Poliquistosis Renal Autosómica Dominante

1
José Carlos Rodríguez Pérez
2
Roser Torra Balcells

1. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

2. Fundació Puigvert. Barcelona

Fecha actualización: 24/06/2020 00:00:00

TEXTO COMPLETO

Documento de consenso de poliquistosis renal

autosómica dominante
Revisión 2020

Introducción

Quistogénesis en la PQRAD

Manifestaciones clínicas de la PQRAD

Diagnóstico diferencial de la PQRAD

Diagnóstico por imagen

Diagnóstico genético

Criterios de Rápida Progresión

Tratamiento

Nota: este capítulo es redactado por los Coordinadores de las Guías, por lo que, en general, las
recomendaciones de varios apartados son transcripciones de las propias Guías. Asimismo, el
manuscrito se irá actualizando en función de las novedades temáticas.

INTRODUCCIÓN
La Poliquistosis Renal Autosómica Dominante (PQRAD) es la enfermedad renal hereditaria más
frecuente con una incidencia de 1 cada 400-1000 nacimientos vivos y donde la presentación típica
consiste en el desarrollo y crecimiento progresivo de quistes en todo el parénquima renal y que
resultarán en la expansión bilateral de los riñones con aparición de Enfermedad Renal Crónica
(ERC) en el 45 al 70% de individuos con edad de 65 años [1], 53.4 años para PKD1 y 72.7 para
PKD2. Fue Pierre Rayer en 1841 quien escribió, que cuando se sospecha la degeneración quística de
los riñones durante la vida, se trata de una enfermedad sin cura. Este concepto se ha mantenido
durante el siglo XX. Los conocimientos de esta enfermedad se han incrementado tras la
identificación en la década de los 90 de los genes PKD1 y PKD2.

El primer gen de la PQRAD definido fue PKD1 ligado al cromosoma 16 en su brazo corto (16p13.3),
contiene 46 exones y se localiza en una región del genoma rica en citosina y guanina. Este gen es
responsable del 78% de los casos de PQRAD, su transcripción permite la síntesis de la poliquistina 1
(PC1), glicoproteína de membrana relacionada con la interacción intercelular y con la matriz
intercelular [2].

El segundo gen implicado es PKD2 (gen responsable del 15% de los casos), se halla en el brazo largo
del cromosoma 4 (4q22.1), [3]. La proteína sintetizada por el gen PKD2; la poliquistina 2 (PC2), es
un canal de calcio. Ambas proteínas se localizan en los cilios primarios, presentes en casi todas las
células del organismo, por lo que estas enfermedades se llaman actualmente ciliopatías [4].

Tanto PC1 como PC2 inhiben la cistogénesis de forma dosis dependiente, y esta ocurre cuando las
concentraciones de PC1 o PC2 caen por debajo de un umbral. La interacción de PC1 y PC2 es
determinante en la maduración de la PC1 de su estabilidad y del tráfico de señales hacia el cilio
primario. La pérdida de PC1 o PC2 se asocia con niveles bajos de las concentraciones de calcio
intracelular provocando un incremento de la actividad de la adenilciclasa, reducción de la actividad
de la fosfodiesterasa-1 e incremento de la concentración de AMPc y con ello aumento de la
cistogénesis a través de vías de proliferación y secreción [5] [6] [7].

Más de 1500 mutaciones diferentes de PKD1 y PKD2 se han registrado en la base de datos
mutacional [7]. En el año 2016 y 2018 se han identificado mutaciones de genes diferentes en
familias con enfermedad quística autosómica dominante (gen GANAB (codifica una subunidad de la
glucosidasa II) y DNAJB11(codifica una “heat shock protein”) [8] [9]. Las mutaciones espontáneas
pueden aparecer hasta en un 5% de los casos [10].

