SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

REVISADO
Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional
Formato de Gestión de la Seguridad

ITEM FORMATOS COD. DOC REV

0 AUTORIZACIÓN DE TRABAJO FGS-00 X
1 PROCEDIMIENTOS ESCRITO DE TRABAJO FGS-01 x
2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROL FGS-02 x
3 CONTROL DE RIESGOS FGS-03 x
4 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO FGS-04 x
5 PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES FGS-05 x
6 PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE FGS-06 x
7 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA FGS-07 x
8 PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS FGS-08 x
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TERCERA
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EDICIÓN
AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Pág. 1 de 2

VÁLIDO PARA EL PERÍODO, LUGAR Y TRABAJO INDICADO

FECHA Y HORA DE INICIO: FECHA Y HORA DE TÉRMINO:
LUGAR DE TRABAJO:
DEPARTAMENTO RESPONSABLE:
EMPRESA QUE EJECUTA EL TRABAJO:
DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO A EFECTUARSE:
SE CUENTAN CON LOS SIGUIENTES EQUIPOS CONTRAINCENDIO
EXTINTOR DE H20 EXTINTOR DE PQS EXTINTOR CO2 OTROS

LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA SI NO N/A

¿Circuitos eléctricos desenergizados, inmovilizados?

¿Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles?

¿Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión – sustancias calientes?

¿Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas?

¿Se encuentra el lugar de trabajo libre de mezclas explosivas?

¿Están en servicio los equipos adyacentes?

¿Se encuentran los equipos adyacentes libres de gases – presión – temperatura?

¿Están sellados los desagües – canaletas?

¿Se ha previsto de los elementos de protección personal?

¿Se ha delimitado – aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?

¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

¿Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?

¿Se encuentran disponibles los elementos de señalización?

DETALLE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA REALIZAR EL TRABAJO

CABEZA MANOS PIES OJOS OÍDOS

ROSTRO RESPIRACIÓN CUERPO ARNÉS OTROS

MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR ESTADO

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DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL TERCERA EDICIÓN

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Pág. 2 de 2

SOLICITADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

RESIDENTE EMPRESA E.C.M.

ING. SEGURIDAD EMPRESA E.C.M.

SUPERVISOR SHP RESPONSABLE

JEFE DPTO. RESPONSABLE

APROBADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JEFE DEL DPTO. DONDE SE REALICE EL TRABAJO

JEFE DPTO. DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

CIERRE DEL PERMISO

ENTREGA: RECIBE:

FIRMA: FIRMA:

FECHA: HORA:

OBSERVACIONES
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"NOMBRE GENERAL DEL TRABAJO A REALIZAR" FGS-01

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGUNDA EDICIÓN
LOGO
E.C.
"NOMBRE ESPECÍFICO DEL TRABAJO A REALIZAR" Pág. 1 de X

INDICACIONES

En la parte superior central se debe de llenar el "NOMBRE GENERAL DEL TRABAJO A

REALIZAR" por ejemplo: "CONTRATACIÓN PARA LA EJECUCIÓN DE SERVICIOS Y OBRAS
MISCELÁNEAS DEL PLAN DE CONSERVACIÓN III ETAPA"

Seguidamente después se debe llenar el "NOMBRE ESPECÍFICO DEL TRABAJO A REALIZAR"

por ejemplo: "CAMBIO DE RIELES PARA TRIPPER EN FAJA 364"

Después se debera continuar con el contenido del Procedimiento Escrito de Trabajo. Dicho
contenido tendrá los siguientes items:
CONTENIDO

1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS
4. RESPONSABLES
4.1.INGENIERO SUPERVISOR DE OBRA
4.2.INSPECTOR DE SEGURIDAD
4.3.INSPECTOR DE CALIDAD
4.4.OPERARIOS
5. REQUERIMIENTOS PRELIMINARES
5.1.SUPERVISIÓN
5.2.PERSONAL
5.3.EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
5.4.INSUMOS
6. PROCEDIMIENTODE TRABAJO
6.1.TRABAJOS PREVIOS
6.2.ACONDICIONAMIENTO DE LA ZONA DE TRABAJO
6.3.PROCEDIMIENTO DETALLADO DEL TRABAJO A REALIZAR

