Protocolo de actuación clínica ante pacientes anticoagulados farmacológicamente

Autor: Federico Martínez López1

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Unidad de Pacientes Especiales y Gerodontología. Universidad de Murcia, Murcia, España.

¿Cuándo es necesario el manejo de pacientes anticoagulados farmacológicamente?

El uso de los fármacos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios entre los

pacientes que requieren tratamiento odontológico es muy común. El riesgo de hemorragia
durante o después de un tratamiento dental cruento es algo que debemos saber controlar,
prevenir y tratar. Existen numerosas enfermedades que requieren el uso de dichos fármacos
como puede ser la cardiopatía isquémica coronaria, los accidentes cerebro vasculares
(ACV), la enfermedad tromboembólica venosa, la fibrilación auricular (FA), etc, o situaciones
comprometidas como intervenciones quirúrgicas que requieren inmovilización prolongada,
embarazos de riesgo, o colocación de válvulas cardiacas.

Dentro de los fármacos anticoagulantes más utilizados están los derivados cumarínicos,
como la Warfarina (Aldocumar®) o el Acenocumarol (Sintrom®). Son fármacos antagonistas
de la vitamina K, por lo cual disminuyen la síntesis hepática de los factores de la
coagulación vitamina-k dependientes (II, VII, IX y X) además de la proteína C y S. Existe un
gran número de factores que interfieren su absorción y que puedan modificar su potencial de
acción. También presentan un gran número de interacciones medicamentosas. Su efecto
anticoagulante se mide mediante el tiempo de protrombina (TP) o el INR (International
Normalized Ratio) que constituye el cociente entre el TP del paciente y el TP normalizado
del laboratorio o control. Su valor normal terapéutico oscila entre el 2 y 3.5, dependiendo de
la enfermedad a tratar, valor que alcanza tras 3-5 días de tratamiento y desaparece entre 3-
5 días después de suspenderlo.

En los últimos años, la industria farmacéutica ha desarrollado nuevos fármacos

anticoagulantes (NOACs), también denominados “Anticoagulantes Orales Directos” (ACOD),

con un efecto más selectivo sobre los componentes de la coagulación, un manejo más

sencillo, así como una disminución de las posibles complicaciones, efectos

indeseados/secundarios e interacciones alimentarias y farmacológicas. Las principales

indicaciones de los nuevos fármacos anticoagulantes son la prevención de los ACV y de la

embolia sistémica en pacientes con FA, así como la prevención de fenómenos

tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o

de rodilla.

Dentro de los nuevos fármacos ACOD destacan: Dabigatrán (Pradaxa®), Rivaroxabán

(Xarelto®), Apixabán (Eliquis®) y Edoxabán (Lixiana®) (Tabla 1).

Tabla 1. Propiedades farmacológicas de los ACODs

Función Nombre Dosis Vida media Pico max Antídoto
DABIGATRAN Inhibidor Pradaxa® 110 ó 150 mg 12-17 horas 2-3 horas Idarucuzimab
directo 2 veces/día
trombina
RIVAROXABÁN Inhibidor Xarelto® 20 mg/día 7-13 horas 2-4 horas Andexanet alfa
directo (fase III de ensayo)
factor Xa
APIXABÁN Inhibidor Eliquis® 2.5-5 mg 8-13 horas 3-4 horas Andexanet alfa
directo 2 veces/día (fase III de ensayo)
factor Xa
EDOXABÁN Inhibidor Lixiana® 30-60mg/día 10-14 horas 1,5 horas
directo
factor Xa

Actuación clínica recomendada en pacientes con anticoagulantes orales clásicos.