QUISTOGÉNESIS EN LA PQRAD
La gran pregunta que permanece hasta hoy, es ¿como de un epitelio tubular renal normal se
originan los quistes renales? El desarrollo de los quistes renales involucra la dilatación de los
túbulos renales con formación de sacos rellenos de líquido derivado del filtrado glomerular. La
expansión de los mismos eventualmente logra la separación de los quistes del túbulo origen (Figura
1). El crecimiento de los nuevos quistes ya independientes se debe a la secreción líquida
transepitelial y a la proliferación de las células epiteliales quísticas. Esta expansión quística causa
cambios parenquimatosos, tales como infiltración de macrófagos, fibrosis y una neovascularización
que resultará en fallo renal (Figura 2). Estudios de microdisección precoces en riñones retirados de
pacientes con PQRAD han revelado que los quistes son lesiones focales capaces de afectar cualquier
segmento de un túbulo renal normal. No más de 1-5% de las nefronas desarrollan quistes a pesar de
que cada célula de cada túbulo renal conlleva una mutación germinal del gen de una poliquistina
[11]. El mecanismo propuesto ya hace tiempo para explicar este fenómeno es la “hipótesis del
segundo hit”. Con esta premisa, una segunda mutación somática adquirida en una célula que
contiene una mutación germinal se sigue de una expansión clonal de las nuevas células deficitarias
de PQRAD estableciendo el estado para la formación y crecimiento de los quistes [12] [13]. Los
estudios en los modelos animales apoyan la hipótesis del segundo hit. Esta hipótesis ha sido
completada por la evidencia de que una reducción en las vías de señalización de las poliquistinas por
debajo de un umbral crítico es el factor más significativo para la formación quística [14]. Estos datos
parecen ser reforzados por un “tercer hit” que provocaría en aquellos pacientes un mayor daño y
una más rápida progresión, en caso de presentarse fenómenos de isquemia-reperfusión [15].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PQRAD

La PQRAD se caracteriza por la formación y crecimiento progresivo de quistes bilaterales y múltiples
que llegan a provocar fallo renal entre los 50-75 años. Los típicos síntomas incluyen malestar o dolor
abdominal, molestias lumbares, hematuria macroscópica e infecciones de orina. Las manifestaciones
renales se ilustran en la (Tabla 1).

Como se trata de un proceso sistémico nos podemos encontrar quistes en el hígado (70%), páncreas
(hasta el 10%), bazo, ovarios, aracnoides, vesículas seminales y pulmón. La existencia de 20 o más
quistes en hígado, define la poliquistosis hepática, pero muy raramente se asocia con daño hepático.
Debe diferenciarse de la poliquistosis hepática autosómica dominante que suele cursar sin o con
escasos quistes renales y cuya causa es por mutación en diferente genes [16].

Entre las manifestaciones extrarrenales, las cardiovasculares son las más comunes y a menudo las
más peligrosas. La hipertensión arterial es un dato primordial en la PQRAD y ocurre en el 70% de
los pacientes, generalmente antes de que ocurra el deterioro de la función renal. La enfermedad
valvular cardíaca también es frecuente, con descripciones de prolapso mitral en hasta el 25% de los
pacientes [17]. La prevalencia de los aneurismas intracraneales se ha cifrado entre el 9-12%, frente
a una prevalencia en la población general del 2-3%. La rotura de los mismos es la complicación más
seria de la PQRAD, con una mortalidad del 10-20% y una morbilidad del 50%. En aquellos pacientes
con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales la prevalencia sube al 21-22% [18]. Estas
manifestaciones renales y extrarrenales de la PQRAD también han sido reportadas en niños e incluso
intraútero [17].

Existen factores clínicos, bioquímicos, genéticos y de imagen relacionados con un peor pronóstico
[1] [20].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PQRAD

El diagnóstico diferencial con otras patologías quísticas hereditarias o adquiridas se ilustra en la
(Tabla 2).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Las pruebas de imagen son generalmente las utilizadas para el diagnóstico presintomático o
diagnóstico clínico.
La ecografía es la primera herramienta diagnóstica por su carácter no invasivo. Los criterios
diagnósticos universalmente aceptados son los comunicados por Pei Y y col [21] (Tabla 3) (Figura 3).
La ecografía 3D y la de alta resolución han mejorado el diagnostico incluso en edades jóvenes.

