CAPÍTULO 79 - FRACTURAS DIAFISARIAS DE FÉMUR

Autores: Guillem Molina, Jordi Espona

Coordinador: Antonio Gómez
Hospital Universitario de Lleida “Arnau de Vilanova” (Lleida)

1.- INTRODUCCIÓN Debido a la alta energía, frecuentemente encontramos

lesión de partes blandas y consecuente exposición ósea.
1.1. Conceptos anatómicos Deberemos utilizar la conocida clasificación de fracturas
abiertas de Gustilo-Anderson (2). Por el mismo motivo, se
La diáfisis femoral se extiende desde el trocánter menor debe sospechar la presencia de lesiones óseas asociadas a
hasta el inicio del ensanchamiento metafisario distal, al otros niveles tales como rodilla, fémur proximal (incluso el
nivel del tubérculo aductor. Presenta anatómicamente un 40% no se diagnostican) o acetábulo.
antecurvatum fisiológico, que deberemos entender y
mantener tras los eventuales tratamientos. El tercio central 2.2. Diagnóstico por la imagen
presenta un corte axial prácticamente cilíndrico. Las
inserciones musculares determinaran la deformidad que La radiología simple a través de proyecciones
aparece en las fracturas diafisarias, siendo la tendencia anteroposterior y lateral de fémur completo y no solo de la
natural al acortamiento, pero en las fracturas altas se diáfisis, nos permite valorar adecuadamente la fractura
añade el desplazamiento flexión, abducción y rotación diafisaria, localización, grado de conminución, patrón y
externa del fragmento proximal, y en las del tercio medio y cantidad de pérdida ósea. En el contexto de un paciente
distal se desplaza en aducción y flexión dorsal del segmento politraumatizado la mayoría de protocolos incluyen la
distal. realización de Body-TC para estudio de lesiones en órganos
internos. Se ha demostrado ser útil además para evaluación
1.2. Conceptos epidemiológicos de pelvis y fracturas de cuello femoral no desplazadas
asociadas (3).
Se puede considerar que la incidencia de este tipo de
fracturas se produce con dos picos bien diferenciados en 2.3. Clasificación
cuanto a su etiología:
No hay una única clasificación aceptada universalmente, sí
• En los adultos jóvenes, que serán provocadas por hay consenso en describir las fracturas de diáfisis de fémur
lesiones traumáticas de alta energía, ya sean por según la localización (tercio proximal, medio o distal), el
accidentes de vehículos a motor, como por accidentes patrón de fractura (transverso, oblicuo o espiral) y grado de
laborales o deportivos (1). conminución.
• En los ancianos, en las que el hueso porótico se
lesiona por mecanismos de baja energía. Cabe destacar los dos sistemas de clasificación más
• Como tercera etiología, y también en aumento, se utilizados: clasificación de Winquist y Hansen, basada en el
podría incluir las fracturas patológicas por tumores diámetro de hueso conminuto, y clasificación de la
primarios o secundarios. Dentro de las patológicas, Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (AEFI) que
deberemos incluir las fracturas provocadas por los coincide con el de la AO (4).
fármacos antirresortivos (equivalentes a fracturas de
estrés). 3.- TRATAMIENTO

2.- DIAGNÓSTICO 3.1. Manejo inicial

2.1. Diagnóstico clínico Comienza en el lugar del accidente, con las medidas
estándares del politraumatizado. Hay que recordar que
Habitualmente, las fracturas de diáfisis de fémur estarán existe un doble mecanismo de posible shock hemodinámico:
asociadas a traumatismos de alta energía, con posible el hipovolémico y el shock doloroso.
presencia de lesiones de órganos internos asociadas, de
manera que la valoración inicial del paciente debe ser En cuanto a la extremidad lesionada, debemos evaluar las
ordenada y sistemática según los principios del Advanced posibles lesiones locales neurovasculares, y descartar la
Trauma Life Support orientada a buscarlas (importante existencia de complicaciones precoces.
recordar la mnemotecnia ABCDE). Se necesita mantener
control estricto de hemoglobina y hematocrito por sangrado El tratamiento inicial consistirá en sueroterapia, analgesia e
(hasta 1litro en fracturas cerradas). En una segunda fase de inmovilización. La inmovilización inicial se puede conseguir
evaluación, se explora al completo el aparato locomotor. mediante tracciones cutáneas o transesqueléticas, y sirven
Debe estudiarse la existencia de posibles lesiones para disminuir le dolor, aunque no hay evidencia clínica de
vasculonerviosas (principalmente el nervio ciático) y de un beneficio claro de su uso. En caso de fracturas abiertas
partes blandas. Sospechamos una lesión arterial ante signos será necesario el uso de tracciones que pueden aumentar el
como hematoma expansivo; ausencia, disminución o riesgo de contaminación.
asimetría de pulsos distales; progresión de signos
neurológicos en fracturas cerradas; dolor intenso
progresivo.

