DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES Código: F-PT008-001.

REV00

Fecha de
RESUMEN DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Revisión:
10/1/2020

Razón Social R.U.C. Domicilio Actividad económica N° Trabajadores en el centro

laboral u obra
AV. JAVIER PRADO ESTE Nº
CONSORCIO INTEGRACIÓN VIAL II 20603626011 2813 DPTO COSNTRUCCION 200
B203 LIMA - LIMA - SAN BORJA

DATOS DE LA OBRA
NOMBRE DE LA OBRA: Carretera 4 Carriles Ciudad de Dios - Yura DIRECCIÓN:

MARCAR CON NUMEROS LA CANTIDAD DE EPPS ENTREGADOS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

RESPONSABLE DE SSOMA

JEFE DE SSOMA Ing. Omar Osso Arriz

D.N.I. ÁREA SSOMA

Lentes de seguridad claro/

Camisa Pantalon Naranaja

Zapato de seguridad Staff

Guantes Anti vibracion

Mascarilla Quirurqgica
Filtros para respirador

Protector metatarcial

Zapato de seguridad
Casco de seguridad

Guantes de Badana

Tapones auditivos

Pantalon Gin Staff

Respirador contra
Guantes Multiflex

Mascarilla KN 95

Guantes de jebe

Botas de jebe
polvo /Gases

Camisa Staff
Cortaviento

Traje Tyvek
Barbiquejo

Rodilleras

Orejeras
Polo SJP

Chompa
Capotin
Caretas

Chaleco
Tafilete

oscuro

Otros:
Fecha de Observaciones y/o otros EPPS
N° APELLIDOS /NOMBRES CARGO Ingreso Especiales

1 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 8 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
AREQUIPA HUAYTA YONSEN ARTURO

2 10/26/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ANCCO TACO PASCUAL

3 10/28/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
BAEZ JOACHIN LUCHO

4 10/26/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CALCINA APAZA JAVIER

5 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CARDENAS HUANCA MILTHON

6 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CARDENAS CHIRINOS JORGE

7 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
CCAMA CJUNO MARIANO

8 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 8 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
CCORA CHINO JOHNNY LUCIO

9 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CACUHANA MESCUA ORLANDO

10 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CONDORI APAZA EDUARDO FLORENCIO

11 10/26/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CONDORI VIZA VENANCIO

12 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 8 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CHOQUEANCO PILARES MAURO

13 10/23/2020 1 1 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ESTOFANERO QUISPE YINO

14 10/23/2020 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CHINO INCARROCA WALTER RENE
15 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CHANCAHUANA VITA ANGEL

16 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CHOQUE CARITA HUGO MIGUEL

17 10/28/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
CHOQUE VELASQUEZ DAVID

18 10/23/2020 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 2 2 8 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
HUAYTA ARE RONALD

19 10/26/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
HUAMANI HUACCALLO REYNALDO

20 10/26/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
HUAMAN SULCA WALTER

21 10/28/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
HUAMAN ZAVALA JONY

22 10/28/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
MACEDO PINTO EVER

23 10/28/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
MONTUFAR CACYA ANGEL

24 10/28/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
PUMA CHAMBI MAXIMO

25 10/28/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
QUISPE LLANOS JAIME

26 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
SIMON CAYO AGUSTIN ANGEL

27 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
SEÑ O SULLO SAUL

28 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
SONCCO FANO CESAR AUGUSTO

29 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TACO HUISA MARGARITA ANTONIA

30 10/23/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TURPO TAMARIS MIGUEL HENRRY

31 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TOLA QUISPE JUAN JORGE

32 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
VELASQUEZ CUOQUILA GERSON

33 10/23/2020 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ZAPANA CONDORI PORFILIO

ENTREGA TOTAL DE EPPs 33 33 20 34 33 1 33 0 14 33 29 6 6 225 0 6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 3 0

 DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES Código: F-PT008-001. REV00

Fecha de
RESUMEN DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Revisión: 10/1/2020

Razón Social R.U.C. Domicilio Actividad económica N° Trabajadores en el centro

AV. JAVIER PRADO ESTE Nº
laboral u obra
2813 DPTO
CONSORCIO INTEGRACIÓN VIAL II 20603626011 B203 LIMA - LIMA - SAN
COSNTRUCCION 200
BORJA
DATOS DE LA OBRA
NOMBRE DE LA OBRA: Carretera 4 Carriles Ciudad de Dios - Yura DIRECCIÓN:

MARCAR CON NUMEROS LA CANTIDAD DE EPPS ENTREGADOS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

RESPONSABLE DE SSOMA

JEFE DE SSOMA Ing. Omar Osso Arriz

D.N.I. ÁREA SSOMA

Lentes de seguridad claro/

Camisa Pantalon Naranaja

GUANTES DE SOLDADOR
MANDIL DE SOLDADOR
Guantes Anti vibracion

Mascarilla Quirurqgica
Filtros para respirador

Protector metatarcial

Zapato de seguridad
Sobrelentes oscuro
Casco de seguridad

Guantes de Badana
Sobrelentes claros

Tapones auditivos
Respirador contra
Guantes Multiflex

Mascarilla KN 95

Guantes de jebe

Botas de jebe
polvo /Gases
Cortaviento

Traje Tyvek
Barbiquejo

Rodilleras

Orejeras
Polo SJP

Chompa
Capotin
Caretas

Chaleco
Tafilete

oscuro

FAJAS
Fecha de Observaciones y/o otros EPPS
N° APELLIDOS /NOMBRES CARGO
Ingreso Especiales

1 ALEJO QUISPE DOMINGO 11/27/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

2 ALVAREZ ROMERO ALEJANDRO 11/12/2020 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

3 ANCALLA CALLANTE SATURNINO 11/24/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

4 ANCCO TACO PASCUAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

5 APAZA KATATA MAILSON 11/30/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

6 APAZA MAMANI PEDRO WALDO 11/9/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 5 0 2 2 2 2 2 17 0 0 4 0 0 0 0 1 0 3 1 2 0

7 AQUINO ESTOFANERO HIPOLITO 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

8 AREQUIPA HUAYTA YONSEN ARTURO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 26 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

9 ATENCIO TICONA EDGAR 11/9/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 2 0 2 2 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0

10 BAEZ JOACHIN LUCHO 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 1 1 1 1 1 26 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 10 0

11 BARREDA CHOQUE JOSE 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

12 BEGAZO PAMO ELVIS 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

13 BEJAR CCURO JHOLVER 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 2 15 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0

14 BERNEDO PONCE LUIS FRANCO 11/27/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

15 BUSTINZA CHAMBILLA EVELIN MILAGROS 11/5/2020 1 1 0 1 2 2 1 0 1 0 2 2 1 0 0 21 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

16 CACUHANA MESCUA ORLANDO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

17 CAHUANA MESCUA ORLANDO 11/5/2020 1 1 0 1 0 1 1 0 2 1 2 2 1 1 1 21 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1 0

18 CALCINA APAZA JAVIER 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

19 CALDERON GUILLEN ETDUARD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 CALLE COLQUE CESAR JESUS 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 2 0 2 2 0 2 2 15 0 0 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0

21 CARDENAS CHIRINOS JORGE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 CARDENAS HUANCA MILTHON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 CARRILLO YACHO LUIS ALBERTO 11/13/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

24 CASTELLANOS GOMES JULIAN 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0

25 CAYLLAHUA RIVERA ADOLFO 11/23/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

26 CCAMA CJUNO MARIANO 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0

27 CCAMAQUE HUAMANI GLADYS 11/25/2020 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 5 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0

28 CCORA CHINO JOHNNY LUCIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

29 CHACON ESQUIA PAUL 11/14/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

30 CHAMBI CALSIN ROSA 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

31 CHANCAHUANA VITA ANGEL 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

32 CHINO INCARROCA WALTER RENE 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

33 CHINO MENDOZA ILDA 11/9/2020 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 2 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

34 CHIPA INCA RUBEN HECTOR 11/24/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

35 CHOQUE CARITA HUGO MIGUEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 CHOQUE VELASQUEZ DAVID 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

37 CHOQUEANCO PILARES MAURO 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38 CHOQUEHUANCA HUACASI JOSE MIGUEL 11/12/2020 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 15 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

39 CHURA SURE GONZALO 11/13/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 14 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

40 CONDORI APAZA EDUARDO FLORENCIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 CONDORI HUYLLA PAULINO 11/21/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

42 CONDORI VIZA VENANCIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

43 CONTRERAS MOROCHARA OFEMIO FELICIANO 11/13/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 14 0 0 1 0 0 1 0 0 1 2 1 1 0

44 CORDOVA TORRES JAIME 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

45 DE LA CRUZ COPERTINO JULIAN 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 15 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

46 ESTELA ZAMATA CRUZ 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

47 ESTOFANERO QUISPE YINO 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 HUACHACA CHOCCATA JUAN 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 2 0 1 1 2 1 2 15 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0

49 HUALLPA CONDORI ERINEO 11/21/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

50 HUAMAN SULCA WALTER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0

51 HUAMAN ZAVALA JONY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0

52 HUAMANI CASQUINA EFRAIN 11/23/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

53 HUAMAPAZA APAZA JORGE MIGUEL 11/24/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

54 HUARCA VELARDE WILSON 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

55 HUAYTA ARE JAYME RENSO 11/14/2020 1 1 0 3 0 0 1 0 2 0 1 1 1 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0

56 HUAYTA ARE RONALD 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 26 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