Sin embargo no es un buen método de medida del volumen renal total (VRT), especialmente si el
diámetro renal es mayor de 17 cm.

La Tomografía Axial Computarizada (TC) es más sensible que la ecografía clásica, puede detectar
quistes de tan sólo 1-2 mm, así como litiasis pequeñas. También es mejor que la ecografía en la
identificación de tumores renales. Sin embargo, la TC expone a los pacientes a radiación y es más
cara, por lo que, aunque permite determinar el VRT, no se usa rutinariamente para su seguimiento.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) se ha establecido como la técnica preferida y de mayor

seguridad para establecer el tamaño y el volumen renal total [22] [23] [24] (Figura 4) (Tabla 4). Es
más sensible que la ecografía o la TC, especialmente para distinguir el carcinoma de células
renales, de quistes simples. Resulta ser la mejor técnica de imagen para definir el VRT y no exponer
al paciente a radiación.

Actualmente se sigue la clasificación de la clínica Mayo (1A-1E), este cálculo se puede obtener tras
introducción de los datos de medición por la fórmula elipsoidal o por estereología:
https://www.mayo.edu/research/documents/pkd-center-adpkd-classification/doc-20094754. El dato
obtenido nos clasifica la PQRAD y nos ayuda a valorar el inicio del tratamiento [22].

En la (Tabla 5) se sugieren las pruebas radiológicas a realizar en pacientes con dolor, fiebre o
sangrado.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO
Puede realizarse si existe una indicación precisa (diagnóstico prenatal o preimplantacional;
presintomático en jóvenes o potenciales donantes de riñón). El diagnóstico que se realiza
actualmente es la identificación de la mutación por técnicas de secuenciación masiva (panel de
genes).

Brevemente, las indicaciones básicas del diagnóstico genético son las siguientes (GUIAS PQRAD
2020):

1. El diagnóstico genético de rutina de la PQRAD no está recomendado, si el diagnóstico clínico

y por imagen es claro (sin grado de recomendación).

2. Las situaciones específicas en las que el diagnóstico genético de PQRAD está indicado son:

Donante vivo potencial de una familia con PQRAD

Pacientes sin antecedentes familiares de PQRAD, con diagnóstico clínico incierto, debut
muy temprano de la enfermedad, diagnóstico genético preimplantacional y síntomas
urológicos o HTA antes de los 35 años para definición del riesgo de rápida progresión e
indicación de tratamiento específico.

3. El análisis mutacional de PKD1, PKD2, GANAB y DNAJB es actualmente el método de

diagnóstico genético de elección en la PQRAD.

4. Es muy recomendable la secuenciación masiva de PKD1, PKD2, GANAB y DNAJB junto con un
 amplio panel de otros genes también asociados a enfermedades renales quísticas en los
pacientes que presentan fenotipos atípicos.

CRITERIOS DE RÁPIDA PROGRESIÓN

Los criterios directos de rápida progresión (Figura 5) se basan fundamentalmente en las
modificaciones del filtrado glomerular estimado y en las tasas de crecimiento renal [25] [26] [27]
[28]. Pero este concepto está en constante modificación por lo que se recomienda seguir las guías
clínicas españolas de PQRAD (GUIAS PQRAD 2020).

EMBARAZO Y PQRAD
Recomendaciones:

1. El embarazo no se recomienda en mujeres con PQRAD y ERC estadios 3-5, excluyendo las
pacientes trasplantadas.

2. Las gestantes hipertensas con PQRAD deberían ser controladas como embarazo de alto
riesgo.

3. Las mujeres con PQRAD embarazadas, normotensas y con función renal normal no precisan
un seguimiento especial aunque debe prestarse especial atención al control de la tensión
arterial.