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3.2. Tratamiento definitivo fracturas. Hay de diferentes materiales y tipos:
ranurados y no ranurados; rígidos y elásticos (estos
El tratamiento definitivo de estas fracturas suele ser últimos suelen utilizarse en la edad infantil, como
quirúrgico. Pero en algunas ocasiones el tratamiento puede tutores intramedulares); canulados y macizos;
ser ortopédico. El quirúrgico permite una movilización fresados y no fresados; anterógrados (fosa piriforme) y
precoz una RHB más rápida y evita malalineaciones que se retrógrados (entran por la escotadura intercondílea,
podrían provocar con el tratamiento conservador. muy útiles en fracturas periprotésicas de rodilla).

3.2.1. Tratamiento Ortopédico 3.2.3. Cuestiones conflictivas en relación al tratamiento

definitivo
Consiste en el uso de tracciones y férulas ortopédicas para
conseguir una adecuada reducción de la fractura y una 3.2.3.1. ¿Cuándo hay que realizar el tratamiento
inmovilización del foco. definitivo?

Las indicaciones pueden ser: algunas fracturas en la edad El tratamiento de las fracturas femorales del
infantil, pacientes con contraindicación absoluta para la politraumatizado en las primeras 24-48 h reduce la
intervención, o la falta de medios técnicos para el mortalidad, las infecciones respiratorias, los fallos
tratamiento quirúrgico de esa fractura. multiorgánicos…, si presentan lesiones asociadas pero
estables.
Las férulas pueden utilizarse solas (férula de Thomas) o
asociadas a tracciones en la cama (férulas de Böhler-Braun, En cambio, la cirugía precoz mediante ECM en
o sistema de tracción suspensión de Neufeld). politraumatizados inestables aumenta el riesgo de
mortalidad por embolia grasa y SDRA. En pacientes con
Los sistemas de tracción pueden ser cutáneos (menos peso fractura de fémur aislada, la cirugía precoz no parece tener
y posibles lesiones cutáneas) o transesqueléticos (en tibia tanta importancia, por lo que deberíamos realizar el ECM
proximal o fémur distal). en las primeras 24 h, una vez estabilizado el paciente.

3.2.2. Tratamiento quirúrgico 3.2.3.2. ¿Cuándo pasar de un tratamiento con FE a un ECM?

El tratamiento elegido, de entre los diferentes sistemas de Podemos considerar, además de la evolución clínica, que:
los que se dispone en la actualidad, dependerá de
múltiples factores: edad, tipo de fractura, estado general • El FE se puede utilizar de forma definitiva
del paciente… Actualmente el tratamiento más aceptado es • En los primeros 14 d de la osteotaxis, se puede hacer
el enclavado centromedular (ECM) anterógrado fresado y un paso directo a ECM tras retira el fijador.
bloqueado (4), consiguiéndose tasas del 98 % de uniones y • Si el FE lleva más de dos semanas, o los clavos
solo un 1-2 % de infecciones si se utilizan de forma roscados están infectados, habrá que realizar el paso a
correcta. ECM dejando un periodo ventana de 10-15 d tras la
retirada del fijador.
• Fijación externa –osteotaxis-: Se suele utilizar en:
niños, control inicial de politraumatizados, o en 3.2.3.3. ¿Hay que fresar siempre?
fracturas abiertas III B y III C de Gustilo ( en las de tipo
III A existe controversia sobre la superioridad del FE al Hay controversia, pero lo más aceptado parece ser el uso
ECM. del fresado. Hay que evitarlo en las fracturas abiertas III A,
• Osteosíntesis con placa atornillada: La principal por el riesgo de infección, en pacientes con distrés
indicación es en las fracturas periprotésicas, donde no respiratorio agudo y politraumatizados inestables (por
es posible acceder a la cavidad medular. riesgo de embolia grasa durante el fresado).
Las placas pueden utilizarse de diversas formas:
El fresado mecánico nos permite introducir clavos de mayor
a) Placas puente o “en onda”: se utilizan atornillado diámetro, con mayor zona de contacto en el itsmo,
la placa a los segmentos sanos del fémur, saltando aumentando el ajuste del clavo a la cortical. Provoca una
el foco de fractura pérdida de la vascularización endóstica (que se recupera a
b) Placas a compresión: necesitan más exposición las tres semanas), pero aporta factores biológicos al foco de
ósea y la consiguiente pérdida de vascularización, fractura.
con un aumento del riesgo de infección. La
apertura del foco y pérdida del hematoma Conviene fresar un diámetro 1 o 1,5 mm superior al del
primario de fractura provocan una mayor tasa de clavo, para evitar las fracturas perimplante durante la
pseudoartrosis. A cambio, permiten una reducción introducción.
anatómica y una consolidación primaria. Están
principalmente indicadas en las fracturas con Deberemos fresar sólo la parte diafisaria del hueso, y evitar
extensión epifisaria (5). fresar en los fragmentos intermedios.
c) Placas percutáneas o mínimamente invasivas
(MIPO), que tienen la posibilidad de reducción 3.2.3.4. ¿Bloquear los clavos: cuándo y dónde?
anatómica en un segmento y fijación percutánea
en otro. El bloqueo proporciona más estabilidad, además de un
control rotacional y longitudinal sin disminuir las tasas de
• Enclavado centromedular o intramedular: Es el no-unión, aunque el bloqueo provoca pérdida de las fuerzas
tratamiento de elección en la mayor parte de las de compresión.

