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    Subsidio Por Fallecimiento

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    Este documento es una declaración jurada para recibir el subsidio de fallecimiento de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa. El declarante jura que solo recibirá este subsidio de la universidad y acepta someterse a las leyes relacionadas con procedimientos administrativos y el código penal. Firma y fecha el documento para completar la declaración.

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    DECLARACIÓN JURADA

    UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA


    PERCIBIR ÚNICAMENTE SUBSIDIO
    DE FALLECIMIENTO EN LA UNIVERSIDAD
    FORMULARIO Nº 06

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

    LUGAR DE RESIDENCIA
    Distrito Urbanización Av. / Calle / Psj. Nº / Dpto / Int.

    GRADO DE PARENTESCO
    Esposo (a) Hijo (a) Padres Hermano (a) Otro

    Documento de identidad Teléfono Correo electrónico

    DECLARO BAJO JURAMENTO

    Que solo recibiré el SUBSIDIO DE FALLECIMIENTO en la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa
    sometiéndome a los Arts. 32 y 42 de la Ley 27444 - Ley de Procedimientos Administrativos General - y al Código Penal
    en lo que sea aplicable, para la tramitación de dicho subsidio.

    Lugar y fecha de suscripción de la Huella Digital Sello, fecha, hora y firma del encargado de
    Declaración Jurada la recepción documentaria

    ........................... de ............. del ..............

    Firma..........................................................

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