7.CONTROL DE CALIDAD
8.MEDIDAS DE SEGURIDAD
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CODIGO: FGS-02
REGISTRO IPERC CONTINUO Tercera Edición LOGO EMPRESA
CONTRATISTA
GERENCIA: SUPERINTENDENCIA/ÁREA/SECCIÓN: Fecha (**)
/ /
NOMBRE DE LA OBRA/TRABAJO: Personal participante de la elaboración del IPERC(*) : Nombre y Firma
1 6
2 7
3 8

4 9

5 10

PLAZO DE
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN CORRECIÓN TIPO DE CONTROL

Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles 1 Eliminación
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 inmediatos. Si no se puede controlar

ALTO el PELIGRO se paraliza los trabajos 0-24 HORAS
Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor 2 Sustitución
Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
Iniciar medidas para eliminar/reducir el 3 Controles de Ingeniería
A B C D E MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS
ejecutar de manera de manera inmediata

Raro que Practicament 4 Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos

Comun Ha sucedido Podria suceder e imposible
suceda
que suceda
BAJO Este riesgo puede ser tolerable 1 MES
5 Uso de Equipo de Protección Personal (EPP)
PROBABILIDAD / FRECUENCIA

EVALUACIÓN IPER RE-EVALUACIÓN

TIPO DE CONTROL
PROBABILIDAD

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR Nivel del
Riesgo Riesgo

Err:520 Err:520

Err:520 Err:520

Err:520 Err:520

Err:520 Err:520

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma: V°B°: Aprobado por:

Supervisor Responsable/ Jefe Dpto. Seguridad y Salud Ocupacional

Responsable de La Seccion/Dpto. SHP Ing. Supervisor SHP (**) Inspector de Seguridad SHP
Ing. de Seguridad (**) SHP
( * ) Continuar la relacion al reverso de la hoja si fuera necesario
(**) Para E.C.M.
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CRITERIOS CRITERIOS

Daño a la Probabilidad de
SEVERIDAD Lesion Personal
Propiedad
Daño al Proceso PROBABILIDAD Frecuencia
Frecuencia de Exposición

Varias Paralización del

mortalidades. Perdidas por un proceso de más de Sucede con Muchas (6 o más)
Común (muy
Catastrófico 1 Varias personas monto superior a (01) mes o A demasiada personas expuestas.
probable)
con lesiones US$ 100,000 paralización frecuencia Varias veces al día.
permanentes. definitiva.

Perdidas por un Paralización del Moderado (3 a 5)

Una mortalidad. monto entre US$ proceso de más de Ha sucedido Sucede con
Mortalidad 2 B personas expuestas
Estado vegetal. 10,000 y US$ 100, una (01) semana y (probable) frecuencia
menos de (01) mes. varias veces al día.
000

Pocas (1 a 2) personas
Lesiones que Podría suceder Sucede expuestas varias veces al
C día. Muchas personas
incapacitan a la (posible) ocasionalmente
persona para su expuestas ocasionalmente.
Paralización del
actividad normal de Perdidas por un
Permanente 3 proceso de más de
por vida. monto entre US$
Enfermedades un (01) día hasta
5,000 y US$ 10,000 Rara vez ocurre.
ocupacionales una (01) semana. Moderado (3 a 5)
avanzadas o Raro que suceda No es muy
D personas expuestas
crónicas. (poco probable) probable que
ocasionalmente.
ocurra.

