CONTROL POSPARTO y ATENCION AL RECIEN NACIDO

ATENCIÓN POSTPARTO DX: Z392
PARTO POR CESAREA

MOTIVO DE CONSULTA: “vengo para atención postparto”
ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 25 años de edad, quien asiste a control

postparto del día 05/02/2014, parto vía cesárea por estrechez pélvica mas
pomeroy, niega complicaciones intraoperatorias, niega hemorragia postparto,
niega estancia hospitalización prolongada, sin asistencia al servicio de urgencias.
Adecuada producción de leche materna, dolor en sitio operatorio leve, con herida
quirúrgica sana, sin sangrado, sin secreciones, sangrado vaginal escaso, no
fétido, sin síntomas de vasoespasmo, sin fiebre, niega síntomas urinarios,
deposición y diuresis sin complicación. Niega otros síntomas
Peso al nacer: 2800 gr

Talla al nacer: 50 cm
Perímetro cefálico: 37 cm
Ónfalo en buen estado, sin sangrado activo, no fétido
Sin síntomas respiratorios, gastrointestinales, urinarios, habito urinario y

gastrointestinal normal.
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: Niega
PATOLÓGICOS: Niega
FARMACOLÓGICOS: Niega
QUIRÚRGICOS: Niega
TRAUMÁTICOS: Niega
TOXICO ALÉRGICOS: Niega
GINECOOBSTETRICOS:
G1P1A0,
FUM:
IRS: 18 AÑOS.
NCS: 01.
FUP:
CITOLOGIA:
ANTICONCEPCION: Niega
EXAMEN FÍSICO:
Aspecto normal, no cianosis, sin lesiones aparentes

Normocéfalo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, conjuntivas
normocrómicas, orl: mucosa oral rosada, húmeda, otoscopia, rinoscopia y
orofaringe sin alteraciones
Móvil, no masas, sin adenopatías, no ingurgitación yugular
Simétrico, móvil, no adenopatías cervicales, no masas. No ingurgitación yugular.
Simétrico, normoexpansible, buen estado nutricional y desarrollo musculo

esquelético, ausencia de retracciones y abombamientos, diámetro antero
posterior menor que el transverso, columna sin desviaciones.
Semigloboso por útero en involución, peristaltismo presente, blando, depresible,

no dolor a la palpación, útero tónico, infraumbilical, herida quirúrgica sana, sin
dehiscencia, sin secreciones, sin sangrado, sin edema, sin eritema, sin calor, sin
dolor a la palpación.
Normoconfigurado externamente, loquios en escasa cantidad no fétidos, se omite
tacto vaginal.
Simétricas, eutróficas, sin edemas, sensibilidad y pulsos distales (+), llenado
capilar menor de 2 seg
Sin alteraciones, no deformidades, fuerza muscular conservada.
No déficit motor ni sensitivo al momento del examen físico, Glasgow 15/15
Dx CIE 10
Z392 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
RIPS CONSULTA
FINALIDAD: (1) ATENCIÓN DEL PARTO (PUERPERIO)
CAUSA EXTERNA: (15) OTRA
TIPO DE DIAGNOSTICO: CONFIRMADO NUEVO
ANÁLISIS:
Paciente femenina quien se encuentra en su puerperio mediato, pop de cesárea
segmentaria, actualmente en buenas condiciones generales, estable clínica y
hemodinámicamente sin signos de sirs, mamas secretantes, útero con adecuada
involución, herida quirúrgica sana, sangrado vaginal escaso, examen físico sin
alteraciones adecuada evolución de puerperio.
PLAN
-Lactancia materna exclusiva
-Pendiente valoración por ginecología
-Pendiente retiro de puntos
-Curaciones diarias
-Se dan indicaciones y recomendaciones
-Se explican signos de alarma de bebé y la madre para acudir de inmediato al
servicio de urgencias.
RECOMENDACIONES
Se daindicaciones de lactancia materna, prevención de mastitis y endometritis.
SIGNOS DE ALARMA
Si presenta fiebre, vomito, mastalgia, aumento del sangrado o mal olor asistir por
urgencias.
------------------------------------------
PARTO NORMAL
MOTIVO DE CONSULTA: “vengo para atención postparto”
ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 25 años de edad, quien asiste a control

postparto del día 05/02/2014, parto vía vaginal sin complicaciones, niega
hemorragia postparto, niega estancia hospitalización prolongada, sin asistencia al
servicio de urgencias. Adecuada producción de leche materna, sangrado vaginal
escaso, no fétido, sin síntomas de vasoespasmo, sin fiebre, niega síntomas
urinarios, deposición y diuresis sin complicaciones. Niega otros síntomas
Peso al nacer: 2800 gr

