Tecnicas de Esterilizacion Quirurgica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MINILAPAROTOMIA

HOSPITAL "TELA INTEGRADO 1979-1982"
TESIS
PRESENTADA POR EL BACHILLER
Odessa del Carmen Henríquez Rivas
PREVIA OPCIÓN AL TITULO DE
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
Tegucigalpa, D. C 1983 Honduras, C. A,

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MINILAPAROTOMIA
HOSPITAL "TELA INTEGRADO 1979-1982"
T E S I S
PRESENTADA POR EL BACHILLER
ODESSA DEL CARMEN HENRIQÜEZ RIVAS
PREVIA OPCIÓN AL TITULO DE
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
TEGUCIGALPA,D.C. 1983 HONDURAS,C,A.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
RECTOR: ABOGADO OSWALDO RAMOS SOTO.
SECRETARIO GENERAL: LICENCIADO ÁNGEL ANTONIO MEJIA, ERAZO
DECANO: DR. RAUL FELIPE CALIX,
VICE-DECANO: DR. VICTOR MANUEL RAMOS
SECRETARIA: LIC, EVA LUZ DE ALVARADO.
PRO-SECRETARIO: LIC, RAMDN ARTURO DONAIRE.
VOCAL I: DR, CARLOS RAMON GARCÍA V.
VOCAL II: DR- GUILLERMO GARCÍA CASTELLANOS.
VOCAL: BR. JULIO A. OOLINDRES HERNÁNDEZ
VOCAL: BR, ALICIA MEJIA MEDINA
VOCAL: BR, LEMPIRA ERNESTO ALMENDAREZ.
VOCAL; BR, ÓNIX MARGARITA ARITA MELTZER.

TRIBUNAL EXAMINADOR
DR. MAREL DE JESÚS CASTELLANOS

DR. RUBÉN LÓPEZ CANALES.
DR. TITO LIVIO FUNEZ.
SUSTENTANTE; BR. ODESSA DEL CARMEN HENRIQUEZ RIVAS
PADRINOS
ING. ROBERTO VALENZUELA R.

INS. ARTURO R. EARAHDNA S.
************
SUSTENTANTE: ODESSA DEL CARMEN HENRIQUEZ RIVAS
ASESORES: DR. YANUARIO GARCÍA
DH. EDGARDO RODRÍGUEZ

D E D I C A T O R I A
A MIS PADRES : BENJAMÍN HENRIQUEZ G. (Q.D.D.G.}Y

LESBIA RIVAS B.
A MI ESPOSO : ING.ARTURO RAMÓN BARAHONA SUAZO
A MIS HERMANOS : BENJAMÍN, ILEANA E IVAN
A MIS SUEGROS : ARTURO BARAHONA N. Y JULIETA SUAZO

DE BARAHONA
A G R A D E C I M I E N T O
Quiero agradecer a todas las personas, familiares o

amigos, que ayudaron a la elaboración de éste traba_
jo, permitiéndome así culminar una de mis grandes -
metas.
A mi esposo Ing. Arturo Ramón Barahona Suazo por su
comprensión y ayuda.
A todo el personal médico y paramédico del Hospital
"Tela" Integrado en especial a mis compañeros en el
año de Servicio Social, personal de Enfermería y Es_
tadística así como a la promotora de ASHONPLAFA.
A mis Asesores Dr. Yanuario García y Dr. Edgardo

Rodríguez sin cuya ayuda no hubiera sido posible
concluir éste trabajo.
Pagina No.
I. INTRODUCCION 1
II. PROBLEMA E HIPÓTESIS 3
III. OBJETIVOS 5
a) Generales
b) Específicos
IV. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS TRDMPAS DE FALOPIO 7
V. TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN FEMENINA 11
A. Técnicas quirúrgicas de abordaje a, los con-
ductos uterinos.
1, Técnicas Vía abdominal 11
a) Minilaparatomía
b) Laparatomía
c) Laparoscopía
2. Técnicas vía vaginal 16
a) Culdoscopía
b) Colpotomía.
3. Técnicas vía cervical. 20

a) Histeroscopía.
b) Sustancias químicas.
4, Métodos inmunológicos
B. Historia y Exámenes Pre-operatorios, 21
C. Descripción de diferentes métodos de oclusión
tubárica-vía abdominal, 23
1, Ligadura simple
2. Técnica de Madlener.
3. Técnica de Irving.
4. Técnica de Wood
5. Salpingectamía
6. Fimbriectemía
7. Técnica de Pomeroy
8. Resección cornual
9. Técnica de Uchida
10. Técnica de Aldrigde
11. Fulguración
12. Grapas
13. Anillos
14. Compuestos químicos,
D- Esterilización tubárica por minilaparotonía en el puerpe

rio inmediato. 35
E. Esterilización tubárica por minilaparotomía en pacientes
no obstetrficos. 40
-VI.EQUIPO BÁSICO DE INSTRUMENTOS PARA MINILAPAROTOMIA. 45
VII. MEDICACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTESIA UTILIZADA EN MTNHA-

PAROTOMIA. 49
VIII. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES MEDICAS, PARA IA ESTERI-

LIZACIÓN FEMENINA. 55
A. Indicaciones
1. Obstétricas
2. Por patología
B, contraindicaciones
1, Absolutas
2. Relativas.
IX COMPLICACIONES DE LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MTNI-

LAPAROTOMÍA. 57
X RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA DE IA FECUNDIDAD DESPUÉS DE IA

ESTERILIZACIÓN. 61
XI DEFINICIÓN DE VARIABLES SEGÚN ALGUNAS CARACTERÍSTICAS

BIOLÓGICAS, SOCIALES Y CULTURALES DE LOS PACIENTES 64
A- Edad
B- Historia Obstétrica
C- Estado marital
D- Grado de escolaridad
E- Uso previo de anticonceptivos
F- Ocupación
G- Indicación Médica u Obstétrica
XII MÉTODOS, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS 66

A- Descripción del área de estudio
B- Población y muestra
C- Método de recolección de datos
D- Procedimiento y plan de análisis
XIII RESULTADOS 72
A- Descripción de algunas características biológicas

socioculturales y económicas de las pacientes.
B- Evaluación post-esterilización
XXV DISCUSIÓN 97
XV CONCLUSIONES 100
XVI REFERENCIA Y BIBLIOGRAFIA 101
XVII ANEXOS 106
I N T R O D U C C I Ó N
Durante la segunda mitad de éste siglo, y con tasas de crecimiento pobla.
cional cada vez mayores especialmente en los países en vías de desarrollo,
que no tienen correspondencia con los medios y materiales de producción y
la distribución francamente desigual de la riqueza; muchos países han adop
tado o permitido la aplicación de métodos de anticoncepción, para
disminuir en lo posible la explosión demográfica.
La anticoncepción es uno de los muchos determinantes biológicos y cultura_
les de la fecundidad.
La tasa global do fecundidad en Honduras es do 7.4 hijos por mujer 15). El
nivel de la fecundidad es afectado por variables tales como el área de
residencia, grado de escolaridad, participación económica, estado civil in
greso familiar, etc.,así tenemos información de que en Honduras en el área
rural la tasa global de fecundidad es de 8.7 y en el área urbana de 5.5(15).
Por otra parte existe una relación inversa entre el nivel de instrucción y
el número de hijos por mujer, así corro 7 ó más años de instrucción, la tasa
de fecundidad es de 3.8.
En muchas sociedades, los hijos son considerados una seguridad para los pa
dres cuando éstos llegan a la tercera edad, pero por otro lado está la al
ta tasa de mortalidad que induce el deseo de más hijos.
La esterilización como un método de limitar el numero de hijos es una cues_
tión de decisión personal que debería tomarse con un pleno conocimiento de

- 2 -
Los métodos de anticoncepción alternativos y de los riesgos y beneficios

para la salud y el bienestar que aporta.
la minilaparotomía es el procedimiento más futurista por requerir menos

entrenamiento y un instrumental corriente.
Su eficacia se define en términos de capacidad, para evitar los embarazos

inesperados y se expresa en términos de una tasa de fallos por cien años
mujer de estar expuesta al riesgo de concebir.
El presente estudio hace una evaluación de la esterilización quirúrgica

femenina con técnica de Pomeroy y mediante minilaparotomía, realizada en
el Hospital Tela Integrado, durante un período de 3 años y que incluye a
un total de 416 pacientes.
Se describen algunas características biológicas, socio-culturales y econo-

micas de los pacientes, así como el tipo y frecuencia de complicaciones
que se presentaron, información que será obtenida de los expedientes cli
nicos de los pacientes. Se hará también una entrevista la cual se pre-
tende conocer su opinión sobre los beneficios que ha tenido en su salud
física y relación conyugal.
CAPITULO II
PROBIEMA E HIPÓTESIS
El presente trabajo es un estudio descriptivo, en el que se establecen
una serie de relaciones entre variables consideradas .como seralgunas
características biológicas, socioculturales y económicas de las pacien_
tes y el procedimiento de esterilización; quedando de ésta manera una
base a partir de éstas relaciones de las cuales podrían plantearse hi-
pótesis a comprobar en estudios experimentales posteriores.
La esterilización es uno de los muchos determinantes biológicos de la
fecundidad, cerno lo son también: patrón nupcial, frecuencias del coito,
duración de la lactancia, etc.- En el presente estudio se evaluará el
programa de esterilización femenina mediante minilaparotomía con téc-
nica de Paneroy practicado durante un período de tres años en el Hospi
tal "TELA" Integrado.
En la mayoría de los estudios revisados, la mujer promedio está en los
primeros años de la década de los 30.- Un análisis de distribución ma-
terna por edades de nacimientos ocurridos en 1975 en 33 países en desa-
rrollo, mostró en promedio que las mujeres de 30 y más años dan el 30%
de todos los nacimientos, y las de 35 años y más el 14% de los nacimien
tos(12).
En las mismas revisiones se encontró que la mayoría de las pacientes
reconocen que ya han excedido el numero deseado de hijos, así cerno una
unión marital larga y estable con un promedio de 13 ,2 años; asimismo

casi todas son amas de casa y provienen de todos los niveles de educa_
ción.
Se pretende también conocer a través de una encuesta post-operatoria los

efectos que la esterilización ha tenido en los pacientes en relación a su
salud física y relación conyugal.- Han sido muchas las encuestas que
han analizado estos aspectos (3) y por lo general han encontrado que
están satisfechos con los resultados, y un porcentaje elevado de mujeres
declararon que su placer sexual había aumentado o era el mismo.
Muchas de las que expresaron insatisfacción habían tenido problemas con