4. Se recomienda suspender IECA/ARAII preconcepcional debido a los riesgos de

teratogenicidad. Así mismo se recomienda suspender Tolvaptan durante el embarazo y usar
contracepción durante su uso.

5. Se desaconseja el proceso de fecundación in vitro, debido al tratamiento hormonal inherente

al mismo, en mujeres con poliquistosis hepática importante.

CARCINOMA RENAL
Recomendaciones:

1. Ante una hematuria macroscópica que dure más de una semana o si el episodio inicial se
produce después de los 50 años, se debe realizar una prueba de imagen para descartar un
carcinoma renal.

2. Una masa sólida en la ecografía, calcificaciones moteadas en la TC, la intensificación del

contraste, la presencia de un trombo tumoral o adenopatías regionales en la TC o la RM debe
hacer sospechar un carcinoma renal.

TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

1. La diálisis peritoneal y la hemodiálisis son modalidades de TRS válidas para pacientes con
ERC terminal secundaria a PQRAD

2. La heparina se debe evitar durante la hemodiálisis en pacientes con hematuria franca y

 recurrente.

3. El trasplante renal es la forma recomendada de TRS. El trasplante de donante vivo es una

opción válida a considerar por su mejor evolución.

4. La nefrectomía nativa electiva debe considerarse antes del trasplante renal cuando el tamaño
del riñón impide la colocación adecuada del injerto y en pacientes sintomáticos. Si se realiza
antes o durante el trasplante dependerá de la experiencia de cada centro.

5. La nefrectomía de un riñón nativo también debe considerarse en caso de complicaciones tales

como hemorragia o infección persistente.

Tratamiento Medidas Generales

1. Se deben implementar cambios en el estilo de vida: mantener un peso adecuado, realizar ejercicio
aeróbico de forma regular y limitar el consumo de sal a un máximo de 5-6 g/d.

2. Se recomienda realizar automedida de la presión arterial o monitorización ambulatoria de la

presión arterial para conseguir un diagnóstico precoz de HTA.

3. Un objetivo de PA ambulatoria muy estricto (PA < 110/75 mmHg) en pacientes jóvenes (< 50
años) con función renal normal sería recomendable. En el resto de pacientes, el objetivo de PA
debería ser similar al de los otros pacientes con ERC.

4. El tratamiento farmacológico antihipertensivo debería incluir un inhibidor del SRAA como primera
opción, en base a sus teóricas ventajas [29].

5. Se deberá evaluar el riesgo cardiovascular y tratar todos aquellos factores de riesgo

cardiovascular modificables según las guías de ERC (sin grado de recomendación).

Ingesta líquida

Aunque persiste como objeto de debate, la ingesta libre de agua debe ser recomendada (siempre que
no tenga otras contraindicaciones), no solo por los beneficios en la supresión de vasopresina, sino
por la profilaxis de la nefrolitiasis [30] [31].

Tolvaptán

Una vez establecido que el bloqueo de las vías de señalización de los receptores V2 en los túbulos
renales, a través de la reducción de las concentraciones de AMPc, se constató inicialmente en los
ensayos con animales, para continuar con los ensayos humanos, con tolvaptán, siendo el ensayo
clínico Tempo 3:4 el que va a establecer la evidencia científica de su uso actual en humanos [32]. El
tolvaptán debe tomarse dos veces al día. La dosis matutina debe ser al menos 30 minutos antes del
desayuno y la segunda dosis 8 horas después. La administración de dos veces al día y hasta alcanzar
los 120 mg/d, comenzando por 60 mg/d, permitía reducir la osmolalidad urinaria por debajo de 300
mOsm/Kg, lo que implicaba una reducción efectiva de los receptores V2 en los túbulos renales [33].
El tolvaptán reduce la caída del filtrado glomerular y reduce la tasa de crecimiento renal, retrasando
varios años la llegada a la ERCA.

En la (Figura 5) se muestra el algoritmo diagn´sotico y la indicación de tratamiento con Tolvaptán.