Lesiones que
incapacitan a la Perdidas por un Prácticamente Muy rara vez Pocas (1 a 2) personas
persona Paralización de un
Temporal 4 temporalmente. monto entre US$ imposible que E ocurre. Imposible expuestas
(01) día.
Lesiones por 1,000 y US$ 5,000 suceda. que ocurra. ocasionalmente.
posición ergonomica

Lesion que no
Perdidas por un
incapacita a la Paralización menor
Menor 5 monto menor a
persona. Lesiones de un (01) día.
US$ 1,000
leves.
 000000

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LOGO EMPRESA
FGS-03 CONTRATISTA (*)
CONTROL DE RIESGOS REV: 1

Lugar del trabajo: Fecha: / / 2011

Empresa que efectúa los trabajos: N°
Departamento Responsable:
Peligro Identificado:
Riesgo Evaluado:
Tipo de peligro: ( ) Mecánico ( ) Locativo ( ) Eléctrico ( ) Químico ( ) Físico ( ) Fuego y/o explosión ( ) Ergonómicos
( ) Biológico ( ) Mentales y/o Psicosocial Eventos Naturales Peligrosos y/o Condiciones de Emergencia Otros:

Descripción del riesgo:

( ) Electrocución ( ) Caída de personas ( ) Caída de objetos ( ) Golpe ( ) Contaminación ( ) Quemadura

Tipo de Riesgo: ( ) Proyección de partículas ( ) Atropello ( ) Entierro ( ) Sobreesfuerzos ( ) Radiación ( ) Explosión
( ) Atrapamiento ( ) Desprendimiento de rocas ( ) Otros:
¿Etapa donde surgirá? ( ) Planeamiento ( ) Ejecución ( ) Prueba ( ) Otra:
Probabilidad: ( ) Común ( ) Ha sucedido ( ) Podria suceder ( ) Raro que suceda ( ) Practicamente imposible que suceda
Severidad : ( ) Catastrófico ( ) Mortalidad ( ) Pérdida permanente ( ) Pérdida temporal ( ) Pérdida menor
Nivel de Riesgo : ( ) Alto ( ) Medio ( ) Bajo
¿Causa?:

¿Cómo afecta?:

Métodos de Control de Riesgo Describa las acciones para controlar el riesgo:

( ) Eliminación
( ) Sustitución
( ) Controles de Ingeniería
( ) Controles Administrativos
( ) Uso de EPP
( ) Otros

Comentarios u observaciones:

NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA: NOMBRE Y FIRMA: V°B°: APROBADO POR:

V°B° Jefe
Supervisor Responsable/ Responsable de la Ing. Supervisor SHP (*) V°B° Inspector SHP Dpto.Seguridad y Salud
Ing. Seguridad E.C.M. (*) Sección/Dpto. SHP Ocupacional
(*) Para E.C.M.
 AGREGADOS Y CONCRETOS S.R.L
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO A REALIZAR: ÁREA: TORNO LUGAR: Fecha
/ /2016
Categoría del Personal Ejecutor ( * ) : Nombre y Firma Responsable del Cumplimiento:
Riesgo 1 _______________________________________ 5 _______________________________________
LUCIO VELARDE HUARCAYA
A Alto 2 _______________________________________ 6 _______________________________________

B X Medio 3 _______________________________________ 7 _______________________________________ Normas Legales:

C Bajo 4 _______________________________________ 8 _______________________________________ Decreto Supremo No. 005-2012-TR
PROCEDIMIENTOS
N° RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS PREVENTIVAS O DE CONTROL
(Pasos de la tarea)
Ingreso a zonas de trabajo y acondionamiento de piezas y/o
1 Golpes y caídas a un mismo nivel. Respetar las señalizaciones.
herramientas a utilizar durante la labor.
Aplicación de instructivo de manejo de
2 Identificación y caracterización de la pieza a fabricar. Golpes.
herramientas manuales y eléctricas.

