Katherinne Hernandez 2016-0387

Pigmentaciones de los tejidos bucales y peribucales

Las células productoras de melanina (melanocitos) se originan en la cresta neural, se dirigen hacia los
epitelios y se depositan entre las células basales presentan numerosos procesos dendríticos que se
extienden hacia los queratinocitos adyacentes donde se produce la transferencia de pigmento. La luz, las
hormonas y la constitución genética influyen en la cantidad de pigmento que se produce. Una célula
fisiológica que se relaciona con los melanocitos, la célula nevosa, produce también lesiones benignas y
malignas. Estas células, aunque presentan diferencias morfológicas con los melanocitos, como la forma
oval y la tendencia a agruparse con células similares poseen la misma enzima de los melanocitos,
tirosinasa, que convierte a la tirosina en melanina.

Las pigmentaciones melamínicas bucales varían de café a negro o azul, según la cantidad de melanina
que se produjo y de la profundidad o localización del pigmento.

Melanocito, pigmentación fisiológica

Esta pigmentación es simétrica y persistente y no altera la arquitectura normal como el moteado

Desde el punto de vista clínico el diagnóstico diferencial debe incluir la melanosis en relación con el
tabaquismo, los síndromes que se asocian con melanosis bucal, como el síndrome de Peutz-Jeghers la
enfermedad de Addison, y el melanoma.

Melanosis relacionada con tabaquismo

La pigmentación melamínica anormal de la mucosa bucal que se relaciona con el cigarrillo puede
denominarse melanosis asociada con el tabaquismo o melanosis de los fumadores. Se piensa que la
patogenia se liga con un componente del tabaco que estimula a los melanocitos.

Características clínicas

La localización típica de la pigmentación es la encía labial anterior. La pipa se asocia con la pigmentación
de la mucosa bucal y el paladar. El consumo de tabaco masticable no tiene relación con melanosis bucal.
Es posible que la intensidad de la pigmentación se relacione con el tiempo y la cantidad de tabaco que
se fuma.

Efélides

Características clínicas.

Las efélides o pecas son manchas pequeñas (menos de 5 mm de diámetro), de color oscuro o café que
se presentan con gran frecuencia y aparecen durante la infancia en las áreas de piel expuestas al sol. Se
oscurecen con la exposición a luz ultravioleta y aclaran durante los periodos sin exposición solar.
La enfermedad de Addison o insuficiencia corticosuprarrenal primaria puede producirse por infección de
la glándula suprarrenal, y enfermedad autoinmunitaria o idiopática. Con la reducción en la producción
de cortisol de las suprarrenales, como parte del mecanismo de retroalimentación negativa aumenta la
producción de hormona adrenocorticotrópica pituitaria y la hormona melanocito-estimulante. La
sobreproducción, lo que origina pigmentación difusa de la piel; otros signos y síntomas presentes de
este síndrome incluyen debilidad, pérdida de peso, náuseas, vómito e hipotensión. Los mixomas bucales
y cutáneos se observan en este síndrome autosómico dominante, pero es la incidencia de mixomas
cardiacos y su posibilidad de consecuencias letales lo que hace a este síndrome de particular
importancia.

Léntigo

Las lentíginosas, lesiones dérmicas frecuentes, son raras en cavidad bucal. Aparecen como máculas
cafés, casi siempre en el paladar, encía y labios.

Mácula melanótica bucal

Las máculas melanóticas se presentan de manera predominante en el bermellón de los labios y encía,
aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superficie de la mucosa. Son asintomáticas y en
apariencia no tienen probabilidad maligna.

Neoplasias

Los nevos (lunares) son agrupaciones de células nevosas, muy similares a los melanocitos con excepción
de la carencia de dendritas y de la tendencia a “agruparse”. Se encuentran en el epitelio o en el tejido
conectivo o en ambos. Su origen no se conoce bien, pero se piensa que se deriva de células pigmentadas
que migran desde la cresta neural a los epitelios y la dermis (submucosa) o que se desarrollan a partir de
melanocitos alterados.