su cónyugue o muerte de un hijo.
En un estudio de 10,000 pacientes esterilizadas en Bombay, India, se en-

contró que 15 de. las mujeres tenían interés en la reversibilidad.
CAPITULO III
OBJETIVOS
A.- GENERALES
1) Describir algunas características biológicas, socioculturales y
económicas de los pacientes que han sido sometidos a esterili-
zación femenina voluntaria.
2) Medir la tasa de morbilidad y el tipo de complicaciones que se

presentaron en los pacientes a los cuales se les practicó este
tipo de procedimiento.
3) Identificar la opinión de los pacientes acerca de los beneficios

y la repercusión que ha tenido la esterilización en su salud fí-
sica y relación conyugal, varios meses o años después de haberse
practicado el procedimiento.-
B.- ESPECÍFICOS
1) Identificar algunos factores de la mujer que determinaron la de-

cisión de elegir el método de esterilización.
2) Confirmar el conocimiento de irreversibilidad del método previo

al acto quirúrgico.
3) Identificar otros métodos anticonceptivos reversibles usados an-

tes de la toma de decisión por el procedimiento de esterilización
y el motivo de su sustitución.
4) Establecer las incidencias de esterilizaciones en relación a los

partos hospitalarios y las practicadas durante operación cesárea.
5) Identificar las indicaciones médicas y obstétricas que motivaron

la esterilización.
- 6 -
6) E s t a b l e c e r l a i n c i d e n c i a y c l a s i f i c a c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s
que se presentaron en el post-parto inmediato y pacientes
no puérperas.
7) M e d i r l a e f i ca c i a d e l p r o c e d i m i e n t o e n l a p o b l a c i ó n e n es
tudio.
8) I d e n t i f i c a r c a m b i o s p o s t - e s t e r i l i z a c i ó n e n l a v i d a s e x u a l d e
los pacientes.
9) E s t a b l e c e r e l d e s e o d e r e v e r t i r e l p r o c e d i m i e n t o e n l a s p a
cientes esterilizadas que se les plantea la posibilidad de
recuperación de la fecundidad.
CAPITULO IV
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
La trompa de Falopio, proporciona un camino para el óvulo desde el

ovario, hasta el útero. Durante las 80 horas que generalmente tarda el
óvulo en trasladarse desde el ovario al útero, la trompa suministra un
medio nutritivo, adecuado para sostener el óvulo y al espermatozoide,
facilitar su unión y mantener el desarrollo individual del cigoto
resultante.
Las cilias que revisten el lumen, las contracciones tubáricas, la con-
tricción y el moco, todas actúan para regular el paso del óvulo que se
arrastra hacia el útero y del espermatozoide que se mueve en dirección
contraria.
Tiene una longitud promedio de 11 cm. (entre 6 y 15 cm) La trompa se
contrae y so alarga durante el ciclo menstrual y durante el post-parbo
inmediato, es más larga que en otros momentos. El extremo que se abre
dentro del útero es el proximal y el que dá a la cavidad pélvica es el
distal.
la trompa está incluida en una porción del ligamento ancho que se cono_
ce como mesosalpinx, y debido a que es más larga que la porción de éste
en la que se encuentra ubicada, tiende a ser un poco enrollada.
Se compone de tres capas: Serosa, Muscular y Mucosa. La capa externa o

serosa, es peritoneal. La media o muscular se compone de una capa lon-
gitudinal externa y otra circular interna de fibras musculares no es-
triadas, las cuales se continúan con las del útero. La mucosa presen-
ta unos pliegues longitudinales que en la ampolla son más extensos que
el itsmo y está tapizado por epitelio cilíndrico ciliado.
- 3 -
las arterias que la irrigan son ramas de la arteria uterina y ovárica,
especialmente la A. de Sampson, rama de la uterina.
las venas drenan el plexo uterino, y los linfáticos lo hacen en los
vasos uterinos y ováricos.
Los nervios proceden del plexo pélvico de los nervios sacros simpáticos y
parasimpáticos.
En la trompa existen cuatro porciones (figura Nºl). En el extremo distal,
el infundíbulo (a), de aproximadamente 2 cms. de largo, que es la porción
que tiene forma de trompeta que finaliza en la fimbria, la cual se abre
en la cavidad abdominal cerca del ovario.- Se une a la ampolla (b) un
segmento de 5 a 8 cm. de longitud. Se continua está el itsmo (c) de cerca
de 2 a 3 cm. de largo y luego la porción intromural (d) ó intersticial,
la cual es el segmento de la trompa, incluido en la pared del útero y
mide cerca de 1 a 3.5 era.

- 9 -
En el memento de la ovulación, la fimbria y los numerosos cilios que

posee el infundíbulo, aumentan la frecuencia de su actividad, atrayen
do así al óvulo hacia la trompa de Falopio; además, durante la ovula
ción, la células secretorias, que se han vuelto- más altas durante la
primera fase del ciclo menstrual, se rompen y liberan líquidos dentro
de la trompa que contiene nutrientes necesarios, para sostener el óvu
lo y al espermatozoide.
El lumen de la ampolla varía en diámetro, desde 2 cm en el extremo distal a

2 a 3 cms. o menos en el proximal donde se une al istmo; las vibraciones
de sus cilios (que abarcan la mitad de las células epitelia les de la
ampolla) junto con el flujo de líquidos y las contracciones musculares son
responsables del transporte del óvulo en la ampolla.
El óvulo pasa cerca de 72 horas en la ampolla antes de entrar al istmo.

Durante éste tiempo, el endometrio se desarrolla para facilitar la inplan
tación de un óvulo fertilizado.
En el istmo, el óvulo no puede avanzar más debido a la estrechez del lumen

que se llena de moco en el momento de la ovulación. El moco facilita el
movimiento de los espermatozoides al tiempo que inhibe la vibración de los
cilios y evita que el óvulo entre al istmo.
Después de la ovulación (alrededor del día 18 del ciclo), la actividad de

las células secretorias del itsmo disminuye/ bajo la influencia de las
hormonas ováricas. El moco se aclara y el itsmo parece haberse dilatado,
lo que facilita el paso del óvulo fecundado a través del itsmo
-lO-
que es estrecho unas 400 u en su sección inedia)
La porción intrainuscular con estructura y diámetro del lumen

similar en su curso incluye por lo menos una vuelta en ángulo
recto o varios espirales.
A pesar de que todas las funciones son importantes, las investi-

gaciones sugieren que son tres, las condiciones básica para ase-
gurar la posibilidad de embarazo: £ 6)
- Trompa suficiente para llegar desde el ovario al útero.

- Función tubarica suficiente para demorar el óvulo, hasta que el
endometrio esté listo- para la implantación.
- Suficiente mucosa en la trompa, para producir líquidos que faci-
liten y regulen el movimiento del óvulo y del espermatozoide.
CAPITULO V
TÉCNICAS DB ESTERILIZACIÓN FEMENINA
El objetivo en la investigación en las técnicas de esterilización

femenina es el desarrollar un procedimiento que sea tan simple -que
pueda ser ejecutado por cualquier medico o personal paramédico, tan
seguro que pueda practicarse en un consultorio, tan indoloro -que no
se requiera anestesia general, tan eficaz que elimine embarazos
posteriores con absoluta seguridad y que no sea sólo una probalidad
estadística , y tan confiable en cuánto a su reversibilidad que la
mujer se considere en un estado de "fertilidad suspendida " y no en
un estado de esterilidad irreversible. Un método así, no ha sido
encontrado " ( 4 )
Se describen a continuación diferentes técnicos quirúrgicos de abor-

daje a los conductos uterinos, así como varios métodos de oclusión
tubárica haciendo mayor énfasis en la técnica de minilaparotomía con
ligadura y resección tipo Pomeroy, que es la que fue utilizada en los
pacientes incluidos en este estudio.
A.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABORDAJE A LOS CONDUCTOS UTERINOS.
1.- Técnicas Vía Abdominal
a.- Mini laparotomía. - Es uno de los métodos mas populares, pues
se requiere un equipo sencillo personal poco especializado y
se realiza con visualización directa; usualmente se hace bajo
anestesia local combinada con analgesia basal. La técnica se
describirá en detalle más adelante en el Capítulo correspon-
diente a esterilización por mini laparotomía en pacientes-
puérperas y en las no obstétricas.
b.-
LAPAROTOMÍA.
Usualmente se realiza bajo anestesia general y generalmente en

mujeres obesas que requieren una incisión más grande para des-
cubrir los órganos pélvicos.
La incisión puede hacerse en la línea media (mediana) y vertical

transversal baja (incisión de P-fannenstiel). Se usa la incisión
supraumbilical mediana para la esterilización inmediatamente en el
post-parto; mientras que la mediana baja y la de P-fannenstiel se
usa para la esterilización en el intervalo.
Una vez localizados las trompas se procede a la oclusión tubári-

ca, según el método elegido.
Este tipo de técnica ya casi no se utiliza, pues ha sido reemplaza_

da por la minilaparotomía que es manos costosa, tiene menos riesgo y
complicaciones post-operatorias y con resultados cosméticos más
aceptables.
C.- LAPAROSCOPIA.
Es por definición, un examen endoscopio del interior de la cavidad
peritoneal, por medio de un laparoscopio introducido a través de la
pared abdominal anterior.
Además de la esterilización se ha utilizado en el diagnóstico de

infertilidad, sospecha de masas anexiales, dolor pélvico crónico,
diagnóstico y biopsia de carcinomas pélvicos y abdominales, enferme-
dades hepáticas y otros.
-13-
Se consideran contraindicaciones absolutas para realizar

el procedimiento las siguientes.( 17)
1.- Trastornos cardíacos o pulmonares severos.
2.- Enfermedad pélvico-inflamatoria aguda o subaguda.
3.- Obesidad grado III
4.- Cicatrices abdominales extensas y múltiples.
5.- Hernias.
Y como contraindicaciones relativas:
1.- Cirugía abdominal previa
Previo al procedimiento se hace una historia clínica y un examen físi
co a las pacientes, así como los Exámenes de Laboratorio considerados
necesarios.
Se indica una dieta líquida la víspera y un enema evacuante la noche
anterior.- la medicación pre-anéstesica consiste generalmente en un
narcótico (por ejemplo Meperidina) y / o un anticolinérgico (por ejemplo
atropina).
Por el electrocauterio se prefiere un agente anestésico no explosivo y
luego succinilcolxna, para relajar los músculos abdominales y facilitar
la intubación.
Puede utilizarse técnica de doble punción o de una sola punción (más
aconsejada en caso de esterilización) según el tipo de laparoscopio
que se utilice.
Equipo necesario: Esencialmente consta de una parte vaginal y otra

abdominal. El equipo vaginal consta de: una valva vaginal, un tenáculo
-14 -
y una cánula de Rubim.

