16/8/2021  

RESUMEN EPICRISIS
PACIENTE: TATIANA KLINGER RIVAS IDENTIFICACION: CC 29362901 HC: 29362901 - CC
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: 38 Años SEXO: F TIPO AFILIADO:  Otro
7/7/1982
RESIDENCIA: CALLE 8 20A5 90 VALLE DEL CAUCA-YUMBO TELEFONO: 3205149263
NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
FECHA INGRESO:  06/06/2021 09:09 PM FECHA EGRESO:  07/06/2021 03:00 PM CAMA:  OBU17
DEPARTAMENTO:  CIRU01 - CIRUGIA SERVICIO:  CIRUGIA
CLIENTE:    ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS
PLAN:  ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS SGSSS (ADRES) 2021
DEL SGSSS (ADRES)

FEC HA MO TIVO S DE C O NSULTA Y ENFER MEDAD AC TUAL

 21:35  ingrodmo - INGRID KHA TERINNE RODRIGUEZ MOLINA

 MOTIVO DE CONSULTA :
 
"ME AC C IDENTE"
 ENFERMEDA D A CTUA L :
PAC IENTE FEMENINA DE 38 AÑO S Q UIEN ES TR AÍDA PO R PAR AMEDIC O S PO R AC C IDENTE DE TR ANSITO DO NDE PR ESENTA
TR AUMA C R ANEO ENC EFALIC O C O N C EFALEA MO DER ADA PO STR AUMA, TR AUMA FAC IAL C O N HER IDAS C O MPLEJAS EN
R EGIÓ N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, NIEGA DO LO R EN R EGIÓ N C ER VIC AL, LAC ER AC IO NES EN R EGIÓ N DE HEMITO R AX
IZQ UIER DO , LAC ER AC IO NES Y ABR ASIO NES EN R EGIÓ N ANTER IO R DE MUÑEC A Y MANO IZQ UIER DA, DO LO R Y LIMITAC IÓ N
FUNC IO NAL, TR AUMA EN R O DILLA IZQ UIER DA C O N ABR ASIO NES, DO LO R Y LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL, ABR ASIO NES EN
R EGIÓ N EPIGASTR IC A E HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO SIN DO LO R A LA PALPAC IÓ N ABDO MINAL, NO O TR O S.
2021-06-06 ANTEC EDENTES:
** PATO LO GIC O S: NIEGA
 
** FAR MAC O LO GIC O S: NIEGA
** Q UIR UR GIC O S: NIEGA
** ALER GIC O S: NIEGA
** TO XIC O S: NIEGA
** FUR 24.05.21 NO PLANIFIC A NO SO SPEC HA EMBAR AZO

PR O TO C O LO DE C O VID-19:
1. HA TENIDO SINTO MAS R ESPIR ATO R IO S EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
2. HA VIAJADO EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
3. HA TENIDO C O NTAC TO C O N ALGUN C ASO SO SPEC HO SO O C O NFIR MADO PAR A C O VID-19?: NO

