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    Solicitud de Asignación Familiar

    Cargado por

    Julia Matarazzo
    Este documento es una declaración jurada complementaria de ingresos del grupo familiar presentada por Natalia Gullaci. En ella declara sus datos personales, el ingreso bruto de su esposo Sebastián Matarazzo y los datos de sus hijos Julia y Ambar Matarazzo. Solicita asignaciones familiares para sus hijos y declara no percibir asignaciones de ANSES ni de otro organismo y que tiene a sus hijos a cargo.

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    Este documento es una declaración jurada complementaria de ingresos del grupo familiar presentada por Natalia Gullaci. En ella declara sus datos personales, el ingreso bruto de su esposo Sebastián Matarazzo y los datos de sus hijos Julia y Ambar Matarazzo. Solicita asignaciones familiares para sus hijos y declara no percibir asignaciones de ANSES ni de otro organismo y que tiene a sus hijos a cargo.

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    Declaración Jurada Complementaria de Ingresos del Grupo Familiar

    TIPO DE PRESENTACIÓN
    ALTA TIT. PROV. SUPL.
    DISTRITO: ______________
    BAJA
    ACTUALIZACIÓN
    Fecha de Solicitud: 18-03-2021

    1.- DATOS DEL DECLARANTE


    APELLIDO Y NOMBRES CUIT/CUIL DOMICILIO
    GULLACI, NATALIA 27-31994212-8 Perú 337 piso: dpto:

    LOCALIDAD TELÉFONO E-MAIL


    BAHÍA BLANCA 291 4194846 [email protected]

    CÓDIGO POSTAL ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO LEGAJO


    8000 CAS -

    ORGANISMO DEPENDENCIA
    DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EDUCACION -

    2.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE


    TIPO DE RELACION DENOMINACIÓN CUIT EMPLEADOR INGRESO BRUTO DIPREGEP

    3.- DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE

    APELLIDO Y NOMBRES: MATARAZZO, MATA•AS SEBASTIA•N


    TIPO DE RELACION DENOMINACIÓN CUIT EMPLEADOR INGRESO BRUTO DIPREGEP
    DEPENDIENTE MUNICIPALIDAD DE BAHIA BLANCA 30-99900209-5 69257 NO

    4.- DATOS DE LAS ASIGNACIONES


    ASIGNACIÓN QUE SOLICITA APELLIDO Y NOMBRES DNI FECHA NACIMIENTO DISCAPACIDAD SI o NO
    HIJO O MENOR A CARGO MATARAZZO, JULIA 52659521 12-07-2012 NO
    NACIMIENTO MATARAZZO, AMBAR 54656570 13-02-2015 NO
    HIJO O MENOR A CARGO MATARAZZO, AMBAR 54656570 13-02-2015 NO
    PRENATAL
    Documentación que se acompaña (indicar con x):
    Certificado de Matrimonio
    Copia de actas de nacimiento (cantidad______)
    Constancias de CUIL de hijos, cónyuge o conviviente y/o otro progenitor (cantidad______)
    Copia de DNI de hijos cónyuge o conviviente y/o otro progenitor(cantidad______)
    Certificado/s de incapacidad
    Del Declarante y Cónyuge o Conviviente, Certificación Negativa de ANSES
    Otros certificados

    Declaro:

    No percibir Asignaciones Familiares directamente de ANSES ni de otro organismo o Empresa.


    Tener a cargo a mis hijos.
    No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSES como de otro organismo o
    Empresa.

    Lugar y Fecha:_____________________________ _____________________________


    FIRMA DEL AGENTE

    Observaciones:

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    Firma y sello autorizados

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