En el equipo abdominal consta básicamente de un laparoscopio que
contiene un sistema óptico y además un conducto a través del cuál
el instrumento para la oclusión tubárica penetra la cavidad peri-
toneal y por lo tanto no requiere una segunda incisión abdominal;
una fuente que suministre gas carbónico (COz ), óxido nitroso (NzO)
o aire para crear el neumoperitoneo; una fuente de luz con su cable

transmisor, un electrocauterio y aguja de Tuhy ó Verres.
LA OPERACIÓN: Una vez colocada la paciente en la mesa operatoria en
posición de litotomía e inclinada en Irendelenburg, se procede a
evacuar la vejiga.
Se forma el neumoperitoneo (con el objeto de hacer que los intestinos

caigan atrás de la pared abdominal anterior) insertando una aguja (de
Verres) en la cavidad peritoneal justo debajo del ombligo y se conecta
a un insuflador peritoneal.
Se llena el abdomen con 2-1/2 a 3-1/2 litros de gas a utilizar, con

trolando constantemente la presión intra-abdominal que no deberá ex-
ceder de 20 mm. Hg.
Se hace una incisión supra umbilical de 1 a 1-1/2 cm. para la intro

ducción del trocar laparoscópico y la cánula en la cavidad peritoneal.
Puede ser necesaria una segunda punción en la mediana entre sínfisis
de pubis y ombligo para introducir el aplicador apropiado o el electro
coagulador.
—15—
Una vez visualizada la trompa se procede a la oclusión según la

técnica elegida. Terminada la esterilización se retira el lapa
roscopio, se coloca la mesa en posición normal, se abre la válvu la
de la camisa ejerciendo presión sobre la pared para extraer el gas.
La morbilidad y los efectos secundarios se observan aproximadamente en

el 5% de los casos (24) y son generalmente de corta duración, las
complicaciones mayores más frecuentes son el enfisema, los
problemas cardíacos y respiratorios, las perforación de órganos,
quemaduras y hemorragias.
El número de fallas es de 0.1 a 2 por cada 100 operaciones (24).

Las principales razones de fracaso, son la existencia de un embarazo
no diagnosticado previo a la esterilización o la confusión de un
ligamento redondo con la trompa.
Ha sido muy discutido su uso en pacientes post-parto pues algunos

médicos sostienen que el útero está distendido y frágil y por mayor
riesgo de infección. En estos casos se aconseja que al hacer el
neumoperitoneo la aguja se introduzca casi perpendicularmente a la
pared abdominal para evitar lesionar el útero y puede necesitarse
mayor volumen de gas por mayor elasticidad de la pared.
POST-OPERATORIO:
Se hará control de signos vitales, indicando una dieta regular y de

ambulación precoz. Los pacientes ambulatorios permanecen de 4-8
horas y en el Hospital, y los hospitalizados de 12-48 horas.
- 16-
2.- TÉCNICAS VIA VAGINAL:
a.-CULDOSCOPIA:
Este método comprende la visualización de los órganos pél-
vicos insertando un culdoscopio por el fondo de saco pos-
terior de la vagina y al mismo tiempo el empleo de un segundo
instrumento para sacar los oviductos a través de la incisión
en visión directa y efectuar la técnica de ligadura
seleccionada.
la culdoscopía requiere preparación preoperatoria más minu-

ciosa pues la vagina debe estar lo mas limpia posible.
Algunos médicos utilizan duchas vaginales cuatro o siete días

antes del procedimiento (26) y otros sólo el día anterior.
Se indica enema evacuante la víspera.

Se consideran contraindicaciones:
1.- Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o subaguda.
2.- Post-parto inmediato,
3.- Fondo de saco de Douglas ocupado.
4.- Obesidad grado III .
5.- Tumores uterinos o anexiales grandes.
-17-
6.- Enfermedad pulmonar o cardiaca que contraindique la posición

genupectoral.
Se utiliza anestesia local con sedación fuerte con meperidina y
diazepan.
Se coloca a la paciente en posición genupectoral con los muslos per-

pendiculares a la mesa y las rodillas separadas.
los conductos uterinos pueden ser ligados, cauterizados u ocluidos

con clips o anillos.
La recuperación post-operatoria es rápida y generalmente puede darse el

alta a los pacientes dos o cuatro horas después de la operación. Se
aconseja evitar contacto sexual durante cuatro semanas para permitir
que la herida vaginal cicatrice.
La culdoscopía es de preferencia un procedimiento de intervalo (26) por

lo menos cinco semanas después del parto o de dos a cuatro semanas
después del aborto.
Entre las complicaciones que puedan ocurrir se incluyen (26) perfora-

ción rectal, sangrado, apnea o irregularidad respiratoria , separación
de las dos capas del saco de Douglas ( vaginal y peritoneo ) o pun-
ción incompleta del saco de Douglas.
la tasa promedio de fallas oscila del 0 al 2 por ciento (17) dependien

do de la técnica usada, material de sutura, etc.
- 18 -
-b. -COLPOTOMIA:
Consiste en hacer una pequeña incisión en el fondo de saco
anterior o posterior de la vagina abordando la cavidad pé]-
vica, localizando las trompas y practicando sobre ellas la
oclusión. Se practica lejos del puerperio (3 meses) y del
post-aborto (2 meses) en la primera mitad del ciclo.
La colpotomía anterior casi no se utiliza por ser más difi-
cil y ofrecer el peligro de lesión vesical.
se consideran contraindicaciones (17).
1.- Útero fijo en anteversoflexión forzada.
2.- enfermedad pélvica inflamatoria aguda o subaguda.
3.- Tumores anexiales o uterinos.
4.- Vagina estrecha y profunda, por constitución o cirugía
vaginal previa. 5.-
Embarazo. 6.- Cervico vaginitis
agudas.
Se coloca a la paciente en posición de litotomía y con inclinación
Trendelemburg.
una vez practicada la limpieza, se coloca la valva vaginal y se apli-
ca el ténaculo en el labio posterior del cervix; se toma la pared
vaginal posterior en el fondo de saco mediante dos pinzas de Allix
y se incide con bisturí la mucosa vaginal, disecando suavemente has-

- 19 -
ta encontrar el peritoneo, el cuál tomado con una pinza de Roches-

ter se corta. Traccionando con el tenáculo hasta visualizar la -
pared posterior del útero en donde se colocan puntos de tracción para
localizar y exteriorizar las trompas, precediéndose después a la
oclusión.
Se cortan las puntas de tracción y se cierra peritoneo y pared va-

ginal. Se coloca mecha vaginal con mercuro cromo que se retira a las
24 horas.
En el post-operatorio se dan analgésicos y en muchos casos antibió-

ticos del tipo ampicilina por tratarse de una cavidad contaminada.
Se recomienda por algún tiempo el reposo en decubito ventral. Se
indica abstinencia sexual durante seis semanas'.
El tiempo de hospitalización es de dos a tres días. Entre las

complicaciones podemos anotar lesiones (heridas) sobre asas delgadas,
pared uterina o del recto; y en las tardías infecciones de la herida
vaginal conformación de absceso, infección pélvica, hematerna en el
mesosalpinx y la hemorragia post-operatoria.
En los últimos años se ha utilizado el "Culdoespeculo" que consta en

la prolongación de las valvas con el fin de que sea factible su intro
ducción en la cavidad pélvica a través de la colpotomía.
- 20 -
3.-TÉCNICAS VIA CERVICAL:

a.- HISTEROSCOPIA:
Consiste en la introducción de un aparato óptico a través del
cervix para distender la cavidad uterina con soluciones de
alta viscosidad o usando gas carbónico que es más rápido y
sencillo; y visualizar los ostión de las trompas para
ocluirlas. Tipo de Oclusión:
1.- CON ELECTRO COAGULACIÓN de alta frecuencia, siendo la más
efectiva (86%); debe practicarse en el comienzo de la
fase proliferativa temprana, ya que en ese momento la ten
dencia a las hemorragias y a la producción de moco es mi-
nima y los orificios de entrada de las trompas se locali-
zan fácilmente.
Se introduce la electro-cánula a través del respectivo
canal del histeroscopio y se aplica una intensidad de
corriente de 30 vatios, durante cuatro a siete segundos o
el de alta frecuencia en el que sólo se utilizan 3 va
tios. Se destruye bastante tejido epitelial y músculos
como para producir oclusión cicatrizal.
2.- Aplicaciones de tapones a través de los ostium de las

trompas-
- 21 -
3.- Instalación de sustancias químicas cono quimerina

por medio de un catéter introducido en las trampas
que causará necrosis y adherencia con oclusión; o
sustancia adhesivas corro el cianocrilato.
4.- Criocirugía la cuál no se usa por tasa alta de fallas

(66% } y alto costo.
b.- Sustancias Químicas: Serán descritas más adelante

al hablar de métodos oclusivos.
4.-MÉTODOS INMUNOLOGICOS:
Por el momento se encuentra en etapa teórica y / o experimen-
tal. Hay trabajos de Hulka ( 17) que han tratado de inducir en
las secreciones cervicales la formación de anticuerpo antiespeor
matozoides.
Otros trabajan en la inmunización contra hormonas directamente
relacionadas con el embarazo, caro la gonadatropina. Sin embargo
cano se mencionó anteriormente, se encuentra en pe ríodo de
experimentación.
B.- HISTORIA Y EXAMENES PRE-OPERATORIOS
Deberá tomarse una historia clínica completa y un examen físico. En

la historia se consignarán además de los datos generales,
antecedentes patológicos que podrían influir en la elección
del método así como a tonar ciertas precauciones pre-
- 22-
operatorias; entre dichas patologías tenemos: Hipertensión, Car-
diópatias, Diabetes, Problemas respiratorios, Cirugías anteriores y
otras.
Deberá investigarse a fondo la historia gineco-obstétrica: paridad,
numero de hijos vivos, números de hijos muertos, así cono la norma
menstrual, especialmente antecedentes de dismenorrea, cantidad de
sangrado, sangrado intermenstrual y uso de anticonceptivos previos,
especialmente por el hecho de que después de la ligadura tubárica
algunas mujeres experimentan cambios en su norma menstrual, pero
ello podría estar relacionado con la edad más avanzada o podría ser
la norma usual de la mujer que ha dejado de usar anticonceptivos
óralos después do la operación.
Se hará un examen físico completo, y en el examen pélvico se tendrá
sumo cuidado en descubrir cualquier anormalidad de los órganos ge-
nitales .
En las pruebas de laboratorio, deberá incluirse un frotis cervical,
una prueba de embarazo (cuando este se sospeche) y un hemograma
completo, y si se consideraran indicados un análisis de orina, RX
de tórax, pruebas de coagulación y una glicemia.

