCION
INDICADOR

Edad Edad
Tiempo que ha o Jóvenes
vivido una (15 a < de
persona u otro 24 años)
o Mayores Intervalo Historia clínica
ser vivo
contando desde (25 a < de
su nacimiento. 35 años)

Antecedente Nominal Historia clínica

FACTO familiar de

33
 Registro de las
relaciones entre
los miembros de Anteceden
una familia junto te familiar
con sus de cáncer
antecedentes de cérvix
médicos. Los o Si
antecedentes o No
familiares
pueden mostrar
las
RES
características
PERSO
de ciertas
NALES
enfermedades
en una familia. 
Consumo
de tabaco
o Si
Nominal Historia clínica
o No

FACTO Menarquía
RES :
SEXUA o 9 a 10
LES años
Menarquía:
o 11 a12
Aparición de la Intervalo
años Historia clínica.
primera
o 13 a 14
menstruación
años
o 15 a 16
años

Inicio de
relaciones
sexuales:
Inicio de
o 14 -
relaciones
16años
sexuales o 17 - 19
Es el tiempo en el
años
que dos personas Intervalo Historia clínica
o 20 - 24
por primera vez
años
tienen un
o 25 - 29
encuentro sexual
años
(coito)
o 30 a más
años

Número de Número Nominal Historia clínica

parejas de parejas
sexuales: sexuales:
Es una de las o1
34
 características o 2 a más
cuantitativas de las parejas
personas con las
cuales se mantuvo
una relación no
necesariamente
sentimental.

Infección de Infección
transmisión de
sexual: transmisió
Son un conjunto n sexual:
de afecciones o Si
clínicas o No
infectocontagios
as que se
transmiten de
persona a Nominal Historia clínica
persona por
medio del
contacto sexual
que se produce,
casi
exclusivamente,
durante
las relaciones
sexuales.
FACTO Edad del
RES primer
REPRO embarazo
DUCTIV o Ninguno
OS o Entre 14
y 24 años
Intervalo Historia clínica
o Entre 25
y 34 años
o Después
de los 35
años

Gestación Gestacion Ordinal Historia clínica

Estado de la es
mujer o de la o Nuligesta
hembra de o
mamífero que Primigesta
lleva en el útero o
un embrión o un Multigesta
feto producto de o Gran
la fecundación multigesta
del óvulo por el
espermatozoide.

35
 Uso de
Métodos Método
Anticonceptivos:
anticonce
Son técnicas que
impiden el
ptivo
embarazo. Se o SI
clasifican según la o No Nominal
Historia clínica
forma como
actúan: mecánicos
o de barrera,
químicos,
quirúrgicos y
naturales.

Población de studio.

Cuenta con ...

Se incluyó .. ..historias de un total de 110 historias clínicas con sus

respectivas fichas de registro de los resultados citológicos (PAP) y los

resultados de estudios anátomo-patológicos de biopsia cervicouterina de las

pacientes atendidas en el consultorio externo de Ginecología y Obstetricia y

del consultorio de Colposcopía del Hospital Vitarte durante el periodo de

enero a diciembre del 2015, con diagnóstico de cáncer cervicouterino.

36
37