MODELO ACTUALIZADO DEL INFORME SEXOLÓGICO

REGISTRO DE TOMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

REGISTRO DE TOMA DE HUELLA DACTILAR

Examinada hoy 08 de marzo a las 16:23 horas en primer reconocimiento

médico legal sexológico forense.
Se trata de femenina con edad referida de 13 años de edad procedente del
barrio xxxxxxxxxxxxx – Atlántico. Se le informa y se les explica a ella y a la
madre xxxxxxxxxx, los derechos que tienen las víctimas y supervivientes de
delitos sexuales, contemplados en la ley 360-1997, resolución 421-2000,
convenio 02 de cooperación interinstitucional de alcance nacional y en que
consiste el examen médico legal sexológico ordenado por el CTI – fiscalía de
Soledad. Expresando al igual que su mamá su consentimiento para la
realización del mismo. Se hace la presentación como médico forense. Se le
antepone el consentimiento informado a la madre dando su aceptación y
firmándolo. Se toma huella dactilar del índice derecho, registrándose en el
oficio petitorio y en el consentimiento informado. Luego se procede a la
realización del examen y al informe pericial.

INFORMACIÓN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE

Aporta oficio petitorio del CTI de Soledad, copia de la denuncia con la

declaración, con fecha 06 de marzo del 2009.

RELATO DE LOS HECHOS

Refiere la paciente que “ “.

Preguntas de seguimiento: lugar de los hechos:
Fecha y hora de los hechos:
Presunto agresor: desconocido o conocido. Número de agresores: Relación
con la víctima.
Tipos de manobras: Penetración del miembro viril; en donde. Penetración de
objeto diferente al miembro viril; en donde.
Hubo o no eyaculación y sitio de eyaculación.
Utilizó condón. Usó lubricantes. Hubo caricias sexuales u otras Maniobras.
Utilización de alcohol o drogas, cuales.
Refiere lesiones.
Hubo utilización de arma, que tipo.
Recibió tratamiento médico por los hechos. Cuales.
Actividades posteriores a los hechos: ducha vaginal. Lavado corporal.
Evacuación intestinal. Vómito. Ingesta de comidas o bebidas . lavado de
dientes o uso de enjuague bucal. Cambios de ropa.-----

ANTECEDENTES MEDICOLEGALES

Ha sufrido anteriormente casos similares de abuso sexual.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Menarquia. Ciclos. Fecha de la última

menstruación. Gravidez. Parto. Aborto. Vivos. Último parto. Cirugías
ginecológicas.
ANTECEDENTES SEXUALES: Planifica. Método. Relaciones voluntarias en
las últimas 48 horas. Si fue anal, vaginal, oral fecha y hora. Si hubo eyaculación
o no. Si usó condón o no.
ANTECEDENTES MÉDICO - QUIRÚRGICOS: (Enfermedades común en el
medio, hospitalizaciones, fracturas, heridas, quemaduras, intoxicaciones
Alergias. Inmunizaciones. Cirugías. Trasfusiones, hábitos). Otros.

EXAMEN MENTAL GENERAL

PORTE: entra por sus propios medios. ACTITUD: Es cordial, amable y

colaboradora. ESTADO PSICOMOTOR: Sus movimientos son
ordenados. AFECTO: Su afecto es congruente con lo que manifiesta,
su afecto es apropiado. PENSAMIENTO: Es lógico conconcordante con
la realidad. SENSOPERCEPCIÓN: Adecuada. ORIENTACIÓN: Orientada
en las tres esferas. ATENCIÓN: Atento durante la entrevista y el
examen. MEMORIA: Adecuada. INTELIGENCIA: No hay ni
discapacidad mental ni pobreza de pensamiento. JUICIO Y
RACIOCINIO: Es capaz de diferenciar la realidad de la fantasía.

DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS FÍSICOS DE PRUEBA APORTADOS POR

EL SOLICITANTE
Prendas, otros

EXAMEN EXTERNO
ASPECTO GENERAL: Peso: Talla: Perímetro cefálico: Paciente despierta,
consciente, orientada en las tres esferas en aparente buen estado general y
músculo nutricional. VALORACIÓN DE LA ZONAS SUBUNGUEALES: Sin
lesiones. No se toma muestra. CARA: Sin lesiones. CABEZA: Sin lesiones.
CUELLO: Sin lesiones. VALORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL: Ultimo diente
erupcionado segundo molar permanente en arcadas dentarias inferior derecha
y superiores en fase inicial. Se toman muestra de frotis de retromolares.
EXAMEN CORPORAL: Tórax: Sin lesiones. Senos: Sin lesiones. Inicio de
desarrollado. Abdomen: sin lesiones. Espalda: sin lesiones. Extremidades: Sin
lesiones Vello axilar: Ausente. EXAMEN GENITAL: Genitales externos
femeninos: Aspecto normal. Región púbica: Vello púbico ausente. Sin hallazgos
de importancia. Labios Mayores: Normoconfigurado. Sin hallazgos de
importancia Labios Menores: normoconfigurado, sin hallazgos de importancia.
Horquilla Vulvar: Sin hallazgo de importancia. Clítoris: Normoconfigurado, sin
hallazgo de importancia. Meato Urinario: Sin hallazgo de importancia. Himen:
Integro, anular, no dilatable; lo cual indica que no hay desfloración en estos
momentos. Vagina: Introito vaginal Normal. Periné: Sin hallazgo de
importancia. Región Inguinal: sin hallazgo de importancia. SIGNOS DE
CONTAMINACIÓN VENÉRA: Al momento del examen no hay signos clínicos
de contaminación venérea. EXAMEN ANAL Y PERIANAL: Ano normotónico,
sin desgarro. Región perianal de aspecto normal.
 VALORACIÓN DE EMBRIAGUEZ: Al momento del examen no hay signos
clínicos de embriaguez.