- 23 -
C.-DESCRIPCIÓN DE DIFERENTES, MÉTODOS DE_ OCLUSIÓN

TUBARICA VIA ABDOMINAL
Las técnicas de oclusión tubárica pueden clasificarse dentro de

las siguientes categorías de acuerdo a la extensión de la acción
en las trampas de falopio.
1.- Ligadura simple

2.~ Ligadura y aplastamiento: Técnica de Madlener 3.-
Ligadura, corte y ocultamiento: a. Técnica de Irving.
b. Técnica de Wood.
4.- Ligadura y Resección : a. Salpingectomía

b. Firnbricctemía
c. Técnica de Poneroy
TÉCNICAS '
5.- Ligadura, resección y

Ocultamiento : a. Resección cornual
b. Técnica de Uchida
6.- Métodos de Aldridge.
7.- Fulguración
8.- Grapas
9.- Anillos
10.- Compuestos químicos

-24-
1. LIGADURA SIMPLE: Ya no se usa debido al alto índice de fallas. Se

ha utilizado doble ligadura en cada oviducto para prevenir las fa-
llas pero se ha demostrado formación de hidrosalpinx entre las dos
ligaduras. En estudios más recientes se usa lino no absorbible para
ligar los oviductos en la unión del tercio lateral y el tercio medio
de los conductos.
2. LIGADURA. Y APLASTAMIENTO; En la que se incluye la técnica de Madlener

que consiste en aplastar con una pinza fuerte la base de un asa tubá-
rica y después de retirar la pinza, practicar doble ligadura en el lu
gar del aplastamiento.
En ésta técnica se omite la resección del segmento tubárico supraya-

cente a las ligaduras.
Las fallas resultantes probablemente se deben a la recanalización y a la
regeneración de tejido en la posición aplastada del oviducto.
3. LIGADURA, CORTE Y OCULTAMXENTO: Incluyen la técnica de Irving y la de

wood, son procedimientos más extensos y por lo tanto con mayor -tasa de
morbilidad, especialmente hemorragias.
a. TÉCNICA. DE IRVIH5; Cada conducto es seccionado y el extremo pro-

ximal se sepulta en la pared uterina en la cara posterior del útero
por debajo del peritoneo por una pequeña porción; el extremo -
distal se introduce en el mesosalpinx. No aconsejado en el post-
parto, pues dadas las condiciones de hiperemia e hipervasculari-
zación propias del embarazo, el riesgo de complicaciones hemorrá-
gicas será mayor.
b) TÉCNICA-DE TOOD: Es una técnica microquirúrgica; incluye la
división de la porción ampollar del conducto, ligadura con
sutura absorbible de los extraños distales cortados y oculta-
miento de muñón medial o proximal en una cavidad hecha en el
mesosalpinx.
4. LIGADURA Y RESECCIÓN, Dentro de éstas se incluye la salpin-

gectoraía, Pomeroy y firribriectomía.
a) SALPINGECTCMIA: Consiste en la remoción del oviducto

dista! con una sutura no absorbible colocada cerca del
útero.
Es poco usado por ser muy extenso y asociado con morbili-

dad más alta ( específicamente sangrado)
- 27 -
b.- FIMBRIECTOMIA: Incluye la colocación de una

doble ligadura de seda cerca al tercio distal de oyi
ducto y extirpación del extremo firribrial. Es una
operación con alta tasa de hidrosalpinx.
C.-TÉCNICA DE POMEROY:
Es la técnica de ligadura tubárica, para esterilización más sencilla
y la efectuada más frecuentemente.
Pomeroy desarrolló éste técnica a principios del siglo XX pero su

método fue publicado por primera vez en 1930, por sus colegas BISHQ? Y
NEIMS ( 4 )
El método clásico de ligadura consiste en lo siguiente: Después de

abordar la cavidad abdominal por cualquiera de las técnicas conocidas,
se identifica en toda su longitud una de las trompas, la que tomada
con una pinza de Allix Ó de Badkock es traída al campo operatorio.
Con la suave tracción ejercitada con las pinzas se forma una asa a
nivel de la porción media de la trompa, y a uno y medio centímetro
por debajo de la pinza se hace una firme ligadura que oblitera las dos
ramas del asa; a continuación y con tijera se secciona la porción de
la trompa colocada por encima de la ligadura inicial-mente
practicada. Se utiliza sutura absorbible (cargut crónico) Finalmente
se cortan los cabos de la ligadura y se repone en la cavidad la trompa
tratada, para hacer el mismo procedimiento en la del lado opuesto.
POMERDY CLASICA.
-29-
La más utilizada actualmente en la técnica de Pomeroy modifi-

cada con algunos cambios consistentes en: (17).
1.- Colocar una pinza de Kelly en la base del asa tubárica
que se va a extirpar.
2.- Hacer la ligadura con transficción con catgut Nº0, inmedia-
tamente por debajo de la pinza de Kelly.
3.- Extirpar el asa tubárica seccionándola sobre la pinza que
luego se retira tomando en seguida uno de los dos muñones
de la trompa y se ligan individualmente, después de compro-
bar que no hay puntos sangrantes, se retiran las pinzas y
se procede a ligar la trompa del lado opuesto.
Las razones de estas modificaciones son las siguientes:
1.- El pinzamiento de la base del asa tubárica y la primera

ligadura por transficción nos dan seguridad contra
hemorragias y presunta recanalización, debidas a desli-
zamientos de los muñones por retracción de ellos en la
involución puerperal.
2.- Hay mayor seguridad con la ligadura individual de los

muñones tubaricos.
-30-
-31-
5.-LIGADURA, RESECCIÓN Y OCULTAMIENTO:

Comprende la resección cornual y la técnica de Uchida.
a.- RESECCION CORNUAL: Es un procedimiento extenso que requiere
laparotomía. Consiste en colocar una ligadura absorbible, cerca
de la unión uterotubaria, seccionar el conducto cercado a la
ligadura y luego remover 1 cm. del oviducto.
Después de extirpar una porción del miometrio circundante para
así prevenir endometriosis y embarazo ectópico el extremo cercano
al segmento distal del oviducto se oculta en el ligamento ancho.
b.- TÉCNICA DE UCHIDA: Requiere sacar el oviducto a través

de una pequeña incisión suprapúbica de 1 cm. ó menos y colocarlo
sobre el abdomen. Se inyecta una solución de epinefrina en
solución salina (1:1000) debajo de la serosa de la ampolla del
oviducto , la cual produce espasroo vascular local y distiende
el mesosalpingx separando así la superficie serosa de la por*
ción muscular del oviducto.
La serosa se secciona y se levanta , se corta un segmento de 5

cm. del oviducto proxinal, el muñón corto se liga con sutura no
absorbible y se remueve un segmento del oviducto . los muñones
ligados se ocultan en la serosa. El borde de la incisión serosa
se junta alrededor del extremo distal del oviducto y
-32-
Se liga en forma de que el oviducto queda proyectado hacia la

cavidad abdominal.
VI. MÉTODO DE AlIDRIDGE. Los conductos no se seccionan, pero los extremos

fimbriales se sepultan en el ligamento ancho.
Hay una tasa de fracaso importante debido a que el

borde peritoneal de la incisión en el ligamento ancho
podría no cicatrizar y la fimbria volvería a su
posición.
- 33 -
7.- FULGURACIÓN: Generalmente se usa junto con el Laparoscopio;

y consiste en aplicar corriente eléctrica hasta quemar el duc-
to, coagulando unos 3 6 4 cm. en cada uno.
la corriente eléctrica puede ser unipolar ó bipolar; la primera

entra en el cuerpo por los fórceps y sale a través de la placa
del electrodo de plomo que se coloca humedecido contra el muslo
de la paciente ( ya no se recomienda su uso ). La bipolar entra y
sale del cuerpo por los dos extremos del fórceps para cauterio.
La elección de corriente depende de si el cirujano intenta divi-

dir el oviducto o no. La corriente de coagulación origina des_
hidratación celular y cauteriza sin división, mientas que el
calor intenso de la corriente de corte hace que la trompa se
divida.
Tiene caco desventaja el riesgo de quemaduras y lesiones de per

foraciones a estructuras adyacentes, y quiere equipo costoso y
delicado.
8. GRAPAS: Usualmente se aplican con laparoscopio, pero la mayoría

puede aplicarse durante minilaparotomía; no son usadas tan
frecuentemente como la ligadura o fulguración por prevalencia de
fallas incluyendo embarazos ectópicos ya que porque las grapas
se aflojan después de su aplicación, reanudando la permeabilidad
tubárica o porque se salían del oviducto.
- 34-
Las hay en diferentes tipos: grapas de tantalio(metal que no

reacciona con los tejidos), grapas con resorte, grapas
plásticas.
.9'.- ANILLOS : Pueden usarse con laparoscopio; minilaparotomía,

colpotomía o culdoscopía. Se toma un segmento de la parte ístmica
del conducto y se le coloca una pequeña banda xilástica para
cerrarlo, haciéndolo así avascular. Las adherencias o la
hipertrofia del conducto dificultan su uso; y junto con las bandas
tienen el riesgo de rasgar el mesosolpinx y causar lesión
vascular.
10.- COMPUESTOS QUÍMICOS:

Son sustancias que se solidifican dentro del oviducto y forman un
tapón (tejido adherente) o mediante la destrucción del reves-
timiento interior del oviducto con fibrosis subsecuente(agente
escterosante ejemplo: quinacrína + xilocaina). Pueden ser intro-
ducidos a través de cervix ( la más usada) y aplicadas dentro de
los oviductos en la unión utero-tubaria bajo visión directa, vía
histercopio o/a ciegas mediante un catéter. Pueden ser in-
troducidos también bajo visión directa vía abdaninal o vaginal. En
general tienen las desventajas de requerir varias aplicaciones,
algunas sustancias son tóxicas a tejidos adyacentes y muchas
requieren instrumental especial.
i
-35 -
La Quinacrina: Es un agente esclerosante (de los más
frecuentemente usados) La combinación más eficaz fue con
xilocaína con o sin epinefrina instilada en dos ciclos
sucesivos del ciclo menstrual. Tiene la desventaja de tener
una elevada tasa de falla ( del 6 al 30 por ciento) y
necesita de mejores instrumentos para su aplicación dentro
de los oviductos y evitar el reflejo al útero.
EL NITRATO DE PLATA: Fue una de las primeras substan
cias utilizadas, sin embargo actualmente se usa muy rara-
mente, pues tiene la tendencia a salirse de los oviductos
dentro de la pelvis y causar dolores abdominales (28).
Varias substancias adhesivas-silásfcicas{ como el metil-2

cianoacrilato (MOV) y gelatina-resorcinol-formaldehido
(CRF) ha sido instilados en la unión uterotufcsria para
formar un tapón.
Tiene la ventaja de no requerir incisión y ser posteriormen te reversibles;
sin embargo su eficacia en humanos no se ha investigado lo suficiente y
requiere equipo sofisticado.
D.- ESTERILIZACIÓN TUBARICA POR MINILAPAROTOMIA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
La decisión del momento de la operación requiere meditación, pues

si la decide en el post-parto inmediato la mayoría estarán conformes
por la influencia que tiene este momento en la estabilidad emotiva.
-36-
La esterilización puerperal tiene varias ventajas: Técnicamente, el

acceso al útero es fácil debido a su tamaño y su posición abdominal;
el combinar la convalescencia post-parto y las post-operatoria limita
el tiempo de hospitalización y además de ser más económico, ayuda a
las mujeres que les es difícil volver al hospital.
Los cambios pélvicos determinados por el embarazo y su persistencia en el

puerperio inmediato son los factores de riesgo de hemorragia uterina,
tubárica o subserosa; de trastornos tromboembólicos origina dos por los
cambios gravídicos vasculares o de coagulación, y de infección a causa de
las mismas modificaciones anatómicas, especialmente cuando la
esterilización se practica tardíamente en el puerperio.
La pareja quo solicite la esterilización post-parto, debo haber tenido

orientación clara, amplia y objetiva en repetida consultas prenatales, sus
implicaciones, consecuencia y condiciones de irreversibles.
Al seleccionar a los pacientes, deberá tratar de disuadirse a las mujeres

muy jóvenes (menores de 25 años) y con paridad inferior a tres hijos de
preferencia de sexo distintos.
La operación puede practicarse sin dificultades en el curso de las 72

horas siguientes al parto, pero se prefiere inmediatamente después al
parto y al alumbramiento, pues el útero está en retracción hemostática y
su cara anterior está en contacto directo con la pared adboroinal.
-37 -
CUIDADOS PRE-OPERATORIOS:
Se aconseja la abstención de alimentos ocho horas antes de cirugía

para tener el conducto digestivo limpio; realizándose la evacuación
previa de la vejiga espontáneamente o por cateterismo.
El tipo de anestesia podrá ser general, regional o local, dependien-

do de la habilidad del anestesista y el tipo de pacientes, y tiene
cato objetivo una buena relajación muscular que permita la posición
del Trendelemburg.
Cano medicamento preoperatorio se utiliza comúnmente diazepan 5 mg. o

meperidina 50 mg.
Cuando se realiza inmediatamente después del parto, el rasurado y

lavado de piel abdominal, así como la administración de algún tipo de
anestesia ya ha sido efectuado por lo que se facilita el procedimiento.
POSICIÓN DE LA PACIENTE;
Se utiliza el decúbito dorsal horizontal con los miembros inferiores en

extensión completa. Se utiliza la posición de Trendelemburg si hay
dificultades operatorias por la presencia de epiplón o asas intestinales
en el fondo uterino.
PREPARACIÓN DEL ÁREA OPERATORIA:

Debe practicarse un buen lavado con agua y jabón en la piel del abdomen
-38-
especialmente en los pliegues del ombligo, y luego aplicar una

solución antiséptica con alcohol yodado o merthiolate.
Se colocan los campos estériles, dejando descubierta la región

umbilical.
LA OPERACIÓN:
Se ubica la altura del fondo uterino y si palpa a nivel del ombligo o

un poco encima de éste , se hace una incisión transversal un cen-
tímetro debajo del ombligo y de 2 a 3 centímetros de longitud. Si el
fondo se palpa más abajo del ombligo por retracción del útero o involu-
ción, la incisión se hará mediana longitudinal a nivel del fondo.
Se incide piel y tejido celular subcutáneo, se descubre la aponeurosis

sub-umbilical y se desprende el tejido graso con torundas de gasa. Se
tema la oponeurosis con dos pinzas de Allix induciéndose con un bisturí
y luego se prolonga hacia los lados con tijeras romas en una longitud
de tres centímetros; se practica hemostasia y se diseca el tejido graso
pre-peritoneal.
Visualizado el peritoneo se hace un pliegue en él con dos pinzas de

Kelly, se incide con bisturí y se prolonga la incisión hacia los lados
y sus bordes se fijan con cuatro pinzas de Kelly,
Se colocan separadores de Farabeuf; si asas intestinales o el epiplón

mayor dificultan la visualización de útero y trompas, se adoptará la
posición de Trendelemburg.
-39-
Una vez identificada la trompa y el ligamento redondo correspondiente,

teniendo cuidado de no traccionar muy fuerte, dado el estado de hiperemia
e hipervascularización propias del estado grávido para evitar
hemorragias; se toma la trompa de falopio con una pinza de Backok y se
identifica en toda su longitud. Luego se procede a practicar la técnica
de oclusión tubarica elegida.
Después de revisar si no quedan puntos sangrantes, se procede al cierre

de la minilaparotomía por planos.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS;
Si el procedimiento se realiza inmediatamente después del parto, se harán

los cuidados rutinarios en éste tipo de pacientes, procurando la movili-
zación precoz más o menos doce horas después del parto. En caso de dolor
se indicarán analgésicos orales o parentales.
Se individualizará la necesidad de usar antibióticos dependiendo si se

han practicado maniobras obstétricas especiales, o existen signos de
infección.
Una vez recuperada de la anestesia, se administrarán alimentos ligeros

para evitar vómitos o distensión abdominal.
Los puntos de sutura cutánea se retiran al cabo de una semana.

-40-
El tiempo de hospitalización dependerá si se trata de un puerperio

normal, y generalmente es de 48 a 72 horas.
E.- ESTERILIZACIÓN TUBARICA POP, MINILAPAROTOMIA EN PACIENTES

NO OBSTÉTRICAS:
Se practica seis semanas después del parto o dos semanas después de

un aborto sin complicaciones, o en la primera mitad del ciclo mens-
trual.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA:
La paciente se presentará al hospital por la mañana para su admisión

habiendo cumplido las indicaciones de una cena líquida y un enema
evacuante la víspera, utilizando cono premedicación Diazepan tabletas
de 5 mg. la víspera, y otra media hora antes de la intervención.
Si la esterilización se practica por la tarde se indica un desayuno

líquido con abundantes carbohidratos para mantener la glicemia.
POSICIÓN DE LA PACIENTE Y MANIOBRAS PREOPERATORIAS:
Se coloca a la paciente en posición de litotomía.

Se lava el área operatoria con agua y jabón y luego se aplica una so-
lución antiséptica corvo merthiolate o alcohol yodado.
-41-
Se practica de nuevo un examen pélvico bimanual para determinar

posición y demás características del cuello, cuerpo uterino y
anexos. Se cateterizará la vejiga para evacuar completamente y
así evitar posible lesión vesical.
Se coloca especulo bivalvo y se coloca tenáculo en el labio anterior

del cuello, se ejerce tracción suave, introduciéndose el elevador
uterino, el cual se engancha al tenáculo de forma que constituya una
sola pieza; constituyendo elementos básicos para orientar y movilizar
el fondo uterino y las trompas.
TÉCNICA:
Después de aplicada el tipo de anestesia que se ha considerado la

adecuada ; se practica incisión suprapubica de 2.5 a 3 cm. de
longitud vertical o transversal, dos traveses de dedo por encima del
borde superior del pubis , se incide piel y tejido celular
subcutáneo, y luego la fascia con bisturí o tijera, practicando
hemostasia. Se separan músculos rectos y piramidal, llegando a
peritoneo que se sujetan con dos pinzas de Kelly, incidiendo en la
parte más alta para evitar lesión vesical.
■
Se introducen separadores de Farabeuf o de Richadsson; algunos in-

troducen en lugar de separadores un anoscopio o un espéculo vaginal
pequeño.
- 42-
Se coloca a la paciente en Trendelemburg y con ayuda del elevador

uterino se acerca el útero y trompas al campo operatorio.
Una vez localizada se practica la ligadura.
Se revisa si no hay puntos sangrantes, y luego se cierra por planos

anatómicos; peritoneo con sutura continua de catgut simple No.0,fascía
con puntos separados de seda No. 0 ó catgut crómico 0; y piel con
puntos separados de seda No. 0.
En promedio las pacientes permanecen en observación tres horas y luego

se les da de alta, con cita en siete días para retirar los puntos.
COMPLICACIONES:
Las mayores dificultades operatorias y por lo tanto con mayor riesgo

