Permiso de Trabajo (PDT) para Actividades

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Version: 1 PERMISO DE TRABAJO (PDT) PARA ACTIVIDADES


Codigo: HSEQ- F- 140
DE CONSTRUCCIÓN - POLIETILENO

Documento Controlado

1. ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

LUGAR DE TRABAJO: N° PDT: __________

ACTIVIDAD A REALIZAR: Instalación Tubería de Polietileno para Gas Natural

TAREAS: TAREAS: TAREAS:

Corte/Rotura Calicatas Relleno

Excavación <1.50 m Electrofusión Compactación

Ensayo Compactación Termofusión Reposición

Prueba Hermeticidad Bajado de tubería Otros (Describir)

Indicar N° de actividades de construcción que realizarán (Ver lista):

EMPRESA CONTRATISTA: N° DE TRABAJADORES FECHA (dd/mm/aa): HORA DE INICIO DEL TRABAJO: HORA DE TERMINO DEL TRABAJO:
AUTORIZADOS:
AM AM

PM PM

INSTRUCCIONES:
Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento de PDT correspondiente.
El presente formato en original debe mantenerse en el área de trabajo.
Esta autorización es válida para el turno de trabajo no mayor a 12 horas y para la fecha indicada.
Si alguno de los requerimientos no fueran cumplidos, esta autorización "NO PROCEDE".

1.1. CONSIDERACIONES GENERALES

N/A SI NO N/A SI NO

Los trabajadores involucrados en las actividades se


El servicio cuenta con acreditación en Seguridad y Salud en el Trabajo encuentran capacitados en temas de seguridad salud en el
trabajo

Cuenta con el Maletín de primeros auxilios debidamente


Los trabajadores cuentan con SCTR vigente
equipado

La actividad requiere otros tipos de permiso de trabajo (Alto Riesgo)


Los trabajadores cuentan con todos los equipos de proteción
Describir:
personal básicos y específicos según la actividad a realizar
………...……………………………………………………………………….

Se ha aislado y demarcado con cinta de señalización la zona


Los equipos y herramientas se encuentran en buen estado y revisados inferior alrededor del sitio de trabajo, para restringir el paso de
personas o vehículos

Se dispone en el sitio con extintor(es) contra incendio (en caso aplique) / cuenta Cuenta con procedimientos de trabajo, plan de contingencias y
con estación de emergencia demás documentos de seguridad y salud en el trabajo

1.2. AUTORIZACIÓN DEL PERMISO:

Nombre: Hora: Nombre: Hora: Nombre: Hora:

Área: Área: Área:

Firma emisor: Firma receptor Firma prevencionista

1.3. CIERRE DEL PERMISO:

Nombre: Nombre:

Área: Hora: Área: Hora:

Firma emisor: Firma receptor:

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