Comprobante de Radicacion Solicitud de Novedades

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No.

RADICACION
COMPROBANTE DE RADICACION
SOLICITUD DE NOVEDADES
11695
I. DATOS GENERALES

FECHA DE AÑO MES DIA NOMBRE DE LA OFICINA CODIGO OFICINA CIUDAD


RADICACION
2021 09 10 Sol. Of Virtual Aliansalud 829 BOGOTA
TIPO Y No. DE IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS

CC 1015421955 LAURA FERNANDA RUIZ TOVAR


TIPO DE PLAN NUMERO DE CONTRATO

POS 1015421955
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA TELEFONO CIUDAD

calle 65n b 88 27 8147331 11001 - BOGOTA


II. DATOS DEL USUARIO SOLICITANTE
TIPO Y No. DE IDENTIFICACION DEL USUARIO SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS

CC 1015421955 LAURA FERNANDA RUIZ TOVAR


DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA CIUDAD RESIDENCIA

calle 65n b 88 27 8147331 BOGOTA


DIRECCION OFICINA TELEFONO OFICINA

calle 65n b 88 27 8147331


III. DATOS DE RADICACION
TIPO DE AJUSTE CODIGO FECHA DE EFECTO AÑO MES DIA

Inc. Empleador 4.1 2021 09 10


IV. FIRMAS
FIRMA Y SELLO ALIANSALUD USUARIO FIRMA DEL SOLICITANTE

mrtorres

ESTE COMPROBANTE NO CONSTITUYE APROBACÓN DE LA SOLICITUD RADICADA; POR LO TANTO COLMÉDICA SE RESERVA EL DERECHO DE APROBAR O RECHAZAR LA SOLICITUD
CLIENTE

No. RADICACION
COMPROBANTE DE RADICACION
SOLICITUD DE NOVEDADES
11695
I. DATOS GENERALES

FECHA DE AÑO MES DIA NOMBRE DE LA OFICINA CODIGO OFICINA CIUDAD


RADICACION
2021 09 10 Sol. Of Virtual Aliansalud 829 BOGOTA
TIPO Y No. DE IDENTIFICACION NOMBRES Y APELLIDOS

CC 1015421955 LAURA FERNANDA RUIZ TOVAR


TIPO DE PLAN NUMERO DE CONTRATO

POS 1015421955
II. DATOS DEL USUARIO SOLICITANTE
TIPO Y No. DE IDENTIFICACION DEL USUARIO SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS

CC 1015421955 LAURA FERNANDA RUIZ TOVAR


DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA CIUDAD RESIDENCIA

calle 65n b 88 27 8147331 BOGOTA


DIRECCION OFICINA TELEFONO OFICINA

calle 65n b 88 27 8147331


III. DATOS DE RADICACION
TIPO DE AJUSTE CODIGO FECHA DE EFECTO AÑO MES DIA

Inc. Empleador 4.1 2021 09 10

FIRMA Y SELLO ALIANSALUD USUARIO FIRMA DEL SOLICITANTE

mrtorres

ESTE COMPROBANTE NO CONSTITUYE APROBACIÓN DE LA SOLICITUD RADICADA; POR LO TANTO COLMÉDICA SE RESERVA EL DERECHO DE APROBAR O RECHAZAR LA SOLICITUD
ALIANSALUD

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