de complicaciones se presentan en paciente con cirugía pélvica ante-
riores. La morbilidad es baja, más o menos de 1.7% (25), y los daños
más frecuentes son: (17) perforación de vejiga en el memento de la
minilaparotomía o durante la sutura del peritoneo, perforación de sig-
moide, hemorragia del muñón después de la ligadura y corte. la per-
foración uterina por mal empleo del elevador puede ser una complica-
ción grave, dependiendo del sitio y tamaño de la misma.
-43-
-44-
CAPITULO VI
EQUIPOS BÁSICOS DE INSTRUMENTOS PARA MINILAPARATOMIA
A.- Los siguientes instrumentos integran el equipo básico de
instrumentos para ligadura de trompas Nº8A, disponible a través de
la ADI:(16)
DESCRIPCIÓN CANTIDAD
Recipiente para instrumentos y tapa, 32A
xl7, 1 x 10, 1 cm. ............................................................................ 1
Gancho de toalla backhaus, 13.3 cm, cerradura
recercada .................................................................................................. 4
Jeringa de control Luer-Lok, 10 cc................................................................. 2
Pinza de Vendajes, 13.3 cm.......................................................................... 1
Pinza de tejidos, 13.3 an con dientes 1 x 2 ..................................................... 1
Pinzas curvas, 13.3 cm, cerradura recercada .................................................... 2
Pinza hemostáticas Pean rectas, 15. 9 cm........................................................ 2
Pinzas hemostáticas Pean rectas, 20.3 cm......................................................... 2
Pinzas de tenáculo uterina, Schoroeder- Braun,
24. 1 cm .................................................................................................... 1
Pinza de Babcock para sostén intestinal,
15. 9 cm .................................................................................................... 2
Mango de cuchillo quirúrgico, Na 3 ................................................................ 1
Portaagujas de Mayo-Hegar, mandíbula ancha
20. 3 cm.................................................................................................... 1
Agujas Keith abdominal en punto triangular rectas,
6.3 aa........................................................................................................ 6
-46-
DESCRIPCION CANTIDAD
Agujas Mayo de punta cónica, l/2 círculo re
gular, tamaño 6 .................................... 6
Espéculo modificado-retractor ....................... 1
Tijeras de operación, rectas, rema y roma,15.20 cm .... 1
Tijeras Metzenbaum, tonsilares, curvas 17.8 cm ........ 1
Espéculo vaginal Graves, mediano..................... 1
Pinzas Hemostáticas curvas, 20.3cm................... 2
Hojas quirúrgicas de carbón de acero, tamaño 15 24
Jeringa hipodérmica Luer -Lok, 10 ce ................. 4
Sonda uretral femenina, tamaño 14 francés............. 1
Elevador uterino Ramathibodi ........................ 1
Gancho tubárico Ramathibodi ......................... 1
Agujas hipodérmicas, de uso repetido, calibre
22, 3, 8 cm ....................................... 36
Retractor Richardson-Eastman, juego de 2, tamaño
pequeño- 25.4 cm ........... , ...................... 1
B.- LA UNICEF, en colaboración con UNFPA y LA OMS,
preparó la s i g u i e n t e lista:
Cuchillas quirúrgicas, tamaño 10........... 8
Pinzas de tóala Backhaus, 14 cm ............ 4
Pinzas de Alus, 19 cm ....................... 1
Jeringa de control de 10 mi ................ 1
Jeringa hipodérmica de 10 mi .. , ............ 4
Agujas hipodérmicas de calibre 20, cm .... 12
Pinzas de vendaje 14 cm ................... 1

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DESCRIPCICN CAMODAD
Pinza de tejidos, estándar, 14 cm ............. 1
Pinzas de mosquito de Halstead, curvas, 13 cm.... 6
Pinzas de tejidos Babcock, 19.5 cm ............ 2
Pinza hemostática curva, 20 cm ................ 1
Pinza de vendajes Bozeman, 25 cm .............. 1
Mango de cuchillo quirúrgico .................. 1
Portaagujas de Mayo-Hegar, 17. 5 cm ........... 1
Agujas de sutura en punto triangulo rectas,5.5 cm. 2
Agujas de Mayo de punta cónica, tamaño 6 ........ 12
Sonda uretral, tamaño francés .................. 1
Tenáculo de Jacob............................. 1
Proctoscopio Hirschman ........................ 1
Elevador uterino Ramahibodi.................... 1
Gancho tubárico Ramathibodi.................... 1
Recipiente para esponja de acero inoxidable ..... 1
Retractor Richardson- Eastman .................. 1
Retractor abdominal ........................... 1
Espenaculo vaginal Graves, mediano.............. 1
Tijeras de sutura.............................. 1
Tijeras de operación rectas, 15 cm .............. 1
Tijeras Metzenbaun curvas, 17.5 cm .............. 2
Recipiente de instrumentos con tapa con llave.... 1

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C- La siguiente lista de instrumentos para minilaparotomía fue pre-
parado por el Dr. Vitoon Osathanondh, del Departamento de Obste_
tricia y Ginecología del Hospital Ramathibodi, Universidad Mahidol,
Tailandia:
DESCRIPCIÓN CANTIDAD
Para preparación de la piel:
Pinzas para sujetas esponjas con esponjas ............. 2
Recipiente pequeño con solución antiséptica ........... 1
Para Infiltración del agente anestésico local; Jeringa
de 20 ce con 3.8 cm. aguja No.20 ..................... 1
Mango de escalpelo y una hoja de tamaño pequeño ....... 1
Par de tijeras de disección de 15.2 an ............... 1
Par de tijeras pequeñas para cortar material de sutura.. 1
Pinza de disección, dentadas ........................ 1
Pinza de disección, no dentada....................... 1
Ganchos hemostáticos, no dentados y de tamaño mediano .. 6
Para de retractores de tamaño adecuado (la hoja del
retractor debe tener unos 20 mm. de ancho y de 20 a
25 mm. de largo ..................................... 1
Gancho túbárico uterino ............................. 1
Par de ganchos de Babcok ............................ 1
Juego de Agujas .................................... 1
Portaagujas ....................................... 1
Además material para sutura y varios trozos de gasa.

CAPITULO VII
MEDICACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTESIA UTILIZADA EN MINI-

LAPAROTOMIA
Actualmente y. con la existencia de diferentes técnicas quirúrgicas,
para la esterilización femenina, hay diferentes procedimiento anes-
tésicos, que tratan de facilitar el acto operatorio, así cono mayor
confort e inocuidad para los pacientes.
Se hará una valoración preanestesia cornpleta que incluye una historia

clínica y examen físico investigando especialmente antecedentes de tipo
cardio-respiratorio; examen de laboratorio ya antes mencionados
especialmente un hemograma completo, considerándose la cifra de 10 grm. de
hemoglobina cerno él límite inferior permisible. Valorar también la
constitución física nutricional de los pacientes, en especial en casos de
obesidad, porque pueden presentar serios problemas de ventilación y
oxigenación especialmente si se usan técnicas sin intubación
endotraqueal.
MEDICAMENTOS PREANESTESPCOS:
Se acostumbra dar un barbitúrico de acción corta o intermedia la noche
anterior a la operación. La acción fundamental de los barbituricos es la
depresión no selectiva del sistema nervioso central y según la dosis
puede ir desde la sedación , anestesia general hasta el coma. La
sedación es la atenuación de la hiperexcitabilidad nerviosa.
Entre los de acción corta tenemos el pentobarbital(numbutal)secobarbital

(Seconal) en dosis de 100-200 mg.
-50-
Puede utilizarse también drogas tranquilizantes que corresponden al

grupo de los psicotrópicos, utilizándose con frecuencia los llamados
tranquilizantes menores útiles en casos de neurosis sobre todo si
existe tensión y ansiedad comprendiendo principalmente los
alquildioles y las benzodiazepinas.
Los alquildioles provocan una tranquilización con disminución de la

acción motora y perdida del temor; debido, a que son drogas depresoras
espinales inhibiendo los reflejos flexores y multisinapticos; también
poseen cierto afecto relajante muscular. El preparado más utilizado es
el meprobamato(Equanil, Miltown) .
Las benzodiazepinas poseen acción tranquilizante análoga al mepróbamato,

pero son más activos en los estados de ansiedad, calman la ansiedad y
alivian el insomnio. Actúan deprimiendo el sistema activador ascendente
reticular especialmente sobre el sistema lírabico. Como medicamento
preanestésico se administra en dosis de 10-20 mg. V.O. de Diazepan la,
noche anterior a la operación.
En muchos casos es empleado vía parental (IV) como "narcosis basal",com-

plementaria de la anestesia regional (local) utilizada en el
procedimiento quirúrgico,
ANESTESIA:
La anestesia quirúrgica es un grado de depresión nerviosa suficiente para
permitir las intervenciones quirúrgicas, lo cual sucede cuando existen
bloqueos sensitivo , mental , motor y los reflejos, sobre todo
-51-
la inconciencia y en especial la relajación muscular conveniente con

pérdida del tono por abolición de la reflectibilidad.
Puede utilizarse drogas que produzcan anestesia general o narcosis

basal.
En el procedimiento de minilaparotomía generalmente se utiliza narcosis

basal con drogas cono diazepan (10-20 mg.IV), más un narcótico tipo
Msperidina (100 meg. IV).
El Diazepan por su acción selectiva sobre determinadas estructuras del S
N C , produce sedación psíquica y neurovegetativa con tendencia al sueño
o indiferencia hacia el medio ambiente; deprime los reflejos espinales
produciendo cierto grado de relajación de la fibra muscular estriada y de
allí que su uso se halle contraindicado en la miastenia, gravis.
Posee el efecto de producir amnesia retro-anterógrada, motivo por el cual
se recuerda muy poco del procedimiento quirúrgico.
Como reacción colaterales puede producir hipo, hipotensión arterial, náu

sea, flebitis en el sitio de la inyección y estados paradójicos de exci-
tación .
La meperidina: Es un derivado sintético; posee efectos analgésicos al

-52-
igual que la morfina y no sólo eleva el umbral doloroso sino que altera la
reacción afectiva del dolor. No deprime el reflejo tusígeno ni causa
brococonstricción y la depresión respiratoria es menor. Producen descenso,
de la presión arterial y discreta disminución de la frecuencia cardiaca.
La Meperidina provoca a dosis elevadas temblores y sacudidas musculares,

hiperreflexia y aún convulsiones epileptiformes ; algunas veces se produce
delirio y alucinaciones.
Se utilizan además anestésicos endovenosos que debido a su efectividad y

rapidez de acción son muy útiles en los procedimientos ambulatorios de
esterilización.
Entre ellos el mas utilizado es el clorhidrato de ketamina(ketalar),

así como el Altesin (Alfatesin) y propanidid (Epontol).
Clorhidrato de Ketamina. Es un anestésico general no barbíttírico de acción

muy rápida. Produce estimulación cardiovascular con hipertensión y
taquicardia, que lo contraindica en pacientes hipertensos; generalmente no
afecta la respiración. Tiene el inconveniente de poseer efectos psico
tomiméticos (pesadillas, alucinaciones) especialmente en el período de
recuperación.
Altesin: Es un anestésico de corta duración perteneciente al grupo de los