EXA MEN FISICO/MENTA L

USUA RIO FECHA
INGR ID KHATER INNE R O DR IGUEZ MO LINA 2021-06-06
TIPO SISTEMA VA LORA CION HA LLA ZGO
Neurologico 1 NORMA L PAC IENTE SIN DEFIC ITS NEUR O LO GIC O S APAR ENTES
PAC IENTE C O N PAR ES C R ANEALES SIN ALTER AC IO NES FUER ZA
MUSC ULAR 5/5 TO NO ADEC UADO EN MIEMBR O S SUPER IO R ES E
Nervioso Central y Periferico NORMA L INFER IO R ES R EFLEJO S TENDINO SO S DE R ESPUESTA NO R MAL NO SE
O BSER VAN MO VIMIENTO S INVO LUNTAR IO S NO PR ESENC IA DE SIGNO S
MENINGEO S GLASGO W 15/15.
C O NJUNTIVAS Y ESC LER AS NO R MALES PUPILAS ISO C O R IC AS R EAC TIVAS
R EGULAR ES FO NDO DE O JO NO R MAL NAR IZ SIN EPISTAXIS NO
Organos de los Sentidos NORMA L SEC R EC IO NES LABIO S DIENTES Y ENC IAS NO R MALES LENGUA PALADAR Y
FAR INGE NO R MALES PABELLO N AUR IC ULAR NO R MAL MEMBR ANA
TIMPÁNIC A NO R MAL
R UIDO S C AR DIAC O S R ÍTMIC O S R EGULAR ES SIN PR ESENC IA DE
SO PLO S R UIDO S EXTR AÑO S O GALO PES. FO C O AÓR TIC O Y
CardioVascular NORMA L
PULMO NAR DE BUENA AUSC ULTAC IÓN SIMILAR . FO C O MITR AL C O N
LA PR ESENC IA DE PMI.
TO R AX SIMETR IC O DISTENSIBLE C O N PR ESENC IA DE DO LO R A LA
PALPAC IO N C O N ABR ASIO NES EN R EGIO N DE HEMITO R AX IZQ UEIR DO ,
Respiratorio A NORMA L AL MO MENTO DE LA PER C USIO N SE ESC UC HA R ESO NANTE Y EN LA
AUSC ULTAC IO N NO SE ESC UC HA LA PR ESENC IA DE SIBILANC IAS O
ESTER TO R ES.
PAC IENTE C O N ADEC UADA O R IENTAC IO N TEMPO R O ESPAC IAL LUC IDEZ
Esfera Mental NORMA L
R ESPUESTAS ADEC UADAS MO DULA AFEC TO .
TR AUMA C R ANEO ENC EFALIC O C O N C EFALEA PO STR AUMA, TR AUMA
Cabeza y Cuello A NORMA L FAC IAL C O N DO LO R A LA PALAPC IO N LEVE EDEMA, HER IDA C O MPLEJA EN
R EGIO N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DA
MUÑEC A Y MANO IZQ UIER DA, DO LO R A LA MO VILIDAD AC TIVA Y
Extremidades A NORMA L PASIC A C O N LIMITAC IO N FUNC IO NAL, R O DILLA IZQ UIER DA C O N DO LO R
A LA MO VILIDAD AC TIVA Y PASIVA C O N LIMITAC IO N FUNC IO NAL
ABDO MEN SIN C IC ATR IC ES SIMÉTR IC O BLANDO DEPR ESIBLE
A bdomen A NORMA L R UIDO S PER ISTÁLTIC O S NO R MALES ABR ASIO NES EN EPIGASTR IO E
HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO
HER IDAS C O MPLEJAS EN R EGIO N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS,
ABR ASIO NES HEMITO R AX IZQ UIER DO , LAC ER AC IO NES Y ABR ASIO NES EN
Piel y Faneras A NORMA L R EGIÓN ANTER IO R DE MUÑEC A Y MANO IZQ UIER DA, R O DILLA
IZQ UIER DA C O N ABR ASIO NES, ABR ASIO NES EN R EGIO N EPIGASTR IC A E
HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO SIN DO LO R A LA PALPAC IO N ABDO MINAL
General A NORMA L C EFALEA FAC IES DE DO LO R

LISTA DO DE SIGNOS VITA LES

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16/8/2021  
FECHA HORA F.C. F.R. P.V PVC PIC PESO TA LLA IMC TENSION MED. SITIO T.A . TEMP. T.INCU MA NUA L EVA SA TO 2 PC BORG METs*
Miembro
2021-06-
21:52 78 18 -- -- -- 1,00 -- -- 128 / 67 87 Superior 36.00 -- -- -- 99.00 -- -- --
06
Derecho(NINV)
AUXILIAR
LUIS C AR LO S AGUILAR
USUA RIO ESPECIA LIDA D DE  
PLAZA
ENFER MER IA

DIAGNO STIC O S DE INGR ESO ASIGNADO S

C O DIGO DIAGNO STIC O DE INGR ESO ESTADO O BSER VAC IO N USUAR IO FEC HA
TR AUMATISMO S MULTIPLES INGR ID KHATER INNE 2021-
T07X    
NO ESPEC IFIC ADO S R O DR IGUEZ MO LINA 06-06

