 LOS CUATRO PASOS

ESQUEMA OPERATIVO
Alfredo Moffatt

Posgrado
Psicología Social Clínica

Asistencia desde la Psicología Social

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 LOS CUATRO PASOS
ESQUEMA OPERATIVO
ALFREDO MOFFATT

"Yo te comprendo desde mi desesperación y te curo desde mi esperanza" (Pavlovsky).

1 Lo simple es complejo

Muchos años nos ha llevado llegar á esta síntesis que es nuestro esquema
operativo: Los Cuatro Pasos. Inicialmente teníamos esquemas muy complejos porque
creíamos que era más científico. Después llegamos a la conclusión quo lo más científico es
lo más simple.
Ya dijimos que Pichón decía que la vida ya es bastante complicada como para
complicarla más al explicarla. Si de algo sirve la ciencia es para simplificar, sintetizar y
ayudar a entender.
En el caso de las crisis es útil para operar rápidamente. Este esquema operativo
organiza las técnicas en cuatro pasos.

2 Esquema operativo de crisis

Toda asistencia con el modelo de crisis puede dividirse en cuatro etapas. Cada paso
lleva al siguiente en una sucesión necesaria, no es conveniente pasar al siguiente sin
resolver el anterior. Cada paso genera por su dinámica el siguiente. Es el orden natural de
todo proceso terapéutico que busque un cambio desde lo profundo de la persona.

PASO 1 LA CONTENCIÓN

La tarea es el sostén psicológico. Es la entrada a la operación terapéutica, prepara

el campo dialógico terapeuta-paciente. Es lo que el psicoanálisis llama transferencia y
sostiene que sin ella no hay análisis posible: Es la etapa donde el paciente se siento
sostenido y puede confiar. Puede aceptar la tarea de ir hacia dentro de sí mismo. Tiene
dos momentos uno es lo IDENTIFICACIÓN y el otro la DISOCIACIÓN que explicaremos
más adelante.

PASO 2 LA REGRESIÓN

La tarea es ¿Por qué? (buscar qué le pasó). Es consecuencia del anterior. El

paciente se siente contenido, encuentra un clima de escucha y se abre. Comienza a sacar
lo que le lástima, algunas veces lo puede poner en palabras y otras necesita hacer una
catarsis, que es una conmoción de llanto o de ira. Esto es necesario favorecerlo y no
impedirlo pues detrás del desahogo viene el relato, de viajar al pasado temido
acompañado por el terapeuta que lo sostiene. La angustia ya tiene un por qué.

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PASO 3 LA EXPLICACIÓN

La tarea es ¿Para qué? (decidir qué quiere). Es la continuación del anterior pues de
la emoción confusa (a veces en imágenes desoladoras) se pudo llegar a las palabras que
colocan
las imágenes internas en el espacio simbolizante de la cultura, se categoriza lo ambiguo, lo
confuso y sé puede transmitir. Con esta operación. es posible hacer circular ese mundo
interno, antes incomprensible. Los monstruos tienen nombre y los podemos controlar, es la
etapa de construir un proyecto de vida, se elige el para qué.

PAS0 4 EL CAMBIO

La tarea es ¿Cómo? (Es ayudarle a encontrar la estrategia). Ya lo inexplicable tiene

explicación, fuimos al fondo y al entender pudimos elegir por dónde seguir. Es decir
logramos armar un futuro. Pero si ese futuro no lo comenzamos a caminar no vamos a
superar la enfermedad que siempre es la mutilación de una función de la vida: no poder
salir, no poder dormir, no poder despedirse de lo perdido, no poder..., no poder. Este último
paso debe poder llevar el proyecto a lo real. Ahora qué superamos la fobia a salir ¿Cómo
lo hacemos? En esta etapa se deben redefinir las nuevas posibilidades de inserción social
de la persona que es en dos campos: familia y trabajo; el paciente ya no acepta ser el
“chivo expiatorio" de la familia, ser el tonto, el culpable, el depresivo...o sea que redefine su
rol familiar Además adquiere nuevas habilidades laborales, el fóbico sale a buscar un
trabajo, el depresivo confía en que puede iniciar un negocio, etc.