-53-
esteroides que produce una inducción rápida y un pronto despertar. Tiene

inconveniente de producir ocasionalmente crisis de tos, hipo y
broncoespasmo severo. Se administra en dosis de 0.02 - 0.03 Ml/kg.
asociado con Diazepan y Meperidina.
Proponidid: Es un hipnótico no barbiturico de acción muy fugaz (2-4

minutos). Puede producir hipotensión arterial y taquicardia fugaces. La
dosis es de 6 - 7 mg/kg
Anestésicos Locales: Se utilizan junto con la narcosis basal en el

procedimiento de minilaparotomía.
Constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por inhibir rever-

siblemente la conducción del impulso nervioso en los axones y su genera_
ción en los receptores sensitivos.
La acción se ejerce no sólo sobre los elementos nerviosos, sino otras

estructuras excitables cano la unión neuromuscular, sinapsis centrales y
periféricas y el tejido excitoconductor del miocardio.
Impiden tanto la generación como la propagación de la actividad bioelec-

trica de las células excitables. Interfieren en la permeabilidad iónica
especialmente Na+ y K+ (.inhibe la entrada del Ka + ).
Cuando se inyecta un anestésico local en el trayecto de un nervio mixto,

los impulsos se bloquean siguiendo una orden definida. Desaparece prime-
-54-
ro la sensación dolorosa y luego las de frío calor, tacto y presión

profunda y luego la actividad motora; la recuperación se produce en
el orden inverso.
Aplicación por infiltración: Antes de iniciarse la inyección en el

TCS y estructuras subyacentes se realiza una pápula intradérmica, la
inyección debe hacerse muy lentamente, para evitar así el dolor causa,
do por la distensión brusca de los tejidos, y además previene la absor-
ción rápida que puede producir reacciones tóxicas sistémicas y aspirar
frecuentemente para asegurarse de no inyectarlo intravascularmente.
Debe esperarse un lapso prudencial (2-3 minutos) antes de practicar

la incisión.
Los efectos tóxicos derivan principalmente de las acciones sobre el

S.N.C. y aparato cardiovascular ; y la causa principal de muerte es
parálisis respiratoria posterior a una crisis convulsiva.
CAPITULO V I I I
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES MEDICAS PARA LA ESTERILI-

ZACIÓN FEMENINA
La esterilización femenina ofrece varias ventajas, porque además de ser un

método eficaz, con un costo bajo y riesgo de complicaciones o muerte
mínimo, es de gran ayuda en mujeres granmultíparas y para evitar el
riesgo de embarazo en edad avanzada, que conlleva en muchas ocasiones una
morbimortalidad alta .
Existen una serie de indicaciones de tipo obstétrico, médico, psiquiá-

trico y genético; sin embargo en todos los casos el médico está obligado
antes de practicar cualquier tipo de procedimiento, explicar en que con.
siste, sus implicaciones y comprobar en lo posible si la pareja ha lo
grado el número de hijos deseados.
A.- INDICACIONES:
1.- OBSTÉTRICAS
a.- Cesáreas Previas: Dado el mayor porcentaje de complica-
ciones especialmente la ruptura uterina por dehiscencia de la
cicatriz. En nuestro medio se ha puesto como norma no permitir
más de tres partos quirúrgicos, sin embargo siempre hay que
considerar otros factores como edad de la madre, número de hijos
vivos etc.
b.- Gran Multiparidad: (Seis ó más partos) por el riesgo
que implica para la madre y el hijo por la mayor frecuencia
de placenta previa, desprendimiento prematuro de la placen
ta, pisiciones anormales del feto, hipotonías post-
parto.
c- Trastornos genéticos: Como lo son enfermedades como:
Neurofibrairatosis múltiple,distrofia miotónica, síndrome de
Fanconi y otros.
d.- Toxemia Severa de repetición.
2.- POR PATOLOGÍAS
a.- Cardiopatías
b.- Nefropatías
c- Hipertensión arterial
d.- Diabetes mellitus
e.- Trastornos psiquiátricos especialmente en casos de retrasos
mentales y afecciones mentales de carácter hereditario,
f.- Carcinona mamario: Por su conocida dependencia hormonal que
hace aconsejable la ovarectonía y por ende la esterilización.
B.- CONTRAINDICACIONES:
1.- ABSOLUTAS:
a.- Tumor pélvico uterino u ovárico
b.- Embarazo
c- Enfermedad pélvica inflamatoria aguda o subaguda
d.- Dermatitis severa de la pared abdominal.
2.- RELATIVAS:
a.- Obesidad extrema
b.- Infecciones o intervenciones quirúrgicas anteriores que
hayan producido adherencias pélvicas,
c- Cardiopatías o enfermedades pulmonares avanzadas.
CAPTIUIJO IX
COMPLICACIONES DE LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MINILAPAROTOMIA
Como todo procedimiento quirúrgico existe el riesgo de que se pre-

sente algún tipo de complicaciones; sin embargo, dada la simplici-
dad del método, la morbilidad es Muy baja.
Entre las complicaciones tenemos las siguientes:
1. Infección de la herida y formación de hematoma.

2. Infección pelviana especialmente si hay antecedentes de sepsis
y cirugía pelviana previa.
3. Formación de hematoma pélvico o hemorragia del muñón de la
trompa con hematoma del ligamento ancho.
4. Rotura del mesosalpinx especialmente después del parto o aborto
por ser más friable.
5. Traumatismo a las visceras intraabdominales, especialmente pue
den ser lesionadas la vejiga e intestinos ( signos deileotermi-
nal).
6. Hidrosalpinx: Es raro y ocurre si la ligadura tubárica se ha he
cho en la parte ampular del conducto o en dos puntos para dis
minuir el riesgo de fracaso; puede complicarse aún más con sep
sis pelviana.
7. Sangrado uterino disfuncional, ya sea hiper o hipomenorrea si
se trata de sangrado uterino excesivo o en cantidad escasa res-
pectivamente que se presentan a intervalos regulares; o poli u
oligomenorrea si el sangrado se presenta a intervalos regula
res menores de 24 días o mayores de 32 días respectivamente.
Sin embargo hay diferentes opiniones:
Primero porque ésta incidencia aumenta con la edad y por otra
la esterilización se practica a mujeres que durante mucho tiempo
han tomado anticonceptivos orales y al dejar de tomarlos
-58-
sus períodos pueden ser más abundantes.
8. Torsión del segmento distal del conducto: Es excepcional.

El segmento ampular está soportado sólo por el mesosalpinx que
podría retorcerse y causar dolor isquémico en el lado afectado
pudiendo infectarse este segmento..
9. Secuelas psicológicas o emotivas: En varios estudios no se ha en-

contrado ningún síntoma siquiátrica que pudiera relacionarse con
la esterilización o tomarse como riesgo. (18)
Se ha sugerido que las mujeres mayores de 30 años tienen menos -tipo

de problemas en lo referente a satisfacción con la operación y estado
sicológico que las de menor edad.
la culpabilidad y el arrepentimiento sólo se encontró en un 3% (18)
10. Embarazo ectópico. Constituye una verdadera urgencia en ginecolo-

gía. Su etiología ha sido atribuida a varios factores como ser
daño tubárico por procesos inflamatorios y/o infecciones o causas
Yatrogénicas como cirugía pélvica. En los últimos años y con la
utilización cada vez mayor del procedimiento de esterilización tu
bárico se ha observado que la incidencia de embarazo ectópico ha au-
mentado, observándose entre ambos bastante relación, encontrándose
en la literatura en 7-12%.
(26) Estudios realizados sobre embarazos ectópicos precedidos de

esterilización tubárica, muestran que generalmente se presentandos
años después de la cirugía, presentándose con mayor frecuencia en
pacientes a los que se practicó la técnica de Pomeroy. La gestación
ocurrió en la mayoría en el segmento distal o fimbra.
Para, explicar la causa se habla, de recanalización y formación de

-59-
fístula tubo peritoneal proximal por el cual, podría pasar el es-

perraa con la subsecuente fertilización del óvulo en la cavidad
peritoneal, superficie del ovario o en el extremo distal de la -
trompa.
(23) Otros estudios han encontrado focos de endometriosis en el

extremo del segmento tubárico proximal que podrían conducir a em-
barazos posteriores, y además dismenorrea y sangrado menstrual -
irregular.
11. Embarazo Intrauterino. Constituye una falla del método.

En uno de los estudios más recientes realizados en una clínica
piloto de Profamilia, Bogotá de los años 73-80 (22), se analizaron
272 embarazos diagnosticados después de la esterilización y
considerados fallas del método. El 60% de los embarazos ocurrieron
en el primer año después de operada. La tasa de falla
paramililaparatomía fue de 0.45% es decir, 1 embarazo en 222, en
comparación con laparatomía con bandas que fue de 1,8% (.1
embarazo de 56).
Las posibles razones de fallas fueron discutidas, analizándose

157 casos de reintervensiones (58%).
Un 27% fue error humano, encontrándose el siguiente porcentaje de

fallas: En un 35„7% sólo se ligó una trompa.
En 57% se encontró la banda mal colocada.
En 4.8% dos bandas fueron colocadas en la misma trompa y en 2.4%

( 1 caso) se encontró un útero bicorne.
Fueron considerados como errores del método 115 casos (73%); en -

los cuales se encontró:
-60-
Oclusión incompleta. 21 casos embarazos ± 5.25 meses.

Recanalización 57 casos embarazos ± 14,5 meses.
Fistulización 37 casos embarazos ± 26 meses.
En frecuencia 1 de cada 5 embarazos fue ectópico, es decir una tasa

de 7.35%, mayor que el 0.5% de los embarazos normales. Ningún caso -
fue por minilaparatomía, sólo por laparoscopía y especialmente con
cauterio.
33.8% de las mujeres dicidieron tener a sus hijos.
11.7% tuvieron abortos espontáneos y 54.5% se inducieron el aborto.

CAPITULO X
RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA DE LA FECUNDIDAD DESPUÉS DE LA

ESTERILIZACIÓN
A medida que aumenta el número de mujeres esterilizadas, crece también la

demanda potencial para revertir el procedimiento cuando acontecimientos
imprevistos cono la muerte de un hijo o un nuevo matrimonio hacen que las
personas cambien de idea(5). Las mujeres que fueron esterilizadas postparto
o post-aborto son las que con más frecuencia solicitan recanalización.
La reversión es aún una operación larga, difícil y costosa. Se han utiliza

do dos tipos de procedimiento, en uno se usan las técnicas e instrumentos
usuales en cirugía y en otros la microcirugía; unos autores opinan que los
resultados son los mismos, utilizando cualquiera de los dos métodos (2), sin
embargo, otros han encontrado una incidencia mucho menor de embarazos ectó-
picos si se usan técnicas de microcirugía y magnificación probablemente por
un alineamiento más adecuado y uso de suturas más finas para la aproximación
de los tejidos.
En ambas técnicas se pretende:
1.- Minimizar la hemorragia a través de electrocoagulación.

