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    Cuestionario de Salud Específico Covid-19

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    CUESTIONARIO DE SALUD ESPECÍFICO COVID-19

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    CUESTIONARIO DE SALUD ESPECÍFICO

    COVID-19
    NOMBRE: FECHA:
    ¿TIENE ACTUALMENTE ALGUNO DE SI NO
    LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS?
    Fiebre
    Tos seca
    Tos productiva
    Dificultad para respirar
    Dolor de garganta
    Dolor de cabeza (fuera de lo normal)
    Dolores músculares (fuera de lo normal)
    No percibir los olores

    ¿Ha estado en contacto con algún


    afectado por COVID-19?
    (En el mismo recinto, hablando o
    contacto físico)
    ¿Ha estado en contacto con alguna
    persona en cuarentena/aislamiento
    presuntivo?
    Paises visitados en las últims 6 semanas

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