En este esquema la principal operación es pasar de lo subjetivo a lo social, de lo

inconsciente a lo consciente, pasar del paso dos al tres. Pero entonces ¿por qué tiene un
primero y un cuarto? Porque el primero y el último constituyen la entrada y la salida.
Contenemos para preparar el viaje al pasado, para buscar el hecho traumático,
luego volvemos y organizamos el futuro. La salida es el cambio en la vida real sin el cual
vamos a ser como ese paciente que hizo terapia porque se meaba en la cama (enuresis) y
luego de un tiempo llegó a conocer la explicación do por que se meaba, pero igual se
seguía meando. El cambio es dejar de mearse y poder dormir junto a su mujer.

Este esquema lo podemos ver como una cajonera con cuatro cajones, en cada uno
guardamos técnicas. En el primer cajón está la contención (que incluye la identificación y la
disociación) en el segundo están las técnicas regresivas que llamamos máquinas del
tiempo: Ensueño Dirigido y Psicodrama Gestáltico. En el tercero está lo que permite
organizar un proyecto de destino (historia infantil, guión de vida, la escena coro, historia
familiar) y en el último las estrategias de acción (reinserción en la familia, nuevas
capacidades laborales, y también la funcionalización de la perturbación).

Este esquema operativo es muy estructurado porque las situaciones de crisis son
muy confusas, hay que tener un esquema claro porque el campo va a ser oscuro.
El esquema no sirve para ser un terapeuta de crisis creativo o brillante pero
esencialmente sirve para no cometer errores. Si trabajamos ignorando el primer paso
vamos a operar sin protección psicológica, sin anestesia la persona no nos va a confiar su
dolor. Ahora, si salteamos la contención y la regresión vamos a dar una explicación
autoritaria, que no pasa por lo profundo de la identidad de la persona, no respetaríamos su
destino. Y si ignoramos los primeros tres y exigimos un cambio desde lo que nosotros
decidimos, vamos a usar el método de "cambiá o te rompo la cabeza", o uno más suave

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"cambiá si no quedás excluido" que es la filosofía terapéutica de las terapias conductistas
norteamericanas que ensayan con ratas para después “ratizar" al paciente para lograr una
dócil obediencia. ,

3 El abordaje

La decisión respecto a qué abordaje vamos a utilizar es anterior a comenzar la

tarea. Primero debemos observar "cómo viene la mano" porque puede ser que el caso no
sea para mi. Que, por ejemplo; sea un problema orgánico que necesite de un médico o un
tema policial en una situación de riesgo físico.
Si hemos comprobado que es una crisis psicológica debemos elegir la estrategia
operatoria más adecuada. Por ejemplo en una escuela con una nena abusada
sexualmente... ¿Qué hago? ¿La llevo afuera? ¿La contengo en la clase? ¿Postergo?
¿Actúo inmediatamente porque la mano viene muy rápida? Después entramos en el
procedimiento, elijo uno de ellos. Al final debo elegir una resolución ¿Cómo lo hago? ¿Qué
le digo? ¿La mando a la casa? ¿Cierro la intervención?... ¿Le digo que se quede? ¿Llamo
al Juez? o ¿Le digo que mañana seguimos...?".
Cada tanto es conveniente parar y evaluar qué estamos haciendo, ver cómo va el
proceso. Uno de los peligros es contaminarse con la situación y perder objetividad.