Se realiza examen clínico para determinar embriaguez Si No

Olores asociados: Aliento alcohólico negativo discreto evidente dudoso Otros
(describa)
Estado de conciencia: Si está obnubilado, confuso, estupuroso, comatoso.
Ojos: Congestión conjuntival Si hay No hay
Pupilas: Isocóricas, mióticas, midriáticas, diámetro normal Anisocóricas
Reflejo fotomotor: Normal Alterado Convergencia Ocular: Normal Alterada
Reflejos osteotendinosos: Hiporeflexia Hiperreflexia Normoreflexia
Coordinación Motora, Equilibrio y Marcha:
Pruebas de movimiento punto a punto (dedo-nariz; dedo-dedo): normales
alteradas no se realizan
Test de movimientos rápidos alternos: normal alterado no se realiza
Prueba de Romberg: normal alterada no se realiza
Prueba de marcha en Tándem (punta-talón): normal alterada no se realiza
Prueba de marcha en las puntas de los pies y en los talones: normal alterada
no se realiza
Evaluación de Nistagmus:
Nistagmus Espontáneo: Presente leve evidente horizontal vertical Ausente
Prueba de nistagmus a mirada extrema: Positivo leve evidente horizontal
vertical, Negativo No se realiza
Prueba de nistagmus post rotacional: Positivo leve evidente horizontal vertical
Negativo No se realiza
Se recolectan muestras para estudio toxicológico:
Muestra de sangre: Si No Muestra de Orina: Si No
Estudios Solicitados Alcoholemia Psicofármacos Estupefacientes Otros

DOCUMENTACIÓN DE HALLAZGOS

Fotografías:
Diagramas:
Radiografías:
Ecografías:
Otros:

MUESTRAS Y ELEMENTOS PARA ESTUDIO

Se toma muestra de introito vaginal y fondo de saco vaginal para investigar

espermatozoides humanos cuyos resultados de enviará posteriormente.

Se toma muestra de frotis de ano y región perianal para investigar

espermatozoides humanos cuyos resultados de enviará posteriormente

Se toma muestra de orina para investigar psicofármaco cuyos resultados de

enviará posteriormente
Se toma muestra de sangre de referencia, la cual se mantendrá en custodia
hasta cuando la autoridad lo considere necesario solicitarla para sus fines
pertinentes.

Muestra de uñas, muestras de pelo

Muestra interdentales
Prendas.

A todas las muestras de le realizó recolección, embalaje y rotulación guardando

la respectiva cadena de custodia.---

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES

VALORACIÓN PSÍQUICA/NEUROLÓGICA En caso de que la víctima presente

signos de discapacidad física o sensorial se anotarán estos signos.
Si durante la evaluación se aprecian signos que permitan fundamentar un
trastorno mental (retraso mental, por ejemplo), deberá registrarse de esta
manera. Sin embargo, si los signos permiten únicamente sospechar esta
alteración se consignará así. Se informará a la autoridad la necesidad de remitir
al servicio de psiquiatría/psicología forense más cercano para precisar el
diagnóstico.
Cambios significativos en el comportamiento habitual de la víctima, indicar a la
autoridad la necesidad de remitirla a psiquiatría/psicología forense, anexando
toda la información disponible en los documentos aportados.
EDAD CLÍNICA:
Por desarrollo psicomotor, datos antropométricos (talla, peso, perímetro
cefálico), erupción dentaria y desarrollo de caracteres sexuales secundarios, se
establece una edad clínica aproximada de:
LESIONES PERSONALES:
De acuerda a las lesiones encontradas en el examen (cuya descripción y
ubicación ya fue registrada en los apartes correspondientes del informe) y se
establece como MECANISMO CAUSAL: INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL:
SECUELA MÉDICO LEGAL: En posterior reconocimiento. No hay huellas
externas de lesión que fundamente un mecanismo causal y una incapacidad
médico legal.
HALLAZGOS EN EL ÁREA GENITAL:
Interpretar según el contexto del caso: Según los hallazgos ya descritos en el
aparte de himen; se puede concluir que dichos hallazgos son sugestivos de
maniobras sexuales recientes.
GENITAALES EXTERNOS:

Himen íntegro no elástico, lo cual indica que no ha sido desflorado; sin

embargo, también debe agregarse que los signos negativos al examen no
descartan maniobras sexuales.
Himen íntegro elástico, lo cual indica que puede permitir el paso del miembro
viril erecto sin desgarrarse. De la misma manera que en el caso anterior, los
hallazgos negativos no permiten descartar maniobras sexuales.
Himen no íntegro con desgarro reciente, lo cual indica que se trata de una
desfloración o desgarro reciente, es decir menor de diez días.
Himen no íntegro con desgarro antiguo, lo cual indica que se trata de un himen
con desgarro antiguo, es decir mayor de diez días, y que estos hallazgos no
permiten descartar maniobras recientes.
Himen no íntegro reducido a carúnculas mirtiformes, lo cual indica hallazgo
consistente con un parto previo por vía vaginal, se debe concluir en ese
sentido, agregando que los demás hallazgos negativos al examen no permiten
descartar maniobras sexuales recientes.
Ano normotónico sin lesiones, lo cual nos permite concluir que los hallazgos
negativos no permiten descartar, ni confirmar maniobras sexuales recientes.
Ano normotónico con desgarro recientes, lo cual nos permite concluir, que
dichos hallazgos son compatibles con maniobras sexuales recientes. -
Hallazgos que indican maniobra sexual reciente a ese nivel

Ante la presencia de signos antiguos como cicatrices, pérdida de los pliegues

y/o alteración del tono, dentro del contexto de investigación de delito sexual,
concluir que dichos hallazgos son compatibles con maniobras sexuales
repetitivas a nivel anal y que no permiten descartar maniobras recientes.

Los signos de infección de transmisión sexual tales como chancros o

condilomas, en la región anal, así como la comprobación de semen o
espermatozoides a este nivel, son signos que indican y fundamentan la
conclusión del coito, eyaculación anal o maniobras sexuales a nivel anal.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL:

Al momento del examen se hallaron signos clínicos de contaminación venérea
de “-----“, hallazgos que indican maniobra sexual a ese nivel.

Al momento del examen no hay signos clínicos de contaminación venérea. se

requieren muestras para el laboratorio, se debe consignar esto en el informe,
agregando que es necesario hacer un control posterior.

EMBARAZO:
Hacer referencia a los signos (de probabilidad), 0encontrados en el examen
que permiten sospechar un embarazo, anotando si se toman muestras o se
remite a la paciente para exámenes complementarios. Si los hallazgos clínicos
son conclusivos de embarazo (signos de certeza). Al momento del examen
existe una gestación de “tantas semanas”, que corresponde a “tantos meses”,
lo cual permitirá establecer o descartar una relación con el hecho investigado.
Si al momento del examen, la víctima no presenta signos clínicos de embarazo
dejar la respectiva constancia en la conclusión e informar que es necesario
hacer un control posterior.

EMBRIAGUEZ: Al momento del examen no hay signos clínicos de embriaguez

A) Embriaguez clínica positiva

B) 1-Embriaguez clínica alcohólica grado I

2-Embriaguez clínica grado II
3- Embriaguez clínica grado III
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

REMISIONES Y/O INTERCONSULTAS

Se solicita VDRL – HIV – Hepatitis B , a su IPS ------ cuyos resultados , deben

ser enviados a medicina legal para complementar el dictamen.

Se remite para psicología clínica de su IPS, para valoración, estudio y

seguimiento.

REMISIÓN A PROTECCIÓN: NO

VALORACIÓN DE EMBRIAGUEZ POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS

Se realiza examen clínico para determinar embriaguez Si No

Olores asociados: Aliento alcohólico negativo discreto evidente dudoso Otros
(describa)
Estado de conciencia: Si está obnubilado, confuso, estupuroso, comatoso.
Ojos: Congestión conjuntival Si hay No hay
Pupilas: Isocóricas, mióticas, midriáticas, diámetro normal Anisocóricas
Reflejo fotomotor: Normal Alterado Convergencia Ocular: Normal Alterada
Reflejos osteotendinosos: Hiporeflexia Hiperreflexia Normoreflexia
Coordinación Motora, Equilibrio y Marcha:
Pruebas de movimiento punto a punto (dedo-nariz; dedo-dedo): normales
alteradas no se realizan
Test de movimientos rápidos alternos: normal alterado no se realiza
Prueba de Romberg: normal alterada no se realiza
Prueba de marcha en Tamdem (punta-talón): normal alterada no se realiza
Prueba de marcha en las puntas de los pies y en los talones: normal alterada
no se realiza
Evaluación de Nistagmus:
Nistagmus Espontáneo: Presente leve evidente horizontal vertical Ausente
Prueba de nistagmus a mirada extrema: Positivo leve evidente horizontal
vertical, Negativo No se realiza
Prueba de nistagmus post rotacional: Positivo leve evidente horizontal vertical
Negativo No se realiza
Se recolectan muestras para estudio toxicológico:
Muestra de sangre: Si No Muestra de Orina: Si No
Estudios Solicitados Alcoholemia Psicofármacos Estupefacientes Otros