FEC HA C O NSO LIDADO DE EVO LUC IO NES

2021-06-06 SERVICIO:
21:44
INGR ID KHATER INNE R O DR IGUEZ MO LINA - ESPECIA LIDA D: MEDICINA GENERA L
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
PLA N: PAC IENTE FEMENINA DE 38 AÑO S Q UIEN ES TR AÍDA PO R PAR AMEDIC O S PO R AC C IDENTE DE TR ANSITO DO NDE
PR ESENTA TR AUMA C R ANEO ENC EFALIC O C O N C EFALEA MO DER ADA PO STR AUMA, TR AUMA FAC IAL C O N HER IDAS
C O MPLEJAS EN R EGIÓ N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, NIEGA DO LO R EN R EGIÓ N C ER VIC AL, LAC ER AC IO NES EN
R EGIÓ N DE HEMITO R AX IZQ UIER DO , LAC ER AC IO NES Y ABR ASIO NES EN R EGIÓ N ANTER IO R DE MUÑEC A Y MANO
IZQ UIER DA, DO LO R Y LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL, TR AUMA EN R O DILLA IZQ UIER DA C O N ABR ASIO NES, DO LO R Y
LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL, ABR ASIO NES EN R EGIÓ N EPIGASTR IC A E HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO SIN DO LO R A LA
PALPAC IÓ N ABDO MINAL, NO O TR O S.

ANTEC EDENTES:
** PATO LO GIC O S: NIEGA
** FAR MAC O LO GIC O S: NIEGA
** Q UIR UR GIC O S: NIEGA
** ALER GIC O S: NIEGA
** TO XIC O S: NIEGA
** FUR 24.05.21 NO PLANIFIC A NO SO SPEC HA EMBAR AZO

PR O TO C O LO DE C O VID-19:
1. HA TENIDO SINTO MAS R ESPIR ATO R IO S EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
2. HA VIAJADO EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
3. HA TENIDO C O NTAC TO C O N ALGUN C ASO SO SPEC HO SO O C O NFIR MADO PAR A C O VID-19?: NO

NO TA: SE R EALIZA VALO R AC IO N Y ATENC IO N DE PAC IENTE C O N LO S IMPLEMENTO S DE PR O TEC C IO N PER SO NAL
C O MPLETO S (BATA, GUANTES, GO R R O , MO NO GAFAS, C AR ETA, TAPABO C A N95), LAVADO DE MANO S PR EVIO Y
PO STER IO R C O NTAC TO C O N PAC IENTE.
TA 122/74 FR 18 FC 78 SAO 2 98%
 
C C // NO R MO C EFAL, ESC LER AS ANIC TER IC AS, C O NJUNTIVAS NO R MO C R O MIC AS, C EFALEA MO DER ADA PO STR AUMA,
TR AUMA FAC IAL C O N HER IDAS C O MPLEJAS EN R EGIÓ N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, NIEGA DO LO R EN R EGIÓ N
C ER VIC AL
TO R AX// SIMETR IC O NO R MO EXPANSIBLE, NO DISO C IAC IO N TO R AC O ABDO MINAL, R SC S R ITMIC O S SIN SO PLO S.
ABDO MEN// BLANDO DEPR ESIBLE, NO DO LO R O SO NO IR R ITAC IO N PER ITO NEAL.
EXTR EMIDADES// EUTR O FIC AS, SIMETR IC AS, MUÑEC A Y MANO IZQ UIER DA, DO LO R Y LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL,
R O DILLA IZQ UIER DA C O N DO LO R Y LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL, LLENADO C APILAR MENO R A 2 SEG.
NEUR O LO GIC O // O R IENTAD EN LAS 3 ESFER AS, FUER ZA 5/5 SENSIBILIDAD C O NSER VADA, NO DEFIC IT APAR ENTE.
PIEL// HER IDAS C O MPLEJAS EN R EGIÓ N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, LAC ER AC IO NES EN R EGIÓ N DE HEMITO R AX
IZQ UIER DO , LAC ER AC IO NES Y ABR ASIO NES EN R EGIÓ N ANTER IO R DE MUÑEC A Y MANO IZQ UIER DA, R O DILLA
IZQ UIER DA C O N ABR ASIO NES, DO LO R Y LIMITAC IÓ N FUNC IO NAL, ABR ASIO NES EN R EGIÓ N EPIGASTR IC A E
HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO

ANALISIS// PAC IENTE Q UIEN PR ESENTA AC C IDENTE DE TR ANSITO C O N TR AUMA DESC R ITO EN ENFER MEDAD AC TUAL Y
EXAMEN FISIC O , EN EL MO MENTO PAC IENTE ESTABLE C LINIC AMENTE, C O N DO LO R EN AR EAS DESC R ITAS Y LIMITAC IO N,
PO R LO Q UE SE C O NSIDER A INGR ESO PAR A MANEJO MEDIC O , TO MA DE IMAGENES Y R EVALO R AC IO N, SE EXPLIC A A
PAC IENTE, ENTIENDE Y AC EPTA C O NDUC TA.