4 La contención: Identificación y disociación

Es el encuentro, el contacto a través del cual el paciente abre su dolor. Tiene dos
momentos A y B.
El primero A es la IDENTIFICACIÓN, donde hay que ponerse en el lugar del otro. Y
así percibir los matices de una depresión, su intensidad, ver si es aguda, momentánea o
crónica, si es una depresión histérica y está en una escena teatral. Sólo se lo puede
entender con las propias experiencias, la operación es identificarse. Se entra en
complicidad con ese mundo. En un primer momento realizamos la identificación con un
mecanismo llamado empatía. Es una resonancia espontánea donde me espejo con el otro
y me siento el otro. Por eso el terapeuta no pueda entender ni curar si es demasiado sano
o demasiado loco. Tenemos que tener una locura promedio o ser locos curados, haber
tenido experiencias personales porque si nunca estuvimos profundamente tristes, no
vamos a entender a un deprimido. Pero no es posible quedar ahí en el pozo con el otro,
por lo tanto hay otro función contraria que es llamamos
B, La DISOCIACIÓN. No significa que emotivamente me separo del otro, es un
recurso instrumental, viene del psicoanálisis. El operador toma distancia psicológica y lo ve
desde afuera. No es que me desentiendo sino que me separo para saber cómo opero con
esa persona. "¿Es una depresión grave? ¿Es una manipulación psicopática? ¿Es una
escena de base histérica? En el caso de tener una conducta autoagresiva tengo que poner
límites y si está confundido no lo puedo dejar ir a la calle porque puede tener un accidente.
Hay que atender las señales latentes, hay que escuchar no tanto lo que dice sino
cómo lo dice, la entonación. El cómo se dice es lo que contiene el verdadero mensaje
profundo... Hay que escuchar los matices del lenguaje del otro.
En síntesis hay que tener el corazón caliente para entender al otro y la cabeza
fresca para saber qué maniobra hacer para ayudarlo. En el momento A, recurrimos a
nuestro núcleo histérico de la empatía, y también al núcleo depresivo que nos permite
acceder a la intimidad del paciente. En cambio en el momento B utilizamos el núcleo

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esquizoide que permite la distancia y objetividad. Además debe encontrarse la distancia
óptima para esa persona, si estamos muy lejos puede sentirse desprotegida o si estamos
muy cerca puede sentirse invadida.
Nota de Carlos Sica: En realidad no son dos momentos, la Disociación Instrumental
implica que al mismo tiempo “una parte mía” se identifica y conmueve con lo que le está
sucediendo al asistido, mientras que la “otra parte” analiza el cuadro de situación, la
estrategia y la táctica que va a emplear para ayudar al asistido. Esto es así, puesto que si
hubiese un primer momento sólo de identificación, nada nos aseguraría contra el hecho de
quedar masivamente “pegados” al sufrimiento del asistido. La utilización de la Disociación
Instrumental es lo que le permite al asistente lograr la Cercanía Óptima es decir, que aun
teniendo en cuenta su rol diferenciado buscará todo el tiempo estar humanamente lo más
cerca posible del asistido.

5 La escucha

Lo primero que tenernos que lograr es el encuentro dialógico y para eso tenemos
que saber escuchar. Creemos que escuchamos pero en realidad no lo hacemos, porque
cuando contestamos, a veces, nuestra respuesta no tiene que ver con lo que dijo el
paciente, no debemos dar consejos ni retar. La escucha se hace con todo el cuerpo,
también con la mirada que no puede ser inquisidora (policial) porque hace que el otro se
cierre más. Tampoco debemos dar la impresión que el otro no nos interesa (con la
displicencia del empleado de una oficina pública). Tiene que haber una escucha y una
mirada especial que acepta al otro como es. A veces la persona nos puede desagradar o
asustar, tenemos que controlar eso y aceptarlo realmente; no simular que se lo acepta,
porque una persona angustiada lo percibe, tiene la sensibilidad de un chico, está
dependiente y asustada.
La escucha debe ser aceptar lo que el paciente dice, no pretender que nos diga lo
que queremos escuchar. Si nos dice: "Me siento muy triste" no podemos decirle: "Bueno,
está bien, tranquilizate ya se te va a pasar..." porque el otro va a sentir que lo dejamos solo
y ni siquiera lo acompañamos en su angustia.

