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ANALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO NO _____

(debe adjuntarse al Permiso de Trabajo Correspondiente) Página __1__ de ___1__

Trabajo o actividad a ser ejecutado (mencionar sitio, sistema, equipo, etc.) Equipos, herramientas, vehículos, materiales, químicos
Requeridos en el trabajo Existentes en el área

Cantidad de personas, entrenamiento EPP (requerido/recomendado).

Lugar de trabajo Fecha de inicio prevista Duración (días, horas) prevista

Nota: El presente análisis considera las condiciones del entorno: Terreno, local, clima, horario, visibilidad, vientos, etc.

Descripción de tareas Peligros y posibles consecuencias Medidas de Control


del trabajo a ser ejecutado asociados a cada tarea asociadas a cada peligro y/o consecuencia

Análisis realizado en fecha por el siguiente personal: (deben participar como mínimo dos ejecutantes)

No. Nombre Empresa y Cargo Firma No. Nombre Empresa y Cargo Firma

1 4

2 5

3 6

Responsable del AST:

Nombre Empresa y Cargo Firma

Revisado V°B° Jefe de Campo: Aprobado jefe de SSO:


Nombre Empresa y Cargo Firma Nombre Empresa y Cargo Firma

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