PLAN:
SSN 0.9% IV PAR A PASO DE MEDIC AC IO N
DIPIR O NA 2G IV C ADA 8 H
TO XO IDE TETANIC O 1 AMP IM AHO R A
SS IMAGENES
SS C UR AC IO NES
C SV AC

_____________________________________
Profesional:  INGR ID KHATER INNE R O DR IGUEZ MO LINA
C C - 1070008546  -  T.P  1070008546 -
Especialidad -  MEDIC INA GENER AL
SERVICIO:
22:49
INGR ID KHATER INNE R O DR IGUEZ MO LINA - ESPECIA LIDA D: MEDICINA GENERA L
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
  PLA N: R EPO R TE DE IMAGENES: LEC TUR A NO O FIC IAL DE R ADIO LO GIA
R X DE MANO IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR

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16/8/2021  
R X DE MUÑEC A IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR
R X DE R O DILLA IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR
R X DE TO R AX: NO HEMO NI NEUMO TO R AX, NO FR AC TUR AS DE AR C O S C O STALES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES.
TAC DE C AR A: NO FR AC TUR AS EVIDENTES EN TABLA O SEA.
TAC DE C R ANEO : NO HEMATO MAS, NO HEMO R R AGIAS INTR APAR ENQ UIMATO SAS, NO DESVIAC IO N DE LINEA MEDIA, NO
FR AC TUR AS EN TABLA O SEA, NO ALTER AC IO NES AGUDAS EVIDENTES.

ANALISIS// PAC IENTE Q UIEN PR ESENTO P AC C IDENTE DE TR ANSITO , EN EL MO MENTO C O N ADEC UADO C O NTR O L DE
DO LO R , ESTABLE C LINIC AMENTE, SE TO MAR O N IMAGENES SIN EVIDENC IA DE LESIO NES AGUDAS, PO R LO Q UE SE
C O SNDIER A TR ASLADO A O BSER VAC IO N DE UR GENC IAS PAR A VALO R AC IO N Y MANEJO PO R C X PLASTIC A DADO
HER IDAS C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DA, SE EXPLIC A A PAC IENTE C O NDUC TA, ENTIENDE Y AC EPTA.

_____________________________________
Profesional:  INGR ID KHATER INNE R O DR IGUEZ MO LINA
C C - 1070008546  -  T.P  1070008546 -
Especialidad -  MEDIC INA GENER AL

2021-06-07 SERVICIO:
00:04
KAR O L YISETH GO MEZ C HAVAR R O - ESPECIA LIDA D: MEDICINA GENERA L
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
  PLA N: INGR ESO O BSER VAC IO N UR GENC IAS

TATIANA KLINGER R IVAS

EDAD: 38 A?O S

PAC IENTE FEMENINA DE 38 A?O S Q UIEN ES TR A?DA PO R PAR AMEDIC O S PO R AC C IDENTE DE TR ANSITO DO NDE
PR ESENTA TR AUMA C R ANEO ENC EFALIC O C O N C EFALEA MO DER ADA PO STR AUMA, TR AUMA FAC IAL C O N HER IDAS
C O MPLEJAS EN R EGI?N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, NIEGA DO LO R EN R EGI?N C ER VIC AL, LAC ER AC IO NES EN R EGI?N
DE HEMITO R AX IZQ UIER DO , LAC ER AC IO NES Y ABR ASIO NES EN R EGI?N ANTER IO R DE MU?EC A Y MANO IZQ UIER DA,
DO LO R Y LIMITAC I?N FUNC IO NAL, TR AUMA EN R O DILLA IZQ UIER DA C O N ABR ASIO NES, DO LO R Y LIMITAC I?N
FUNC IO NAL, ABR ASIO NES EN R EGI?N EPIGASTR IC A E HIPO C O NDR IO IZQ UIER DO SIN DO LO R A LA PALPAC I?N
ABDO MINAL, NO O TR O S.