6 Resonancia emocional

Es muy importante tener en cuenta la resonancia emocional. Es lo que en técnica

psicoanalítica se llama contratransferencia. Debemos preguntamos: ¿Qué me pasa con lo
que le pasa al otro? Porque puedo asustarme, enojarme o deprimirme. Cuando el
otro está angustiado nos "carga" con algo que debernos percibir cómo resuena en nosotros
para controlarlo. Frente al caso de un abuso infantil fácilmente podemos indignarnos y lo
que menos necesita una nena en esas condiciones, es una persona enojada frente a ella.
El operador se puede deprimir, quedar paralizado, indiferente o ponerse llorar. Debemos
conocer nuestros puntos ciegos, nuestras escenas temidas para poder controlarlas y no
perturbar la intervención.

7 Vomitar recuerdos podridos

Cuando el nene dice: "Voy a vomitar, ¿qué hace la mamá? trae la palangana y le
sostiene la cabeza (como forma de contención) porque para él es una experiencia

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desagradable. La madre mira atentamente lo que comió y busca lo que le hizo mal. El
terapeuta debe hacer lo mismo.
El paciente no relata cosas agradables, lo hace en forma entrecortada, lo puede
decir llorando, a veces cuenta historias muy violentas, habla de su infancia. Entonces el
terapeuta con su palangana imaginaria va juntando las escenas que vomita el paciente y
con esto descubre qué le pasó. Se pueden "comer" experiencias muy dolorosas que al no
elaborarse se pudren adentro y "dan mal olor", es decir son síntomas que nos pudren la
vida.

8 Contención corporal (relajación muscular)

El último grupo de técnicas de contención se basa en la simultaneidad de músculo-

emoción, estudiada en la terapia de Wilhelm Reich que incluyó lo organísmico en la
psicoterapia. Con métodos de relajación entramos al problema por la "puerta de atrás" (la
del cuerpo) para ir en ayuda de la conciencia perturbada; no se utiliza exclusivamente la
"puerta del frente", que es la palabra. Esta simultaneidad está condicionada por siglos de
evolución; ante el peligro el animal hombre debía contraer la musculatura para la acción de
huida o ataque. No existe emoción de miedo a nivel de la conciencia, sin que
simultáneamente haya contracción muscular
Actualmente son comunes las situaciones de estrés que mantenidas por tiempo
prolongado conducen a contracciones crónicas y finalmente a daños corporales.
Ante un cuadro de crisis aguda, es conveniente utilizar alguna técnica de relajación como
el
entrenamiento autógeno de Schultz, técnicas manuales o químicas con efectos hipotónicos
destinados a bajar el tono muscular.
Es necesario señalar aquí una contraindicación de la relajación muscular: cuando la
contracción masiva tiene por fin defenderse de una desintegración psicótica del yo,
conviene encontrar antes junto con el paciente alguna otra defensa contra la fragmentación
del yo (el brote esquizofrénico) para luego lograr la relajación.
La relajación muscular como técnica de contención es la más antigua
ontogenéticamente, pues no es ni más ni menos que el abrazo y el acunamiento de la
madre ante el pánico infantil, abrazo que es simultáneamente, encuentro y relajación
organísmica.

9 La historia familiar

Comprende tres generaciones: la de los abuelos, la de los padres y la de los hijos.

Intenta detectar los temas no resueltos, las situaciones inconclusas que pasan como un
"paquete generacional" de abuelos a padres y. de estos a los hijos. Pichón Rivière decía
que en toda familia hay un secreto (en general relacionado con lo incestuoso, lo psicótico,
con una muerte o con un aborto) que genera culpas ocultas que rebotan como síntomas
dentro de la red histórica de abuelos, padres e hijos. El esclarecimiento de este secreto
familiar es esencial para resolver y entender los síntomas del miembro considerado o
elegido como "el enfermo", llamado por Pichón Riviére el "chivo emisario" del grupo
familiar.
Además cada familia elabora un mito, una explicación de su historia, de su origen
que también indica el desarrollo futuro y permite evaluar un pronóstico familiar. Este mito
sirve para ocultar lo vergonzoso y los aspectos psicóticos del grupo. El secreto familiar

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muchas veces es lo contrario a lo que se dice. Pueden decir: "¡Cómo te esperamos,
Pepito!" pero en realidad el hijo fue rechazado por ser resultado de un embarazo
accidental.