57 HUISA CHOQUE 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

58 JARA HUAMAN ALEJANDRO 11/27/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

59 LLANLLAGA MENDOZA JOSE 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

60 LLICA DUEÑ AS VICTOR 11/14/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

61 MACEDO PINTO EVER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0

62 MAMANI CAHUINA ALBERTO 11/5/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 2 0 2 2 2 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

63 MAMANI HUAHUASONCCO ELOY 11/23/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

64 MAMANI MAMANI NESTOR 11/5/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 3 0 2 2 1 0 0 21 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0

65 MAMANI MAMANI RUBEN EDUARDO 11/5/2020 1 1 0 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 0 0 21 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

66 MAMANI QUISPE PERCY 11/9/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 2 0 2 2 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

67 MANRIQUE MORENO ABEL 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

68 MEDRANO BUSTAMANTE WILDER 11/27/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

69 MEJIA TRUJILLANO ENRIQUE 11/9/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 2 1 2 2 0 1 1 18 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

70 MITA PUÑ O JUAN 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

71 MOGROVEJO HACHA RAUL 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 2 0 2 2 2 0 0 13 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1

72 MOLLO MINAYA NICOLAS 11/27/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

73 MONTAÑ EZ CARDENAS JORGE 11/26/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

74 MONTUFAR CACYA ANGEL 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

75 MULLISACA MAMANI ROBERTO 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

76 NEYRA APAZA JOSE LUIS 11/26/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

77 PARIGUANA ALTAMIRANO ANA LUISA 11/30/2020 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1

78 PARISACA ITUSACA LUIS 11/24/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

79 PHATTI ACOTICONA AMADEO ELOY 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 13 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

80 PINO COAQUIRA FREDY 11/12/2020 1 1 1 2 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0

81 PUMA CHAMBI MAXIMO 0 0 0 0 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

82 PUMA PUMA EDWIN 11/13/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 2 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0

83 PUMA PUMA VERONICA 11/5/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 2 2 1 0 0 21 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0

84 QUISPE ARHUIRE VICENTE 11/12/2020 1 1 1 2 0 0 1 0 3 0 1 1 3 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

85 QUISPE AYQUI ESTANISLAO 11/21/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

86 QUISPE LLANOS JAIME 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0

87 QUISPE M. CARLOS ALBERTO 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

88 QUISPE MAMANI JUAN CARLOS 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

89 QUISPE TICONA ADRIAN 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

90 QUISPE TICONA JESUS 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

91 ROJAS VID JUANA PERPETUA 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

92 SAMAYANI TEJADA WALTER 11/4/2020 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0

93 SANTOS FLORES MAURICIO 11/26/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

94 SEÑ O SULLO SAUL 0 0 0 2 0 0 0 1 2 0 1 1 2 1 1 26 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0

95 SIMON CAYO AGUSTIN ANGEL 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

96 SONCCO FANO CESAR AUGUSTO 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

97 SULLA ANDIA ADELMO RAMIRO 11/5/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 3 0 2 2 3 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

98 SUMA QUISPE MARILUZ 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 9 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0

99 SUMIPE GONZALES JESSICA 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

100 TACO HUISA MARGARITA ANTONIA 11/9/2020 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 18 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0

101 TOLA QUISPE JUAN JORGE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

102 TURPO CCANCAPA ALBERTO 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 13 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

103 TURPO CHAMBILLA GABRIELA 11/19/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20 0

104 TURPO RAMOS JORGE 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

105 TURPO TAMARIS HENRY 11/12/2020 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 15 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

106 VALENCIA MONTEROLA HUBERT 11/5/2020 1 1 0 2 0 0 1 0 3 0 2 2 2 1 1 21 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0

107 VELASQUEZ CUAQUILLA GERSON ALEXANDER 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 1 2 0 0 26 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

108 VILLANUEVA MORENO EDUARDO 11/14/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

109 VIZA MANYAR CESAR 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0

110 YNQUILLA MAMANI LUIS 11/17/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 11 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

111 ZAMATA PACCO SIMON 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

112 ZAPANA CONDORI GREGORIO 11/18/2020 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

113 ZAPANA CONDORI PORFILIO 0 0 0 1 0 0 0 2 4 0 1 1 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ENTREGA TOTAL DE EPPs 81 81 38 96 10 7 79 13 111 8 109 108 81 29 ### 1739 0 8 36 15 0 5 0 12 11 28 91 93 1 1 1

 F-PT008-001. REV00

10/1/2020

Razón Social N° Trabajadores en el centro

laboral u obra
CONSORCIO INTEGRACIÓN VIAL II 200

DATOS DE LA OBRA
NOMBRE DE LA OBRA:

MARCAR CON NUMEROS LA CANTIDAD DE EPPS ENTREGADOS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

RESPONSABLE DE SSOMA

JEFE DE SSOMA Ing. Omar Osso Arriz

ÁRE
D.N.I.
A

Mascarillas o Caretas
Lentes de seguridad

Casco con caretas

Mascarilla KN 95
Sobrelentes

Faciales
N° APELLIDOS /NOMBRES CARGO
Fecha de Observaciones y/o otros EPPS
Ingreso Especiales

1 SEGUNDO ISAIAS CHAVARRY JULCA Jefe de Supervision 3/29/2021 1 1 1 1 2

KARINA MILAGROS CURI Esp. De Costos,

2 PORTOCARRERO Metrados y 3/29/2021 1 1 1 1 2
Valorizaciones

Esp. En Seguridad,
3 LIZETT JESSICA ZEGARRA HUERTA Salud y Medio Ambiente
3/29/2021 1 1 1 1 2
 Esp. En Topografia,
HUGO AUGUSTO DE LA CRUZ Trazo, Diseño Vial,
4 CASTILLO Señalizacion y
3/29/2021 1 1 1 1 2
Seguridad Vial

ARTURO RICHARD BERNANDO Esp. en Estructuras,

5 MEZA Obras de Arte y Drenaje
3/29/2021 1 1 1 1 2

Esp. En Suelo y
6 EDUARDO LOPEZ RAMOS Pavimentos
3/29/2021 1 1 1 1 2

ENTREGA TOTAL DE EPPs 6 6 6 6 12

 DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE Código:
RIESGOS LABORALES
RESUMEN DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Fecha de
PROTECCIÓN PERSONAL Revisión:
N° Trabajadores
Razón Social Domicilio en el centro
laboral u obra
AV. JAVIER PRADO ESTE Nº 2813 DPTO
CONSORCIO INTEGRACIÓN VIAL II B203 LIMA - LIMA - SAN BORJA 200

RESPONSABLE DE SSOMA
JEFE DE SSOMA Ing. Omar Osso Arriz

ENTREGA TOTAL DE EPPs:

PLAN COVID - IMPLEMENTACIÓN

PLAN COVID - EJECUCIÓN
CAMPO STAFF
NOVIEMBRE

NOVIEMBRE
DICIEMBRE

DICIEMBRE
OCTUBRE

OCTUBRE
FEBRERO

FEBRERO
ENTREGA TOTAL DE EPPs:

MARZO

MARZO

TOTAL
PLAN COVID - IMPLEMENTACIÓN
PLAN COVID - EJECUCIÓN

Casco de seguridad 33 81 11 0 0 11 12 3 0 0 151

Tafilete 33 81 11 0 0 11 12 3 0 0 151
Barbiquejo 20 38 11 0 0 11 12 3 0 0 95
Lentes de seguridad claro/ oscuro 34 96 13 0 0 11 12 3 0 0 169
Sobrelentes claros 33 10 2 0 0 0 0 45
Sobrelentes oscuro 1 7 2 0 0 0 0 10
Cortaviento 33 79 11 0 0 0 0 123
Guantes Multiflex 0 13 12 0 0 1 5 5 0 0 36
Guantes de Badana 14 111 11 0 0 5 13 12 0 0 166
Guantes Anti vibracion 33 8 10 0 0 0 0 0 0 0 51
Polo SJP 29 109 21 0 0 2 2 1 0 0 164
Camisa Pantalon Naranaja 6 108 14 0 0 2 1 1 0 0 132
Tapones auditivos 6 81 21 0 0 5 2 2 0 0 117
Respirador contra polvo /Gases 225 29 7 0 0 0 0 0 0 0 261
Filtros para respirador 0 32 8 0 0 0 0 0 0 0 40
Mascarilla Quirurqgica 6 1739 2948 785 156 447 461 24 6566
Mascarilla KN 95 4 0 0 0 0 61 169 160 139 0 533
Caretas 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 8
Guantes de jebe 0 36 5 0 0 8 8 8 0 0 65
Camisa Staff 0 0 0 0 0 11 3 2 0 0 16
Pantalon Gin Staff 0 0 0 0 0 8 0 2 0 0 10
Chaleco 0 15 10 0 0 11 9 3 0 0 48
Capotin 0 0 74 0 0 0 0 74
Protector metatarcial 0 5 6 0 0 0 0 11
Rodilleras 0 0 6 0 0 0 0 6
FAJAS 33 12 8 0 0 0 0 53
Orejeras 0 11 13 0 0 0 0 24
Botas de jebe 3 28 1 0 0 0 0 32
Zapato de seguridad 0 91 16 0 0 3 6 2 0 0 118
Zapato de seguridad Staff 0 2 0 0 8 4 1 0 0 15
Traje Tyvek 93 25 0 0 15 20 15 0 0 168
Chompa 1 1 0 0 0 0 2
MANDIL DE SOLDADOR 1 0 0 0 0 1
GUANTES DE SOLDADOR 1 0 0 0 0 1