Se debe realizar una cuidadosa selección de aquellos pacientes candidatos a iniciar el tratamiento
con tolvaptán, valorando contraindicaciones, efectos adversos y estilo de vida del paciente, por lo
que la decisión se debe tomar conjuntamente.

Entre sus efectos adversos, el más frecuente es la acuaresis que presentan los pacientes (65-95%),
por lo que los mismos han de mantener una ingesta líquida en consonancia (31). Existe una especial
llamada de control a la hepatotoxicidad idiosincrática, poco frecuente, pero con posibilidad de daño
hepático grave. Con el fin de controlar este efecto, se deben monitorizar las transaminasas y
pruebas de función hepática mensualmente durante los primeros 18 meses de tratamiento y cada 3
meses a partir de los 18 meses. Algunos estudios han comunicado un efecto sostenido y acumulativo
del tolvaptán hasta once años después (32). El impacto del tolvaptán sobre la pérdida del filtrado
glomerular es, en términos porcentuales, similar al del bloqueo de SRA en otras nefropatías.

TABLAS
IMÁGENES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Soroka S, Alam A, Bevilacqua, Girard LPh, Komenda P, Loertscher R et al. Assessing Risk of Disease
Progression and Pharmacological Management of ADPKD: A Canadian Expert Consensus. Can J of Kidney
Health and Disease 2017; 4:1-12. [Pubmed]

2. International Polycystic Kidney Disease Consortium. Polycystic kidney disease: the complete structure
of the PKD1 gene and its protein. Cell 1995; 81:289-98. [Pubmed]

3. Mochizuki T, Wu g, Hayashi T et al. PKD2, a gene for polycystic kidney disease that encodes an
integral membrane protein. Science 1996; 272:1339-42. [Pubmed]

4. Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease: the last 3 years. Kidney Int 2009;
76:149-168. [Pubmed]

5. Cai Y, Fedeles SV, Dong K, et al. Altered trafficking and stability of polycystins underlie polycystic
kidney disease. J Clin Invest 2014; 124: 5129¿44. [Pubmed]

6. Cornec-Le Gall E, Audrezet MP, Le Meur Y, Chen JM, Ferec C. Genetics and pathogenesis of autosomal
dominant polycystic kidney disease: 20 years on. Hum Mut 2014; 35: 1393¿406. [Pubmed]

7. Cornec-Le Gall E, Torres VE, Harris PC. Genetic complexity of autosomal dominant polycystic kidney
and liver diseases. J Am Soc Nephrol 2018; 29: 13¿23. [Pubmed]

8. Porath B, Gainullin VG, Cornec-Le Gall E, et al. Mutations in GANAB, encoding the glucosidase iialpha
subunit, cause autosomal-dominant polycystic kidney and liver disease. Am J Hum Genet 2016; 98:
1193¿207. [Pubmed]

9. Cornec-Le Gall E, Olson RJ, Besse W, et al. Monoallelic mutations to DNAJB11 cause atypical
autosomal-dominant polycystic kidney disease. Am J Hum Genet 2018; 102: 832¿44. [Pubmed]

10. Grantham JJ. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2008; 359:1477-85.
[Pubmed]
11. Seeger-Nukpezah T, Geynisman DM, Nikonova AS, et al. The hallmarks of cancer: relevanceto the
pathogenesis of polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2015; 11:515-34. [Pubmed]

12. Reeders ST. Multilocus polycystic disease. Nat Genet 1992; 1:235-7. [Pubmed]

13. Qian F, Watnick TJ. Somatic mutation as mechanism or cyst formation in autosomal dominant
polycystic kidney disease. Mol Genet Metab 1999; 68:237-42. [Pubmed]

14. Gallagher AR, Germino GG, Somlo S. Molecular advances in autosomal dominant polycystic kidney
disease. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17:118-30. [Pubmed]

15. Leonhard WN, Happe H, Peters DJ. Variable cyst development in autosomal dominant polycystic
kidney disease: the biological context. J Am Soc Nephrol 2016; 27:3530-8. [Pubmed]

