Entrevistade Pareja

Diplomado en Psicología Clinica
Primera Entrevista de Pareja

N°
A. Antecedentes y Motivo de Consulta
1. Nombre 2. Edad
3. Actividad 4. Estudios
5. Nombre 6. Edad
7. Actividad 8. Estudios
9. Estado Civil 10. Hijos
11. Genograma (Familias de origen, relaciones previas, duración de la relación actual,

hijos propios y del cónyuge)
12. Como se construyó la consulta: (Quién llamó?, Como fue la referencia?, Que
conversaciones hubo sobre la decisión de venir?)
1
6
13. Motivo de Consulta. (Descripción del problema, historia del problema, soluc iones
intentadas, terapias anteriores).
Contenidos del motivo de consulta (Marque con una x, 1 o más posibilidades)
Demostraciones Sexualidad Educación de los Finanzas Familias de origen

de afecto hijos
Violencia Temas de recreación Amistades Filosofía de vida Convencionalismos

(creencias, valores) (deberes, derechos)
B. Despliegue del problema y Recursos de la pareja
Despliegue del problema
1. Breve descripción de los contenidos:
2. Descripción de las pautas relacionales:
8
3. Descripción del clima emocional y de los sentimientos
Recursos de la pareja
Que les gustó al uno del otro al elegirse? Que es lo rescatable de la relación ? Que es lo que
a pesar de todo los ha mantenido juntos?
C. Expectativas de ayuda.
¿En que los podría ayudar el venir a esta terapia?
9
D. Notas sobre la devolución y sentimientos involucrados
E. Hipótesis
1. Sistémica, Psicodramática (pauta relacional, atribución de significados, creencias, roles)
2. Emocional (sentimientos involucrados, tipo de apego, intimidad, pasión, compromiso)
3. Vincular (naturaleza del otro, interlocución valida, cuidados, contención)
10
4. Otras Hipótesis (psicología individual, psiquiátricas y médicas)
E. Pronóstico inicial.(Descripción de los indicadores de pronóstico: crítica,

defensividad, burla, indiferencia, intentos de reparación)
F. Organización de la Terapia (sesiones de evaluación, focos terapéuticos, horas,

contrato terapéutico, n° sesiones)
11
Test de Ajuste Marital de Locke-Wallace (LWMAT)
Muestre en la escala el punto que mejor describe el grado de felicidad, considerando todos los aspectos, de su
actual matrimonio. El punto del medio "feliz", representa el grado de felicidad que la mayoría de las personas
obtienen de su matrimonio y la escala gradualmente va desde los que están muy infelices hasta los pocos que
sienten una extrema felicidad.
0 2 7 15 20 25 30
Muy infeliz Feliz Completamente feliz
Diga el estado aproximado de desacuerdo entre Ud. y su pareja en los siguientes items:
Siempre Casi Ocasional Frecuente Casi Siempre en

de siempre acuerdo desacuerdo siempre en desacuerdo
acuerdo de desacuerdo
acuerdo
Manejo de las 5 4 3 2 1 0
finanzas familiares
Temas de 5 4 3 2 1 0
recreación
Demostraciones de 8 6 4 2 1 0
afecto
Amistades 5 4 3 2 1 0
Relaciones 15 12 9 4 1 0
sexuales
Convencionalismos 5 4 3 2 1 0
( derechos,
deberes, conductas
adecuadas)
Filosofía de vida 5 4 3 2 1 0
Formas de tratar 5 4 3 2 1 0
con solo
Marque la familia del
una alternativa:
otro
Cuando surge un desacuerdo, generalmente terminan en que:
a) cede el marido___ b) cede la mujer ___c) ceden ambos___
Ud. y su pareja tienen intereses en conjunto:?

a) todos___ b) algunos___ c) muy pocos___ d) ninguno___
12
Marque solo una alternativa:
Cuando surge un desacuerdo, generalmente terminan en que:
a) cede el marido_0 b) cede la mujer 2_c) ceden ambos_10
Ud. y su pareja tienen intereses en conjunto:?

a) todos_10 b) algunos_8 c) muy pocos_3 d) ninguno_0
En sus tiempos de ocio, Ud. generalmente prefiere:

a) salir b) quedarse en casa
Su pareja generalmente prefiere:

a) salir b) quedarse en casa (ambos salir 3, ambos estar en casa 10, desacuerdo 2)
Alguna vez ha deseado no haberse casado? :

a) frecuentemente 0_ b) ocasionalmente_3 c) rara vez_8 d) nunca_15
Si Ud. volviera a vivir, Ud. piensa que:

a) se casaría con la misma persona_15__ b) se casaría con una persona diferente 0_ c) no se
casaría_1_
Ud. confía en su pareja:

a) casi nunca 0_ b) rara vez 2_ c) en la mayoría de las cosas_10_ d) en todo_10_
Bibliograf ía
1. Korcoran K., Fischer J. Locke-Wallace marital adjustment test. Measures for Clinical
Practices. Vol. 1. The Free Press. New York, 1994
13

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Primera Entrevista de Pareja

9. Estado Civil 10. Hijos

11. Genograma (Familias de origen, relaciones previas, duración de la relación actual,

Contenidos del motivo de consulta (Marque con una x, 1 o más posibilidades)

Demostraciones Sexualidad Educación de los Finanzas Familias de origen

Violencia Temas de recreación Amistades Filosofía de vida Convencionalismos

B. Despliegue del problema y Recursos de la pareja

Despliegue del problema

1. Breve descripción de los contenidos:

2. Descripción de las pautas relacionales:

1. Sistémica, Psicodramática (pauta relacional, atribución de significados, creencias, roles)

2. Emocional (sentimientos involucrados, tipo de apego, intimidad, pasión, compromiso)

3. Vincular (naturaleza del otro, interlocución valida, cuidados, contención)

E. Pronóstico inicial.(Descripción de los indicadores de pronóstico: crítica,

F. Organización de la Terapia (sesiones de evaluación, focos terapéuticos, horas,

Muy infeliz Feliz Completamente feliz

Siempre Casi Ocasional Frecuente Casi Siempre en

Ud. y su pareja tienen intereses en conjunto:?

Ud. y su pareja tienen intereses en conjunto:?

En sus tiempos de ocio, Ud. generalmente prefiere:

Su pareja generalmente prefiere:

Alguna vez ha deseado no haberse casado? :

Si Ud. volviera a vivir, Ud. piensa que:

Ud. confía en su pareja:

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