ANTEC EDENTES:
** PATO LO GIC O S: NIEGA
** FAR MAC O LO GIC O S: NIEGA
** Q UIR UR GIC O S: NIEGA
** ALER GIC O S: NIEGA
** TO XIC O S: NIEGA
** FUR 24.05.21 NO PLANIFIC A NO SO SPEC HA EMBAR AZO

PR O TO C O LO DE C O VID-19:
1. HA TENIDO SINTO MAS R ESPIR ATO R IO S EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
2. HA VIAJADO EN LO S ULTIMO S 14 DIAS?: NO
3. HA TENIDO C O NTAC TO C O N ALGUN C ASO SO SPEC HO SO O C O NFIR MADO PAR A C O VID-19?: NO

NO TA: SE R EALIZA VALO R AC IO N Y ATENC IO N DE PAC IENTE C O N LO S IMPLEMENTO S DE PR O TEC C IO N PER SO NAL
C O MPLETO S (BATA, GUANTES, GO R R O , MO NO GAFAS, C AR ETA, TAPABO C A N95), LAVADO DE MANO S PR EVIO Y
PO STER IO R C O NTAC TO C O N PAC IENTE.

C C // NO R MO C EFAL, ESC LER AS ANIC TER IC AS, C O NJUNTIVAS NO R MO C R O MIC AS, C EFALEA MO DER ADA PO STR AUMA,
TR AUMA FAC IAL C O N HER IDAS C O MPLEJAS EN R EGI?N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, NIEGA DO LO R EN R EGI?N
C ER VIC AL
TO R AX// SIMETR IC O NO R MO EXPANSIBLE, NO DISO C IAC IO N TO R AC O ABDO MINAL, R SC S R ITMIC O S SIN SO PLO S.
ABDO MEN// BLANDO DEPR ESIBLE, NO DO LO R O SO NO IR R ITAC IO N PER ITO NEAL.
EXTR EMIDADES// EUTR O FIC AS, SIMETR IC AS, MU?EC A Y MANO IZQ UIER DA, DO LO R Y LIMITAC I?N FUNC IO NAL, R O DILLA
IZQ UIER DA C O N DO LO R Y LIMITAC I?N FUNC IO NAL, LLENADO C APILAR MENO R A 2 SEG.
NEUR O LO GIC O // O R IENTAD EN LAS 3 ESFER AS, FUER ZA 5/5 SENSIBILIDAD C O NSER VADA, NO DEFIC IT APAR ENTE.
PIEL// HER IDAS C O MPLEJAS EN R EGI?N C ILIAR Y MAXILAR IZQ UIER DAS, C UBIER TAS C O N C UR AC IO N LIMPUIA
LAC ER AC IO NES EN R EGI?N DE HEMITO R AX IZQ UIER DO , HER IDAS EN EXTR EMIDADES C UBIER TAS C O N C UR AC IO N LIMPIA

R EPO R TE DE IMAGENES: LEC TUR A NO O FIC IAL DE R ADIO LO GIA

R X DE MANO IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR
R X DE MU?EC A IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR
R X DE R O DILLA IZQ UIER DA: NO FR AC TUR AS, NO LUXAC IO NES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES. SE C O NSER VA
R ELAC IO N AR TIC ULAR
R X DE TO R AX: NO HEMO NI NEUMO TO R AX, NO FR AC TUR AS DE AR C O S C O STALES, NO LESIO NES AGUDAS EVIDENTES.
TAC DE C AR A: NO FR AC TUR AS EVIDENTES EN TABLA O SEA.
TAC DE C R ANEO : NO HEMATO MAS, NO HEMO R R AGIAS INTR APAR ENQ UIMATO SAS, NO DESVIAC IO N DE LINEA MEDIA, NO
FR AC TUR AS EN TABLA O SEA, NO ALTER AC IO NES AGUDAS EVIDENTES.

DX:
TR AUMA C R ANEO ENC EFALIC O
TR AUMA FAC IAL
- HER IDA C O MPLEJA PR O FUNDA C ILIAR Y MALAR IZQ UIER DA
TR AUMA TO R AX
TR AUMA EN MANO , MUÑEC A Y R O DILLA IZQ UIER DA
ABR ASIO NES Y LAC ER AC IO ENS MULTIPLES EN EXTR EMIDADES

PAC IENTE Q UIEN PR ESENTO AC C IDENTE DE TR ANSITO , EN EL MO MENTO C O N ADEC UADO C O NTR O L DE DO LO R , ESTABLE
C LINIC AMENTE, SE TO MAR O N IMAGENES SIN EVIDENC IA DE LESIO NES AGUDAS, PO R LO Q UE SE C O SNDIER A TR ASLADO
A O BSER VAC IO N DE UR GENC IAS PAR A VALO R AC IO N Y MANEJO PO R C X PLASTIC A DADO HER IDAS C ILIAR Y MAXILAR