16. Qian Q, Li A, King B, et al. Clinical profile of autosomal dominant polycystic liver disease. Hepatology
2003; 37:164-71. [Pubmed]

17. Boucher C and Sandford R. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD, MIM 173900,
PKD1 and PKD2 genes, protein products known as polycystin-1 an polycystin-2). Eur J Hum Genet 2004;
12:347-54. [Pubmed]

18. Irazabal MV, Huston J 3rd, Kubly V, Rossetti S, Sundsbak JL, Hogan MC, Harris PC, Brown RD Jr,
Torres VE: Extended follow-up of unruptured intracranial aneurysms detected by presymptomatic
screening in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;
6:1274¿85. [Pubmed]

19. Zhou, J. and Pei, Y. (2008) Autosomal dominant polycystic kidney disease. In: Molecular and Genetic
Basis of Renal Disease, pp. 85-117, Mount, D. B. and Poliak, M. R. (eds.), Elsevier Saunders, Philadelphia,
USA [Pubmed]

20. Ulrich-Muller R and Benzing T. Management of autosomal-dominant polycystic kidney disease-state of

the art. Clin Kidney J 2018; 11 (Suppl 1): 2-13. [Pubmed]

21. Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al. Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc
Nephrol 2009; 20:205-212. [Pubmed]

22. Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Osborn SL, Harmon AJ, Sundsbak JL, et al. Imaging
classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for
clinical trials. J Am Soc Nephrol 2015; 26(1):16072. [Pubmed]

23. Harris PC, Rossetti S. Molecular diagnostics for autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat
Rev Nephrol 2010; 6:197-206. [Pubmed]

24. Pei Y, Hwang Y-H, Conklin J, et al. Imaging-based diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2015; 26:746-753. ? [Pubmed]

25. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical
Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl
2013; 3:1-150. [Pubmed]

26. Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, Birn H, Capasso G, Covic A, et al. Recommendations for the use of
tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: a position statement on behalf of the ERA-
EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders and European Renal Best Practice. Nephrol Dial
Transplant 2016; 31:33748. [Pubmed]
27. Ars E, Bernis C, Fraga G, Martínez V, Martins J, Ortiz A, et al. Spanish guidelines for the management
of autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (Suppl 4):95105.
[Pubmed]
28. Furlano M, Loscos I, Martí T, Bullich G, Ayasreh N, Rius A, Roca L, Ballarín J, Ars E, Torra R.
Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Clinical Assessment of Rapid Progression. Am J Nephrol
2018; 48(4):308-317. [Pubmed]

29. Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD, et al. Blood Pressure in Early Autosomal Dominant Polycystic
Kidney Disease. N Engl J Med. 2014. doi:10.1056/NEJMoa1402685

30. Cornec-Le Gall E, Alam A, Perrone R. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet 2019;
393:919-35.

31. Torres V. Water for ADPKD? Probably, Yes Water for ADPKD? Probably, Yes. J Am Soc Nephrol 17:
2089¿2091, 2006. doi: 10.1681/ASN.2006060603

32. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Grantham JJ, Higashihara E, et al. Tolvaptan in
patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012; 367(25):240718.
[Pubmed]
33. Shoaf SE, Chapman AB, Torres VE, Ouyang J, Czerwiec FS: Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: Phase 2 trials for dose selection in the
pivotal phase 3 trial. J Clin Pharmacol 57: 906¿ 917, 2017. [Pubmed]

34. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al. Multicenter, open-label, extension trial to evaluate the
long-term efficacy and safety of early versus delayed treatment with tolvaptan in autosomal dominant
polycystic kidney disease: the TEMPO 4:4 Trial. Nephrol Dial Transplant. 2018;32(7):1262.
doi:10.1093/ndt/gfx043. [Pubmed]

35. Edwards ME, Chebib FT, Irazabal M V, et al. Long-Term Administration of Tolvaptan in Autosomal
Dominant Polycystic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(8):1153-1161.
doi:10.2215/CJN.01520218 [Pubmed]