Los nevos de la piel son con frecuencia lesiones papulares adquiridas que se presentan en la mayor
parte de la población. Aparecen poco después del nacimiento o en la infancia. Se localizan en cualquier
sitio, aunque los intrabucales son poco frecuentes, pero en estos casos ocurren a cualquier edad; casi
todas se presentan como pápulas pequeñas (<0.5 cm) elevadas, en ocasiones no pigmentadas (20%) y se
localizan, por lo general, en el paladar duro y con menos frecuencia en la mucosa bucal, labial o gingival,
el proceso alveolar y los labios.

Los nevos intramucosos son los que se presentan con mayor frecuencia en la cavidad bucal y después de
éstos, los nevos azules. En raras ocasiones se encuentran nevos de unión o nevos compuestos. El que se
conoce como nevo displásico, que se observa con frecuencia en la piel, no se aprecia en la membrana de
las mucosas bucales.

Melanomas

Los melanomas derivan de la transformación maligna de melanocitos o de células nevosas. Los factores
predisponentes de las lesiones de piel incluyen: cantidad de exposición al sol (aumento de riesgo), grado
de pigmentación natural (reducción de riesgo) y lesiones precursoras como nevos congénitos y
displásicos. En la boca, se cree que la melanosis preexistente aparece previa al desarrollo de
melanomas. Los melanomas de la mucosa bucal son mucho menos frecuentes que los cutáneos;
ocurren en una población de mayor edad, por lo general, después de los 50 años y no presentan
predilección por ningún sexo.

El conocimiento de fases de crecimiento radiales y verticales de los melanomas determina que estas
lesiones se clasifiquen en varias entidades clinicopatológicas de los melanomas cutáneos entre las que
se incluyen:

 Nodular
 maligno superficial
 léntigo maligno
 acralolentiginoso.

En la boca el diagnóstico diferencial debe incluir tatuajes por amalgama, pigmentación fisiológica y
macula melanótica. Es importante considerar simetría, uniformidad e igualdad de la pigmentación para
la diferenciación de estas lesiones. Debe realizarse biopsia de cualquier pigmentación adquirida dudosa,
ya que los melanomas pueden presentar al inicio una apariencia inocua.

Tumor neuroectodérmico de la lactancia

Esta neoplasia poco frecuente, se compone de células pigmentadas primitivas que, al igual que las
células nevosas y los melanocitos se originan en la cresta neural.

Se presenta en niños menores de seis meses y se localiza de manera típica en el maxilar superior,
aunque también puede afectar la mandíbula y el cráneo; por lo general, aparece como una masa no
ulcerada y en ocasiones con pigmentación oscura por la producción de melanina de las células
tumorales.

Pigmentación a causa de depósitos exógenos

Esta es una lesión iatrogénica que se presenta después de la implantación traumática de partículas de
amalgama en los tejidos blandos al extraer o preparar un diente con una amalgama antigua para realizar
otra restauración.

Es la pigmentación de la mucosa bucal más frecuente. Se presenta en los tejidos blandos contiguos aun
diente que se obturo con amalgama, por lo que los tejidos que se afectan con mayor frecuencia son la
encía, la mucosa bucal y la lengua. En pocas ocasiones se encuentran signos clínicos de inflamación ya
que a la amalgama la toleran bien los tejidos blandos. Las lesiones son maculares, grises y no cambian
con el tiempo. Las partículas de amalgama pueden detectarse con radiografías de tejidos blandos.

Pigmentación por metales pesados

Algunos metales pesados (arsénico, plomo, mercurio, platino, bismuto) son responsables de las
pigmentaciones bucales; este fenómeno se presenta de manera predominante después de una
exposición ocupacional a los vapores de estos metales.

Los depósitos de metales pesados pueden ocurrir en la mucosa bucal, encía o la piel y se presentan
como lesiones de color gris o negro de distribución lineal en los bordes de la encía. La pigmentación de
los tejidos por plomo y bismuto se conoce como línea de bismuto y línea de plomo. La línea es
proporcional a la inflamación gingival y al parecer resulta de la reacción del metal con sulfuro de
hidrógeno en las zonas inflamadas. Estos son poco importantes per se, pero debe investigarse la causa
por los efectos adversos de la toxicidad sistémica. En los dentistas la exposición crónica a los vapores del
mercurio es un riesgo ocupacional importante cuando las amalgamas se manejan con descuido y sin las
precauciones adecuadas. Sin embargo, el riesgo para los pacientes que acuden a atención dental es
insignificante por los cortos periodos de exposición que experimentan durante las visitas de rutina.