Inicialmente se describían protocolos que recomendaban sustituir el fármaco anticoagulante

(warfarina ó acenocumarol) por heparina de bajo peso molecular (HBPM), presentando

diversas posibilidades. Actualmente todos los estudios recomiendan que, en el caso de

exodoncias simples de una o como máximo dos-tres dientes (a ser posible contiguos o

adyacentes), no se suprima el fármaco anticoagulante. Debemos controlar la acción

anticoagulante del fármaco mediante el INR, cuyo valor debe realizarse como máximo 72
horas previas a la exodoncia, aunque mejor si se hace 24 horas antes. El valor del INR

óptimo para hacer las exodoncias se ha establecido en diferentes estudios entre 2 y 4,

aunque es admitido ampliamente que el valor óptimo está en 2,5 ya que con este valor se

minimiza el riesgo de sangrado y de trombosis al mismo tiempo. En el caso de que se

prevea una exodoncia quirúrgica o muy traumática o bien en pacientes pluripatológicos nos

podemos plantear la posibilidad de utilizar la terapia puente con HBPM, 2- 3 días antes del

procedimiento, según estipule el protocolo del servicio de hematología de referencia.

También se señala esta posibilidad en pacientes con riesgo de trombosis elevado.

Con estos pacientes se recomienda extremar las medidas locales de control de la

hemorragia de la siguiente forma:

- Previamente eliminar la irritación y la inflamación de los tejidos orales ya que éstos tienen

mayor tendencia al sangrado (consejos de higiene oral, tartrectomía, enjuagues con

clorhexidina en días previos, cobertura antibiótica previa, etc.).

- Realizar las exodoncias de forma poco cruenta y cuidadosa, intentando eliminar la menor

cantidad de tejido óseo.

- Legrar el alveolo para eliminar en tejido de granulación.

- Irrigar el alveolo con fármacos antifibrinolíticos como por ejemplo el ácido tranexámico.

- Empleo de esponjas hemostáticas.

- Suturar las heridas preferentemente con suturas reabsorbibles. En el caso de suturas no

reabsorbibles se recomienda retirarlas en 4-7 días

- Comprimir la herida con gasas impregnadas en ácido tranexámico.

- Controlar el sangrado de la herida por parte del profesional. El paciente debe permanecer

en la clínica tras la exodoncia, al menos 45-60 minutos.

- Recomendar enjuagues con ácido tranexámico entre 2 y 7 días después.

- Controlar del paciente en días posteriores y darle indicaciones de cuidados post-exodoncia

por escrito.

- Se recomienda que las exodoncias en este tipo de pacientes se realicen en horario

matutino y a principio de semana.

En la Tabla 3 se clasifican los procedimientos dentales según el riesgo de sangrado.

Tabla 3: procedimientos dentales y riesgo de sangrado

Riesgo de sangrado Bajo riesgo de sangrado Alto riesgo de sangrado

improbable

Anestesia local infiltrativa, Exodoncias simples (1-3 piezas) Exodoncias complejas

intraligamentosa o troncular o de más de 3 dientes

Examen periodontal básico Incisiones y drenaje de abscesos Colgajos

Tartrectomía supragingival Sondaje periodontal Cirugía periodontal

Impresiones Instrumentación mecánica de restos radiculares Cirugía preprotésica

Endodoncia manual Restauraciones subgingivales Alargamiento coronario

Revisiones de ortodoncia Implantes

Biopsias

Actuación clínica recomendada en pacientes tratados con NOACs.

En el caso de tener que tratar en nuestra consulta a pacientes tratados con los NOACs,

debemos de tener en cuenta dos factores importantes: el riesgo de sangrado que

corresponde a nosotros su valoración (intentar predecir el riesgo de sangrado de nuestra

actuación) y el riesgo de tromboembolismo que corresponde a los Especialistas que los han

prescrito ya que poseen más información del paciente. Por todo ello toda modificación de

la administración y dosis de los NOACs debe realizarse por los Especialistas que los
han prescrito y para ello debemos solicitarles una interconsulta. Como posible

algoritmo de actuación valorando ambos factores podemos señalar lo expresado en la

Tabla 4.

Tabla 4: Algoritmo de actuación.