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16/8/2021  
IZQ UIER DA, C O NTINUA VIGILANC IA NEUR O LO GIC A, INGR ESA PAC IENTE C LINIC A Y HEMO DINAMIC AMENTE ESTABLE, C O N
DO LO R MO DULADO , NO NAUSEAS, NO EMESIS, NO O TR A SINTO AMTO LO GIA, SE TR ASLADA A C AMA ASIGNADA PAR A
C O NTINAUR MANEJO INDIC AC O PR EVIAMENTE. SE EXPLIC A A PAC IENTE C O NDUC TA, ENTIENDE Y AC EPTA.

_____________________________________
Profesional:  KAR O L YISETH GO MEZ C HAVAR R O
C C - 1053836397 -
Especialidad -  MEDIC INA GENER AL
SERVICIO:
11:00
MAR IA DANIELA GUTIER R EZ C UBILLO S - ESPECIA LIDA D: MEDICINA GENERA L
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
PLA N: *R EPO R TE DE IMAGENES*

TAC C AR A: Los re borde s orbitarios, los hue sos m alare s, los arcos cigom áticos se e ncue ntran ínte gros sin e vide ncia de
fracturas.Los hue sos propios nasale s y e l tabique nasal no m ue stran im áge ne s de fracturas.El tabique nasal de sviado
a la izquie rda.Los antros m ax ilare s, las ce ldillas e tm oidale s, e l se no e sfe noidal y e l se no frontal e stán
ade cuadam e nte ne um atizados. Q uiste de re te nción e n e l antro m ax ilar izquie rdo.Las ce ldillas m astoide as e stán
ade cuadam e nte ne um atizadas sin alte racione s e n e l inte rior.Lo visualizado de los oídos no m ue stra alte racione s.Las
pare de s de los antros m ax ilare s y e l se no e sfe noidal se e ncue ntran inte gras.Las porcione s visualizadas de l m ax ilar
infe rior com o las ram as m andibulare s, e l cue rpo y e l vé rtice son de caracte rísticas norm ale s.El m ax ilar supe rior e s de
caracte rísticas norm ale s sin e vide ncia de fracturas obse rvable s.Los globos oculare s son sim é tricos e n tam año y
de nsidad.C O NC LUSIÓ N:1. TO MO GR AFÍA DE C AR A SIN LESIÓ N TR AUMÁTIC A EVIDENTE.2. Q UISTE DE R ETENC IÓ N
MAXILAR IZQ UIER DO .
TAC C R ANEO SIMPLE: El siste m a ve ntricular y surcos ce re brale s de tam año norm al.No hay de sviación de las
  e structuras de la líne a m e dia.No se e vide ncian he m atom as intra o e x tra ax iale s ni signos de he m orragia
subaracnoide a.Lo visualizado de la fosa poste rior no m ue stra alte racione s.Hay ade cuada dife re nciación e ntre la
sustancia blanca y gris.Globos oculare s sim é tricos e n tam año y de nsidad.Los se nos paranasale s e stán
ade cuadam e nte ne um atizados.En las e structuras óse as no se e vide ncian fracturas de prim idas.C O NC LUSIÓ N:1.
TO MO GR AFÍA DE C R ÁNEO SIN LESIÓ N TR AUMÁTIC A EVIDENTE
R X MUÑEC A IZQ UIER DA: No se ide ntifican fractura de splazadas o le sione s óse as.R e lacione s articulare s de l carpo y la
m uñe ca e stán conse rvadas.Te jidos blandos sin alte racione s.
R X MANO IZQ UIER DA: No se ide ntifican fractura de splazadas o le sione s óse as.R e lacione s articulare s de l carpo y la
m ano e stán conse rvadas.Te jidos blandos sin alte racione s.
R X TO R AX: HALLAZGO S:Silue ta cardiaca de tam año norm al.En los cam pos pulm onare s no hay zonas de contusión ni
signos de he m o o ne um otórax .No hay im áge ne s que sugie ran áre as de consolidación.Las e structuras óse as e stán
conse rvadas.
R X R O DILLA IZQ UIER DA: HALLAZGO S: No se ide ntifican trazos de fractura de splazados o le sione s óse as. R e lación
articular conse rvada. Ade cuado aline am ie nto fé m oro-tibial. Planos grasos y te jidos blandos conse rvados.

