Colombia, Un Compromiso Que No Podemos Evadir.: 4. Número de Formulario

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1. Año 2 0 2 1 2.

Concepto
1175
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN

Datos del Solicitante


20. Tipo de 18. Número documento de identificación 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido
documento 9. Primer nombre 10. Otros nombres

3 1 8 6 0 0 0 1 5 6 0 1
11. Razón social
NAVEMAR SAS
Datos Generales

24. Tipo de solicitud Cod. 25. Justificación Cod.


Cambio de Disposición 5 Operación de tránsito no autorizada o no ejecutada 18
26. Tipo documento tramitado Cod. 27. No. de Documento tramitado 28. No. Documento transporte 29. Fecha documento transporte
Documento de Transporte (Formato 1166) 2 11667691546172 EGLV050100312981 2 0 2 1 0 5 1 1
30. Aduana de despacho Cod.
Buenaventura 35
Datos nuevo responsable
31. Tipo de 32. Número documento de identificación 34. DV 34. Primer apellido 35. Segundo apellido
documento 36. Primer nombre 37. Otros nombres

0 0
38. Razón social

Datos de la carga
57. Dirección seccional Cod.

39. Lugar de embarque Cod. 58. Aduana de salida Cod. 40. Disposición de la carga Cod.
Continuación De Viaje 12
56. País Cod.

41. Departamento Cod. 42. Municipio Cod. 43. Depósito Cod.


Risaralda 66 Pereira 001 ZONA FRANCA INTERNACIONAL DE PEREIR 2873
44. Clase de embalaje Cod. 44. Clase de embalaje Cod. 44. Clase de embalaje Cod.
1 2 3

44. Clase de embalaje Cod. 44. Clase de embalaje Cod. 44. Clase de embalaje Cod.
4 5 6

45. Número de bultos 46. Peso bruto kg. 47. ¿Reempaque?


231 47269 SI NO

48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod. 48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod. 48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod.
1 2 3

48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod. 48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod. 48. Clase de embaLaje (Reempaque) Cod.
4 5 6

49. Número de bultos (Reempaque) 50. Peso bruto kg. (Reempaque) 51. Clase de solicitud
0 0 Total X Parcial

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


Firma de quien suscribe el documento

1001. Apellidos 128094112


y nombres
1002. Tipo Doc. 3 1 1003. No. 8 6 0 0 0 1 5 6 0 1004. DV 1
Identificación
1005. Cód. Representación

1006. Organización 8511 NAVEMAR SAS


997. Fecha de transacción
2 0 2 1 -0 6 -2 2 / 1 0 : 0 6 : 1 1
2 0 2 1 0 5 5 6 9 2 0 4 9 9

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