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4.- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS BIBLIOGRAFIA
DIAFISARIAS DE FÉMUR
1. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the
En cómputo global, las fracturas diafisaria de fémur no treatment of one thousand and twenty-five open
presentan un riesgo muy elevado de complicaciones. Entre fractures of long bones: Retrospective and prospective
las más frecuentes destacan la infección, la malunión o analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–8
pseudoartrosis y el dolor asociado al implante de material
de síntesis. Menos frecuentes son la hemorragia, la lesión 2. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the
neurológica, el síndrome compartimental, la refractura y el management of type III (severe) open fractures: A new
fallo de material. El riesgo de complicaciones más graves se classification of type III open fractures. J Trauma.
asocia con pacientes politraumatizados, consistente en 1984;24:742–6.
fallos multiorgánicos, embolismos pulmonares o distress
respiratorio agudo. 3. Tornetta P III, Kain MS, Creevy WR. Diagnosis of
femoral neck fractures in patients with a femoral
• Infección: existe un incremento del riesgo de shaft fractures. Improvement with a standard
infección en pacientes con fracturas abiertas, protocol. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:39-43
fracturas conminutas y fracturas de mayor extensión
(por requerir abordajes más agresivos). El estado 4. Müller M, Allgower M. Schneider R, Willenegger H.
inmunitario tanto pre como postquirúrgico juega un Manual de osteosíntesis. Barcelona: Springer-Verlag
papel capital en este caso. Ibérica, 1992.
• Malunión y no unión: 3-5%. La primera, caracterizada
por una consolidación más lenta de lo normal. La 5. Streubel PN, Moustoukas MJ, Obremskey WT,
segunda, la falta de unión clínico-radiológica pasado Mechanical failure after locking plate fixation of
el periodo considerado como aceptable para conseguir unstable intertrochanteric femur fractures. J Orthop
la consolidación. De todos los factores de riesgo para Trauma. 2013 Jan;27(1):22-8.
estas entidades, el más importante parece ser la
cantidad de lesión de tejidos blandos y la lesión de la
vascularización ósea.
• Dolor asociado la implantación de material de
síntesis: potenciado aunque no específico de la mala
reducción o de una técnica incorrecta, podría requerir
la reintervención para la retirada total o parcial del
material, siendo en ocasiones de carácter temporal.
• Lesión neurovascular: los nervios más afectados
suelen ser el pudendo y ciático. La mayoría de las
lesiones son por mecanismo de fuera adentro en
fracturas abiertas, aunque también existen las
neuroapraxias iatrogénicas por las maniobras de
reducción o por almohadillado insuficiente perineal.
Las lesiones vasculares ocurren también con más
frecuencia en traumatismos penetrantes. Pueden ser
por arrancamiento, trombosis o espasmo arterial. La
lesión arterial requiere actuación inmediata para la
preservación de la viabilidad de la extremidad. Se
debería hacer despistaje de signos como parestesias,
parálisis, dolor o falta de pulso, o sangrados masivos,
hematomas expansivos e incluso pulsátiles. Pruebas
complementarias como el ECO doppler o la angiografía
están indicadas.
• El síndrome compartimental es infrecuente en una
fractura femoral por el gran volumen del muslo. Es
más frecuente en fracturas cerradas y cabe recordar
que la presencia de pulso no descarta el diagnóstico.
• Refractura o fallo de material: entidades poco
habituales con indicaciones y técnicas quirúrgicas
depuradas. Pueden aparecer también en el contexto
de nuevos traumatismos o de falta de unión del foco
de fractura.
• Complicaciones pulmonares tales como el
embolismo, más frecuente en fracturas bilaterales o el
síndrome de distress respiratorio. La estabilización de
la fractura en entre 8 y 24h ha demostrado disminuir
significativamente dichos cuadros.

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