Talla al nacer: 50 cm.
Perímetro cefálico: 37 cm.
Ónfalo en buen estado, sin sangrado activo, no fétido
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: Niega
PATOLÓGICOS: Niega
FARMACOLÓGICOS: Niega
QUIRÚRGICOS: Niega
TRAUMÁTICOS: Niega
TOXICO ALÉRGICOS: Niega
GINECOOBSTETRICOS:
G1P1A0,
FUM:
IRS: 18 años
NCS: 01.
FUP:
CITOLOGIA:
ANTICONCEPCION: Niega
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientada, afebril, hidratada

Aspecto normal, no cianosis, sin lesiones aparentes
Normocéfalo, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, conjuntivas
normocrómicas, orl: mucosa oral rosada, húmeda, otoscopia, rinoscopia y
orofaringe sin alteraciones
Móvil, no masas, sin adenopatías, no ingurgitación yugular
simétrico, normoexpansible, buen estado nutricional y desarrollo musculo
esquelético, ausencia de retracciones y abombamientos, diámetro antero
posterior menor que el transverso, columna sin desviaciones.
rscsrs de buen tono sin soplos, murmullo vesicular presente
Semigloboso por útero en involución, peristaltismo presente, blando, depresible,
no dolor a la palpación, útero tónico, infraumbilical, no signos de irritación
peritoneal
Normoconfigurado externamente, loquios en escasa cantidad no fétidos, se omite
tacto vaginal.
Simétricas, eutróficas, sin edemas, sensibilidad y pulsos distales (+), llenado
capilar menor de 2 segSin alteraciones, no deformidades, fuerza muscular
conservada.
No déficit motor ni sensitivo al momento del examen físico, Glasgow 15/15
ANÁLISIS:
Paciente femenina quien se encuentra en su puerperio mediato, actualmente en
buenas condiciones generales, estable clínica y hemodinámicamente sin signos
de SIRS, mamas secretantes, útero con adecuada involución, loquios escasos,
adecuada evolución de puerperio.
PLAN
-Lactancia materna exclusiva
-Se dan indicaciones y recomendaciones
-Se explican signos de alarma de bebe y la madre.
RECOMENDACIONES
Se danindicaciones de lactancia materna, prevencion de mastitis y endometritis.
SIGNOS DE ALARMA
Si presenta fiebre, vomito, mastalgia, aumento del sangrado o mal olor asistir por
urgências de inmediato.
---------------------------------
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DX:Z762

MOTIVO DE CONSULTA: ”lo traigo para atención del recién nacido ”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 2 días de nacido, producto de tercer embarazo a término, parto vía
cesárea el día 20/02/2014, por estrechez pélvica, niega complicaciones intraparto,
niega maniobras de reanimación, con adecuada adaptación neonatal, niega
estancia hospitalaria prolongada ni asistencia al servicio de urgencias.
Alimentación exclusiva con lactancia materna, niega alteraciones del patrón de
sueño, habito urinario e intestinal sin complicaciones, ónfalo sin secreciones, sin
sangrado, inoloro.
REVISIÓN POR SISTEMAS

AL NACER:
APGAR: AL MINUTO 8/10, A LOS 5 MINUTOS 9/10, A LOS 10 MINUTOS 10/10
PESO: 2.820 GR TALLA: 47CM PC: 33 CM PT: 32 CM
VIVE CON: PAPA, MAMA, 3 HERMANOS
EL CUIDADO DEL MENOR ESTA A CARGO DE: LA MADRE
DUERME CON: LA MADRE
PATRÓN DE SUEÑO: ADECUADO
EXAMEN FÍSICO:
Recién nacido activo, reactivo, adecuado patrón de succión