10 El niño fantasma

Este aparece cuando existieron momentos importantes de la infancia que han sido
traumáticos y no elaborados. Como consecuencia se conserva internalizado en la persona
un niño encapsulado, no integrado a la personalidad adulta. Se trata de un yo-sido no
digerido. Resulta notable cómo es posible la conexión con este niño fantasma
mediante técnicas como el ensueño dirigido o los diálogos gestálticos. Se llega a un nivel
de reviviscencia tal, que se encuentran los dos adultos (el terapeuta y el paciente)
conversando imaginariamente con el niño, explicándole lo que sucedió en la infancia, que
por traumático no pudo ser comprendido. La sensación que se tiene es que el adulto
creció alrededor del niño, englobándolo. Por mi parte, más que psicólogo a veces me
siento pediatra, pues con frecuencia tengo la impresión que un adulto me trae
imaginariamente a un niño psíquicamente lastimado. Y en el caso de algunos pacientes, en
tanto no se me configure ese niño angustiado, confundido y abandonado, no logro "pescar"
la intimidad del sufrimiento de la persona adulta.

11 La historia Infantil

Con las primeras experiencias se comienza a configurar la historia personal. En esa

época se imprimen las matrices de vínculos, roles y lugares que van a ir configurando los
primeros yos, las capas más intimas de la identidad.
Toda terapia profunda comienza por explorar los recuerdos infantiles. Allí estará la
clave de lo que actualmente no se entiende. Es el momento arqueológico del trabajo
terapéutico donde también será útil la capacidad deductiva del terapeuta-detective (es el
momento de Sherlock Holmes) que propone hipótesis para unir indicios que reconstruyan
lo que sucedió allá en la lejana historia del paciente. Esta historia no es sencilla de
encontrar pues muchas veces se encuentra oculta, tapada por una "historia oficial" de los
sucesos infantiles construida por padres y parientes. Esto es muy común en la clase
media, cultura donde coexisten siempre dos planos, lo que sucedió realmente y la lectura
encubridora desde las normas adaptativas.
Un planteo esclarecedor y muy operativo en la práctica terapéutica es el concepto
de guión de Eric Berne, el dice que cuando se gesta un niño, los padres comienzan a
proyectar sobre él un guión, a proponer cómo será su vida y en el momento de nacer, ese
guión comienza a serle transmitido. Los padres ven en el hijo una nueva oportunidad de
lograr lo que no pudieron hacer en su vida, esto a veces causa problemas porque lo
deseado por los padres puede resultar disfuncional en la generación del hijo.

12 El personaje complementario

Toda matriz vincular necesita dos componentes complementarios, si uno reprocha el

otro siente culpa; si uno ataca el otro huye, el masoquista necesita al sádico y el sometido
un sometedor, de lo contrario el juego no es posible. Por todo esto, cada uno de nosotros
necesita su personaje complementario. El asunto se complica y se pone confuso cuando el

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personaje complementario real desaparece (se va, se muere) y se lo introyecta (lo mete
imaginariamente dentro de sí). Por ejemplo una madre agresiva y controladora, puede
internalizarse en el hijo después de la separación física mediante una hipocondría que lo
llena de síntomas físicos.
Además, aferrarse al personaje complementario tiene por finalidad no perderlo, en el
caso de nuestro ejemplo, sirve para poder seguir aquel diálogo tan conocido de la agresión
y el control, ese hombre puede luego buscar una mujer agresiva y controladora (de vuelta
con mamá...).