NO CIRUGÍA CIRUGÍA SIMPLE CIRUGÍA EXTENSA

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

ALTO BAJO ALTO BAJO ALTO BAJO

CONTINUAR TOMAR LA DOSIS DIARIA SUSPENDER EL

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO O TRATAMIENTO
SUSPENDER UNA DOSIS DIARIA 24-48 HORAS

En la tabla 5 se muestra las pautas a seguir en caso de requerir la supresión o retraso de la

dosis habitual ante un tratamiento odontológico. Cabe señalar que en el caso del
Dabigatrán, debido a su eliminación mayoritariamente renal, la pauta puede cambiar en caso
de que el paciente tenga Insuficiencia Renal debiendo suprimir su administración entre 1-4
días antes del tratamiento bucodental.
 Tabla 5: Sugerencia del régimen de NOACs para un día de tratamiento
NOACs Dosis habitual Dosis Matutina Dosis post-tratamiento
Dabigatrán o 2 al día Suprimir Tomar la dosis en
Apixabán dosis matutina horario habitual noche
Rivaroxabán o 1 al día por Retrasar dosis Tomar 4 horas tras
Edoxabán la mañana matutina hemostasia comprobada
1 al día por No aplicable Tomar la dosis en
la noche horario habitual noche
o 4 horas tras hemostasia
comprobada
 Referencias bibliográficas e Información adicional

- Jiménez Y, Poveda R, Gavaldá C, Margaix M, Sarrión G. An update on the management of

anticoagulated patients programmed for dental extractions and surgery. Med Oral Patol Oral

Cir Bucal. 2008;1;13(3):E176-9.

- Vicente Barrero M, Knezevic M, Tapia Martín M, Viejo Llorente A, Orengo Valverde JC, García

Jiménez F et al. Oral surgery in patients undergoing oral anticoagulant therapy. Med Oral

2002; 7(1):63-6, 67-70.

- Prasad V, Kaplan RM, Passman RS. New frontiers for stroke prevention in atrial fibrillation.

Cerebrovasc Dis. 2012;33(3):199-208.

- Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective

procedure or surgery. Blood 2012;120(15):2954-2956

- Nathwani S, Wanis C. Novel oral anticoagulants and exodontia: the evidence. British Dental

Journal 2017;222:623-628

- Lanau N, Mareque J, Giner Ll, Zabalza M . Direct oral anticoagulants and its implications in

dentistry. A review of literature. J Clin Exp Dent. 2017;9(11):e1346-54.

- Yin Lim H, Ho P. Direct oral anticoagulants in dental patients including the frail elderly

population.

Dent J. 2016,4,7;doi:10,3390/dj4010007.

- Pototski M, Amenábar JM. Dental management of patients receiving anticoagulation or

antiplatelet treatment. J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):253-8.

- Pereira CM, Gasparetto PF, Carneiro DS, Corrêa ME, Souza CA. Tooth extraction in patients

on oral anticoagulants: prospective study conducted in 108 brazilian patients. ISRN Dent.

2011;2011:203619.
- Rodríguez-Cabrera MA, Barona-Dorado C, Leco-Berrocal I, Gómez-Moreno G, Martínez-

González JM. Extraction without eliminating anticoagulant treatment: a literatura review. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Sep 1;16(6):e800-4.

- Fortier K, Shrof;:f D, Reebye UN. Review: An overview and analysis of novel anticoagulants

and their dental implications. Gerodontology. 2018;35:78-86.

- Green B, Mendes RA, Van der Valk R, Brennan PA, Novel anticoagulants- an update on the

latest developments and management for clinicians treating patients on these drugs. J Oral

Pathol Med (2016) 45;551-556

- Elad S, Marshall J, Meyerowitz C, Connolly G. Novel anticoagulants: general overview and

practical considerations for dental practitioners. Oral Diseases (2016)22.23-32

doi:10,111/odi.12371

- Miranda M, Martínez LS, Franco R, Forte V, Barlattani A, Bollero P. Difference between

Warfarin and new oral anticoagulants in dental clinical practice. Oral & Implantology. Asnno IX-

N-3/2016