3 Centrado de la pieza a fabricar en el torno. Golpes, aplastamiento y estrangulación. Uso obligatorio de EPP´s

Refrentado de la pieza a fabricar y establecer medidas Golpes, aplastamiento, estrangulación y cortes por salpicaduras Uso obligatorio de EPP´s y aplicación de
4
exteriores. de esquirla instructivo de resguardo de seguridad.
Refrentado de la pieza a fabricar y establecer medidas Golpes, aplastamiento, estrangulación y cortes por salpicaduras Uso obligatorio de EPP´s y aplicación de
5
interiores. de esquirla instructivo de resguardo de seguridad.
Golpes, aplastamiento, estrangulación y cortes por salpicaduras Uso obligatorio de EPP´s y aplicación de
6 Colocar rodaje.
de esquirla instructivo de resguardo de seguridad.

7 Revisión y verificación de conformidad de la pieza fabricada. Golpes. Uso obligatorio de EPP´s

Salida de la zona de trabajo y limpieza de esquirlas

8 Cortes y caída a mismo nivel. Respetar las señalizaciones.
generadas.
EQUIPO DE PROT.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**) TIPO DE PERMISO REQUERIDO
COLECTIVA

1.- ______________________ 7.- ______________________ Proteccion de la cabeza X Proteccion Respiratoria Excavación Botiquin X
2.- ______________________ 8.- ______________________ Proteccion de los ojos X Proteccion General de Cuerpo X Trabajo en caliente Linterna
3.- ______________________ 9.- ______________________ Proteccion del rostro X Protección de las manos y brazos Espacios confinado Camilla
4.- ______________________ 10.-______________________ Protector de los oídos X Equipo para trabajo en altura Otros: Extintor X
5.- ______________________ 11.-______________________ Protección de los pies X Equipo para trabajo en caliente Trabajos en Altura Sogas
6.- ______________________ 12.-______________________ Otro, especificar : __________________________________ ____________________Radio
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: V°B°:

Trabajodor Firma Jefe de Á rea Firma Supervisor de Seguridad Firma Administrador Firma
(**) Marcar con X el seleccionado
 AGREGADOS Y CONCRETO S.R.L
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) - TRABAJO EN CALIENTE
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 201
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. Equipo de Protección Personal SI NO N/A
1.1 EPP Requerido (*)
PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?
3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y extintores
contra incendios?
4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
9. ¿Se han trapeado los pisos?
10. ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área?
13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente?
16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. ¿Permiten las condiciones climáticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
18. ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
19. ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
20. ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
21. ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
22. ¿Las herramientas deben ser antichispas?
23. ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad SUPERVISOR DE SST V°B° DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA

(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
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CODIGO: FGS-05
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES
TERCERA EDICIÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA

San Nicolás San Juan Mina / / 2012
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:_____________________________________________________________________________________
Hora de Inicio______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Hora de Final ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
PERIODO DE EXCAVACIÓN
Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS): Nombre del Operador:

Excavación manual (Relación personal)
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Area responsable de la excavación: Dpto. Sección

¿Se requiere Autorización
SI NO Responsable del Area:
adicional para trabajar?:

¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.

Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:
Tamaño de Excavación: Profundidad: Largo: Ancho:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-________________________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-_______________________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-_______________________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-_______________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________ Vibración Otros:____________________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavación)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Jefe del Dpto. SSO SHP
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 E/S VIRGEN SANTA MARIA CODIGO: FGS-07
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA PRIMERA EDICIÓN

ÁREA: ARENALES LUGAR: PATIO DE DESCARGA FECHA

/ / 2014
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio DESCARGA DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL
OPERARIO

