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    Encuesta Morbilidad Sentida

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    andrea valdiri
    Este documento recopila información sobre los síntomas y dolores experimentados por los trabajadores en los últimos 12 meses. Solicita detalles como el nombre, edad, antigüedad, turno de trabajo y si es diestro o zurdo. Luego pide marcar en una tabla la frecuencia y severidad de cualquier molestia o dolor sentido en 24 partes del cuerpo. Al final, el trabajador debe dar su consentimiento para que la información sea utilizada en el Sistema de Vigilancia Epidemiológico de la empresa.

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    andrea valdiri
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    Descripción original:

    ergonomia

    Título original

    ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

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    INFORMACION DE SINTOMATOLOGIA DE LOS TRABAJADORES

    Ciudad y fecha de realización ____________________________________________________


    NOMBRE DE LA EMPRESA ___________________________________ NIT _____________
    Área _____________________________ Cargo o Puesto de trabajo _____________________
    Nombre de trabajador ______________________________ Identificación ________________
    Edad (años) _________ Turno Diurno _______ Nocturno________ Rotativo _____________
    Antigüedad en la empresa _________________ Antigüedad en el cargo __________________
    Predominancia Derecho (a) ____ Zurdo (a) ____ Tipo de cargo Operativo _____ VDT_______

    Marque con una X en la casilla correspondiente todos los numerales del 0 al 24, indicando si ha
    presentado MOLESTIAS o DOLOR en los últimos doce (12) meses en algún o algunos de los
    segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:
    FRECUENCIA - NUNCA: Cuando no se presenten
    - RARA VEZ: Si se presenta una vez por mes
    - FRECUENTE: Si se presenta por lo menos una vez cada dos (2) semanas
    - CONTINUO: Si se presenta a diario o más de tres (3) veces por semana
    -
    Si marco en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de
    la molestia o el dolor según sea el caso - LEVE - MODERADO - SEVERA

    Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remítase a la figura.


    FRECUENCIA SEVERIDAD
    Frecuentement

    Severo
    Continuo

    Moderado
    Nunca

    Rara Vez

    Leve

    Nº SEGMENTO CORPORAL

    0 Ojos
    1 Cuello
    2 Hombro izquierdo
    3 Hombro derecho
    4 Brazo izquierdo
    5 Brazo derecho
    6 Codo izquierdo
    7 Codo derecho
    8 Antebrazo izquierdo
    9 Antebrazo Derecho
    10 Muñeca izquierda
    11 Muñeca derecha
    12 Mano izquierda
    13 Mano derecha
    14 Zona dorsal
    15 Zona lumbar
    16 Nalgas y/o caderas
    17 Muslo izquierdo
    18 Muslo derecho
    19 Rodilla izquierda
    20 Rodilla derecha
    21 Pierna Izquierda
    22 Pierda derecha
    23 Pie y/o tobillo izquierdo
    24 Pie y/o tobillo Derecho

    Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de


    esta encuesta, que me han aclarado todas las dudas y se que mi participación es voluntaria, por
    lo anterior, doy mi consentimiento para que la información de la misma sea utilizada para los
    análisis requeridos dentro de este Sistema de Vigilancia Epidemiologico.
    Nombre Trabajador _____________________________ Ciudad y Fecha__________________
    Firma

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