_____________________________________
Profesional:  MAR IA DANIELA GUTIER R EZ C UBILLO S
C C - 1107086597 -
Especialidad -  MEDIC INA GENER AL
SERVICIO:
11:50
ALEJANDR A VIVIANA MALDO NADO GO MEZ - ESPECIA LIDA D: A NESTESIOLOGIA
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
PLA N: VALO R AC IÓ N PR E-ANESTÉSIC A

--- PR EVIO LAVADO DE MANO S Y USO DE EPP PR O C EDO A VALO R AR PAC IENTE ---

PAC IENTE C O N AC C IDENTE DE TR ÁNSITO EL DÍA DE DE AYER , C O N PO LITR AUMATISMO , Q UIEN TIENE EN EL MO MENTO
GLASGO W 15, HER IDAS FAC IALES, VIENE PAR A C IR UGÍA PLÁSTIC A EN HER IDAS.

ANTEC EDENTES
PATO LÓ GIC O S: NEGATIVO S
ALÉR GIC O S: NEGATIVO S
Q UIR ÚR GIC O S: NEGATIVO S
FAR MAC O LO GIC O S: NEGATIVO S
FUR MAYO , NIEGA EMBAR AZO .
 
AYUNO MAYO R A 8 HO R AS
C LASE FUNC IO NAL MAYO R A 4 METS.
NO PR EDIC TO R ES DE VÍA AÉR EA DIFÍC IL.

EXAMEN FÍSIC O , ALER TA, O R IENTADA, HEMO DINÁMIC AMENTE ESTABLE, SIGNO S VITALES DENTR O DE PAR ÁMETR O S
NO R MALES.
PESO APR O X 65 KG.
NO SIGNO S DE DIFIC ULTAD R ESPIR ATO R IA.

PAR AC LÍNIC O S: NO R EGISTR A EN EL SISTEMA

IMÁGENES: TAC C ER EBR AL SIN SANGR ADO , R X SIN FR AC TUR AS.

PLAN: C IR UGÍA, EXPLIC O R IESGO S, AFIR MA ENTENDER , FIR MA C O NSENTIMIENTO INFO R MADO .
 

https://asistencial.clinicacristorey.com.co/SIIS_CR/cache/J5vtsp.html 4/6
16/8/2021  

_____________________________________
Profesional:  ALEJANDR A VIVIANA MALDO NADO GO MEZ
C C - 1143828718  -  T.P  768181/2013 -
Especialidad -  ANESTESIO LO GIA
SERVICIO:
12:19
FABIAN HER NANDEZ MEDINA - ESPECIA LIDA D: CIRUGIA PLA STICA
  H. SUBJETIVO:
  H. OBJETIVO:
  A NA LISIS:
PLA N: SE VALO R A PC TE C O N HER IDA C O MPLEJA PO R TR AUMA AVULSIVO A NIVEL R EGIO N C ILIAR IZQ UIER DA DE 3 C MS
C O N LESIO N MUSC ULO APO NEUR O TIC A HEMATO MA Y ESC ASO SANGR ADO . HER IDA C O MPLEJA PO R TR AUMA AVULSIVO A
NIVEL DE R EGIO N PAR PADO INFER IO R IZQ UIER DO DE 3 C MS C O N LESIO N MUSC ULO APO NEUR O TIC A HER IDA C O MPLEJA
  PO R TR AUMA AVULSIVO A NIVEL DE R EGIO N MALAR IZQ UIER DA DE 3C MS C O N LESIO N MUSC ULO APO NEUR O TIC A
AR EAS DE ABR ASIO NES Y LAC ER AC IO NES EN R EGIO N FR O NTAL C IGO MATIC A MALAR MEJILLA IZQ UIER DA

SE LLEVAR A A C IR UGIA PAR A MANEJO DE TEJIDO S BLANDO S.

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Profesional:  FABIAN HER NANDEZ MEDINA
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ESPEC IALIDAD: MEDIC INA GENER AL
Solicitud Inte rconsulta por: C IR UGIA PLASTIC A
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Imprimió: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ - marramro Fecha Impresión :  2021/8/16 - 15:46:21

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