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 4. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. EPP requerido(*) X 4.1. Cables X
1.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida X 4.2. Estrobos X
1.3. Casco con barbiquejo X 4.3. Grilletes X
2. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.4. Ganchos X
2.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo X 4.5. Técles X
2.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar X 4.6. Escaleras, Escalas, Andamios X
2.3. Aplicación de PETS correspondientes X 4.7. Herramientas sujetadas X
2.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de los X 4.8. Sistema de Iluminación X
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible
dentro del área de trabajo. X 4.9. Otros: __________________________________
X 5. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
2.5. Parte inferior del área de labor señalizada X 5.1. Grua(**) X
2.6. Limpio y Ordenado X 5.2. Camión(***) X
3. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 5.3. Grupo Electrógeno X
3.1. Equipo de Rescate Disponible X 5.4. Jaula X
3.2. Supervisor de Seguridad presente. X 5.5. Manlifts X
3.3. Otras: __________________________________ 5.6. Retroexcavadora X
5.7. Otros: __________________________________
PROCEDIMIENTO:
1.-Señalizar el area de descarga (avisos y conos) 10.-Proceder a la descarga
2.-Comprobar que este desconectado el interruptor de la bateria del camion cisterna 11.-Terminar la Descarga
3.-Conectar la pinza a la toma tierra del camion cisterna 12.-Desconectar la manguera de recuperacion de vapores
4.-Colocar el extintor PQS ABC de 50 KG a 50 mts de distancia y kit de derrame 13.-Desconectar la pinza
5.-Cerrar hermeticamente las tapas superiores del camion cisterna que contengan
gasolina 14.-Conectar el Interruptor de la bateria
6.-Uso obligatorio de Arnes y Linea de Vida 15.-El responsable de descarga esta supervisado todo el tiempo
7.-Cnectar la manguera de recuperacion de vapores
8.-Conectar la manguera de descarga
9.-Asegurar el correcto cierre del acoplamiento de la descarga
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad Administrador de la Estacion

(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo (**) Se debe especificar el tipo de grúa a utilizar (***) Se debe especificar el tipo de camión a utilizar
del riesgo de la actividad a realizar
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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. CODIGO: FGS-08
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS TERCERA EDICIÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA

San Nicolás San Juan Mina / / 2012
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ___________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hora de Final _______________________________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar: ___________________________________________________________Número:

Razon de Ingreso: _______________________________________________________________________________________________________
Contenido Previo del Equipo: ____________________________________________________________________________________________
Formatos Adicional Requerido:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: _______________________________________________________________________________________________

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especiales
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(MEM Hidroc)
CO 25.0 - 50.0 ppm
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 - 5.0 ppm
HCN 10.0 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 - 5.0 ppm

Equipo de medición: Número:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Gerente de SSOM SHP/
Jefe del Dpto. SSO SHP
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(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
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 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. CODIGO: FGS-09

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS ELECTRICO TERCERA EDICIÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA

San Nicolás San Juan Mina / / 2012
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ___________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hora de Final _______________________________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo Número:

Formatos Adicional Requerido: Alta
NIVEL DE VOLTAJE Media
Baja
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDONADA

REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO

REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

¿SE REQUIERE SUPERVISOR DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
¿SE REQUIERE PERSONAL DE BRIGADA DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE DE INSPECTOR DE SEGURIDAD?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELÉCTRICA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD:
EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELÉCTRICAS OTROS:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS
(Marcar con una "X" según corresponda) SI NO N/A
1 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
2 - ¿Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará?
3 - ¿El o los Equipos de evaluaciòn de tensiòn (voltímetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajará?
4 - ¿Se encuentra sin "carga" la instalación eléctrica?
5 - ¿Se ha separado mediante corte visible la instalación? -SECCIONAR
6 - ¿Se han bloqueado los apartos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR
7 - ¿Se ha verificado la ausencia de tensión? -VERIFICAR
8 - ¿Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensión?

9 - ¿Se ha delimitado y señalizado la zona de trabajo? -SEÑALIZAR

10 - ¿Se ha verificado que la distancia a equipos energizados permita realizar la tarea?
11 - ¿Se debe proveer iluminación adecuada a la zona de trabajo?
12 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
13 - ¿Se ha comprobado si el estado de los postes permite realizar la tarea?
14 - ¿Se requiere de tarimas aisladas o planchas de material dieléctrico para evitar contactos con elementos de tensión no aislados?
15 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
16 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados? ¿hubo una reunión previa?
17 - ¿Ha sido debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
18 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Gerente de SSOM SHP/
Jefe del Dpto. SSO SHP
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
V°B° Gerente de SSOM SHP/
Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP Jefe del Dpto. SSO SHP
(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

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