Piel: lisa sin lesiones, no tinte ictérico
Normocefala, fontanelas normotensas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral
húmeda,paladar integro, labios integros, adecuada implantacion auricular, coanas
permeables
No adenopatias cervicales, no masas
simetrico expansible, no tirajes
Ruidos cardiacos ritmicos no soplos, ruidos respiratorios murmullo vesicular
conservado sin sobreagregados, adecuada expansibilidad, no tirajes intercostales
Blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritacion
peritoneal, ruidos intestinales presentes, Ónfalo con clamp de plastico en
adecuada posicion sin signos de infeccion
Genitales externos masculinos normoconfigurados, testículos en bolsa escrotal,
esfínter anal permeable
Tono adecuado, no edemas, no deformidad, adecuado llenado capilar, 5 dedos en
manos y pies, signos de inestabilidad articular de caderas negativos
sin alteraciones
Activo, reactivo, movimientos espontáneos de las cuatro extremidades presentes.
Reflejos primitivos presentes, no hipotonicidad.
Dx CIE 10
Z762 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS
NIÑOS O LACTANTES SANOS
FINALIDAD: (2)
CAUSA EXTERNA: (15) OTRA
TIPO DE DIAGNOSTICO: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
ANÁLISIS:
PRIMERA ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO
Paciente femenina de 4 días de vida, traída por su madre para primera atención
médica posterior al nacimiento. Adecuado patrón de lactancia, adecuado patrón
de sueño. Diuresis y deposición positivas, niega fiebre o cualquier otra
sintomatología
VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO NIÑO MENOR DE 2 AÑOS SEGÚN RESOLUCIÓN

2465 DE 2016
P/T:ADECUADO
T/E:ADECUADA
PC/E:< ADECUADO
IMC/E:NO APLICA
P/E: ADECUADO
VALORACIÓN DEL DESARROLLO
Se realiza valoración siguiendo como guía la escala abreviada del desarrollo, se

evalúan los 4 items.
MOTRICIDAD GRUESA: ADECUADA PARA LA EDAD.
MOTRICIDAD FINO ADAPTATIVA: ADECUADA PARA LA EDAD.
AUDICION LENGUAJE: ADECUADA PARA LA EDAD.
PERSONAL SOCIAL: ADECUADA PARA LA EDAD.
Se concluye desarrollo adecuado para la edad, se dan pautas de crianza
humanizada.
PLAN:
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE EDAD
- RECOMENDACIONES EN PUERICULTURA
- CUIDADOS DEL ONFALO
- SOLTERAPIA CON PROTECCION GENITAL Y OCULAR.
- RECOMENDACIONES DE CUIDADO, ALIMENTACION Y ASEO DEL
RECIEN NACIDO
- SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTA POR EL SERVICIO DE
URGENCIAS
- ESTIMULACION TEMPRANA,
- MEJORAMIENTO DE AUTOESTIMA, PREVENCION DE MALTRATO
INFANTIL, NUTRICION
- CUIDADOS GENERALES Y VESTIDO
- CONTROL EN 1 MES PARA INICIO DE CONTROLES DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
- PENDIENTE REPORTE DE TSH
RECOMENDACIONES
La madre se muestra participativa y se involucra en el desarrollo del control que
se le realiza a su hijo. Se habla de prevención en IRA y EDA teniendo en cuenta
signos de alarma como respiraciones rápidas, aleteo nasal, tiraje intercostal,
fiebre, aumento en número de deposiciones, deposiciones fétidas, con moco o
con sangre. Acudir por consulta en caso de síntomas leves.
Se felicita a la usuaria por esquema completo de vacunación y se incentiva a
continuar así.
Se brinda información sobre prevención de accidentes, maltrato, abuso sexual, se
informa cuáles son las conductas a valorar en próximocontrol y reforzamiento de
algunas conductas.

CONTROL POSPARTO y ATENCION AL RECIEN NACIDO

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ATENCIÓN POSTPARTO DX: Z392

PARTO POR CESAREA

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 25 años de edad, quien asiste a control

Peso al nacer: 2800 gr

Sin síntomas respiratorios, gastrointestinales, urinarios, habito urinario y

Aspecto normal, no cianosis, sin lesiones aparentes

Simétrico, normoexpansible, buen estado nutricional y desarrollo musculo

Semigloboso por útero en involución, peristaltismo presente, blando, depresible,

Sin alteraciones, no deformidades, fuerza muscular conservada.

No déficit motor ni sensitivo al momento del examen físico, Glasgow 15/15

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 25 años de edad, quien asiste a control

Peso al nacer: 2800 gr

Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientada, afebril, hidratada

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DX:Z762

REVISIÓN POR SISTEMAS

Recién nacido activo, reactivo, adecuado patrón de succión

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO NIÑO MENOR DE 2 AÑOS SEGÚN RESOLUCIÓN

VALORACIÓN DEL DESARROLLO

Se realiza valoración siguiendo como guía la escala abreviada del desarrollo, se

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