13 El cambio

La última etapa de toda terapia es que esta modifique la vida real. Si esto no sucede
el enfermo será en el mejor de los casos un enfermo esclarecido, pero enfermo al fin.
Debemos advertir al paciente que la curación tiene su precio, que tiene que estar
dispuesto a pagarlo, tiene que resignarse a la pérdida de los beneficios secundarios del
síntoma, esto es a todas las ventajas que se le concedían por estar enfermo."
Cuando el paciente se cura se transforma en alguien más sociable. Un obsesivo se
transforma en un muchacho ordenado, una depresiva se transforma en una chica profunda
y reflexiva, un paranoico, en un muchacho precavido, no cambiamos totalmente, la terapia
no hace milagros, baja lo que perturba, quita el exceso. Cada uno de nosotros tenemos la
locura para un lado, unos son más introvertidos, otros extrovertidos, otros son más
histéricos o más obsesivos. La enfermedad es la exageración de una función psíquica, la
salud no es la perfección, una cara perfecta es lo mas aburrido que hay, siempre un rostro
tiene asimetrías, esa es la gracia, su singularidad, esto lo digo para qué no crean que la
salud es planchar al otro, es más bien sacarle las arrugas más molestas.

14 Nueva inserción social

Una vez recuperada su autonomía por el proceso terapéutico, el mismo paciente es

quien debe decidir el momento del alta cuando sienta sus nuevas posibilidades de vida.
Recurrió a la terapia porque había algo que no era capaz de hacer: Salir a la calle,
devolver una agresión, permitirse el placer sexual, llorar a un muerto querido, etc.
Continuar la terapia más allá de este punto sería entrar en el juego del "terapeuta-
muleta", según nosotros lo concebimos, esto ya no es terapia sino una rama de la
ortopedia.
Como cada caso es distinto, la tarea de ayudar al mejor ajuste social del paciente
dado de alta constituye un desafío a la imaginación tanto del terapeuta como del paciente.
En, la cultura popular hay un término exacto para esta acomodación "el rebusque" que se
debe encontrar para funcionalizar la perturbación ¿El fóbico de bibliotecario?; ¿El insomne
de sereno?; ¿El epileptoide en una empresa de demolición? ¿En que medida corremos el
riesgo de fomentar el síntoma del paciente y en que medida ayudamos a su socialización?.
Esto debe resolverse en cada caso.

15 Encuadre

Respecto a reinstalar el encuadre terapéutico, citaremos un libro de Jay Haley

donde cuenta el caso de una terapeuta que tenia un grupo de pacientes psicosomáticos

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con problemas graves: Un paciente le dice "doctora, qué piernas bonitas tiene...", con lo
cual la sacaba del rol de médica y la colocaba en el de mina a seducir, con esto se resistía
al tratamiento. Entonces ella dijo: "Mire yo no sé si es verdad lo que dice usted, es
probable que yo tenga piernas bonitas pero usted viene acá a curarse de sus hemorroides
no tan bonitas y los trastornos que le trae esa somatización". Eso se llama re-encuadrar el
rol. Lo hizo volver a su problema.

16 Etapas progresivas

Pichón decía que para empezar cualquier tarea terapéutica siempre hay que dar
vueltas antes para poner el grupo en funcionamiento, es la pre-tarea. Muchas veces se
empieza con temas intrascendentes. Supongamos que marido y mujer están en conflicto,
tienen que decirse algo muy importante. Van al bar pero no van al grano enseguida. Se
preguntan: "¿Qué tal, cómo estas? Qué frío hace, ¡Qué linda ropa te pusiste¡". Parecen
boludeces, pero eso va preparando el terreno para entrar en tarea. Si apenas se sientan
ella dice: "Mañana me voy con Ricardo",sería muy traumático. Mejor empezar despacio..."
¿Te acordás que el mes pasado fui al cine con Ricardo?...". .

17 Supervisión

Siempre que uno está operando debe tener de alguna manera, un grupo de
supervisión. No trabajen solos, se van a cargar. Cada persona tiene un punto ciego que es
su escena temida y no la percibe, ahí es donde se va a confundir y van a operar mal.
Nosotros en nuestras comunidades nunca trabajamos sin tener detrás un grupo para
charlar, ni aún cuando hacemos intervenciones individuales. Lo llamamos el service. En el
Bancadero los equipos terapéuticos tienen una reunión de cierre donde uno le puede decir
a otro "a mi me parece que te identificaste demasiado con ese paciente, trabajá eso porque
si no te lo vas a llevar a tu casa".

Ver en la página siguiente el gráfico del Esquema Operativo.

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