2.- Alineación exacta de los segmentos tubáricos.
3.- Empleo de material de sutura delgado, que no produzca reación tisular
y agujas finas.
4.- No dejar material extraño en el campo operatorio.
5.- Irrigación constante para mantener húmedos los tejidos.
- 62 -
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REVERSIBILIDAD
1.- Estado de salud general y reproductivo de la mujer, considerando

cono contraindicaciones (6):
- Más de 37 años de edad.
- Ausencia de ovulación regular
- Deterioro de la salud a causa del procemiento o del nuevo em
barazo.
- Infecundidad del cónyuge.
- Enfermedad tubárica
- longitud insuficiente de las trompas
Muchos sugieren que el pronóstico de embarazo es poco favorable si
la reversión se hace más de cinco años después de la esteriliza_
ción.
2.- Tipo de procedimiento usado para la esterilización, considerando

tipo y sitio de acción sobre las trompas y extensión del daño.
(2) la técnica de esterilización asociada con menor daño tubárico y

por lo tanto mas favorable para la revisivilidad fue en la que se
usaron los clips tipo Hulka, en segundo lugar los anillos y luego
la técnica de Pomeroy; en cambio en la técnica de fulguración es
imposible.
3.- Secuelas de la Esterilización : Es decir imprevistos, que pueden di-

ficultar el éxito de la reversión por ejemplo: Hemorragia, lesiones
- 63 -
al masosalpinx o vasos sanguíneos e infecciones.
En algunos estudios (6) se ha encontrado que los niveles promedios de

progesterona sérica de la fase lútea inedia eran inferiores en una
proporción significativamente más grande del grupo esterilizado que en
el grupo control, lo que sugiere que la esterilización puede deteriorar
la función ovárica.
Las técnicas microquírurgicas generalmente duran de dos horas hasta

5 y se utiliza anestesia general. En la preparación se incluye la-
vado, evacuación vesical, rasurar y desinfectar.
Se hace una incisión transversal de 15-18 an más o menos en la línea

del vello pubiano.
Para reconstruir la trompa debe alinearse y luego suturarse de forma

apropiada, lo que resulta difícil por ser éstos pequeños y resbalosos
por lo que se han ideado férulas que ayudan a estabilizar las trompas
y a definir el lumen durante la sutura.
Puede hacerse anastomosis intramural- Itsmica; intramural ampular;

itsmica - itsmica; Ístmica ampural; ampular-ampular,.
El intervalo entre la reconstrucción y el embarazo ha sido de 10.2

meses (6).
Los resultados positivos varían según los estudios; pues unos reportan
hasta 56 % y otros un 21.4%
Los embarazos ectópicos se han presentado en un 8-10% de los casos

(23).
CAPITULO X I
DEFINICIÓN DE VARIABLES SEGÚN ALGUNAS CARACTERÍSTICAS

BIOLÓGICAS, SOCIALES Y CULTURALES DE LAS PACIENTES
Para la realización del presente estudio se utilizarán las siguientes

variables, las cuales serán definidas de la siguiente manera:
a) Edad ¡Número de años cumplidos y consignados en el expediente clínico
de la paciente de la clínica de planificación familiar.
b) Historia obstétrica: Se considerarán los siguientes parámetros*
Gestaciones, paridad, No, cesáreas. No, abortos y No de hijos vivos
al momento de ser esterilizadas y consignado en el expediente clínico
de la paciente de la clínica de planificación familiar.
Se harán grupos de tres según la categoría. Por ejemplo:

0-2 partos, 3-5........... ,12 ó más
Se tomará en cuenta la edad del hijo menor al momento de esterilizarse
y se agruparán de la siguiente manera:
< 1 mes, 1-11 meses, 1-5 años, >5 años Se
llamará puérpera a todas las pacientes cuyo hijo menor sea RN, y el
resto se agrupará dentro de los pacientes no obstétricos.
c) Estado Marital : Consignado en los expedientes clínicos, haciéndose
las siguientes clasificaciones: Unión libre, casada divorciada, viuda,
soltera.
-65-
d) Grado de Escolaridad: Tomado de los expedientes clínicos y agrupan

dolos así:
1) Analfabeta: Que no ha apretado ningún año escolar.
2) Primaria incompleta: Menos de 6 años de educación primaria.
3) Primaria completa.
4) Secundaria
5) Profesional.
e) Uso Previo de anticonceptivos: Se tarará el antecedente consignado

en los expedientes clínicos de planificación familiar; tañándose los
siguientes métodos: Oral, DIU. inyección, óvulos y jaleas, ninguno
y otros; indistintamente del tiempo y regularidad en el uso .
f
) Ocupación: Se anotará la consignada en los expedientes clínicos
g) Indicación Médica u Obstétrica: Situación o condición en la paciente

que obliga al médico a aconsejarle el procedimiento por poner en pe-
ligro su vida o la del producto.
g) Complicaciones: Estados morbosos asociados con el acto quirúrgico que

presentaron inmediatamente o hasta 3 años después de esterilizada.
CAPITULO XII
MÉTODOS , MATERIALES- Y' PROCEDIMIENTOS
A.- DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE; ESTUDIO:
Se incluye en el presente estudio a la población ubicada en el

área de Salud No. 2 de la región Sanitaria No. 6 con sede en la
Ciudad de Tela, Atlántida.
Dicha área de Salud incluye a los siguientes municipios con sus

respectivas aldeas:
Municipio de Tela . 68 Aldeas

Municipio de Esparta . . 56 Aldeas
Parte del Municipio de la
Masica con . 9 Aldeas
Totalizando 133 Aldeas
La población incluida es de 71,602 habitantes según datos propor-

cionados por el Censo de Población de 1974.
El área de Salud No.2 cuenta con los siguiente recursos físicos:
11 CESAR
2 CESAMO
1 CHA.
-67-
Distribuidos de la siguiente manera:
MUNICIPIO DE TELA : 4 CESAR

MUNICIPIO DE ESPARTA : 6 CESAR
MUNICIPIO LA MASICA : 1 CESAR
1 CESAMO UBICADO EN IA CIUDAD DE TELA
1 CESAMO UBICADO EN ALDEA SAN JUAN PUEBLO, LA MASICA.
1 CHA QUE CORRESPONDE AL HOSPITAL, TELA, INTEGRADO.
Todos las esterilizaciones se practicaron en la Sala de operaciones

del Hospital Tela Integrado, el cuál cuenta con el siguiente perso-
nal y equipo:
10 MÉDICOS . : 5 MÉDICOS EN SERVICIO SOCIAL.

1 MEDICO GENERAL
4 ESPECIALISTAS, UNO EN CADA UNA DE IAS
DIFERENTES RAMAS DE GINECO-OBSTETRICIA,
CIRUGÍA, MEDICINA INTERNA Y PEDIATRÍA.
3 ENFERMERAS PROFESIONALES.
42 AUXILIARES DE ENFERMERÍA
1 TÉCNICO DE RX
LABORATORIO: 5 TÉCNICOS
1 MICROBIÓLOGO.
-68-
SALA DE OPERACIONES:
Que cuenta con 1 Quirófano

2 Circulantes.
1 Instrumentista.
2 Técnicos en Anestesia.
Se cuenta con 3 equipos de Minilaparotomía para practicar tas esteriliza-

ciones.
El Hospital tiene una capacidad de 51 camas.
IA SALA DE MATERNIDAD:
Está a cargo de un Jefe de Sala que es el Médico Especialista, hay además un

Médico en Servicio Social y 10 auxiliares de enfermería que turnan en roles
de dos personas cada uno. Tiene una capacidad de 11 camas distribuí das: 6
para Maternidad y 5 para Ginecología.
La Asociación Hondureña de Planificación Familiar, cuenta con una Prometo

ra que labora tanto en la Sala de Maternidad del Hospital, cono el Césamo
de Tela y a nivel comunitario encargada de entrevistar y programar a las
aspirantes para ser esterilizadas
A todas las pacientes se les cita para control en el Césamo de Tela o en el

Cesar de la comunidad según la accesibilidad para curación y retirar la
sutura, con control posterior por el Gineco-obstetra en el Césamo de Tela.
-69-
B. POBLACIÓN Y MUESTRA:
El Universo de estudio, incluye al total de pacientes esterili-

zadas y sus respectivos expedientes clínicos, ambos considerados
como unidades de observación, durante un período de tres años,
desde noviembre de 1979 ( fecha en que se inició el programa de
Planificación Familiar)hasta octubre de 19&2, y cuya procedencia
corresponde al área de influencia del área de Salud No. 2; totali-
zando 416 pacientes.
Se esterilizaron en éste período un total de 460 pacientes, siendo

excluidos- de éste estudio 44 pacientes. En 6 de ellas no se con-
signó el domicilio y 38 procedían de comunidades no incluidas en
el área de Salud No. 2. Se contó al final con 416 pacientes cuyos
expedientes clínicos fueron revisados. En la encuesta post-este-
rilización se lograron entrevistar 283 pacientes, es decir un 68%
del total de pacientes en estudio; las otras pacientes no pudie-
ron localizarse ya sea por haber cambiado de domicilio o no haber-
se anotado correctamente éste en los expedientes.
Todas las esterilizaciones fueron practicadas por el médico espe-

cialista en Gineco-Obstetricia, en la Sala de Operaciones, del -
Hospital de Tela Integrado, siendo trasladadas posteriormente has-
ta su recuperación a la Sala de Maternidad.
Las esterilizaciones se practicaron en pacientes post-parto y de

intervalo ( no obstétricas); no hay ningún caso de pacientes -
post-aborto.
-70-
C- METRODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Se contará con dos fuentes de Información:

a) PRIMARIA: Que serán los pacientes considerados cano unidades de
observación; obteniéndose la información a través de una
entrevista personal, utilizando un formulario estructurado con
respuestas cerradas (ver Anexo No.l) y que será llenado por el
entrevistador, que se desplazará a las comunidades en las que
haya sido consignado su domicilio, dicho entrevistador será quién
elabora el presente trabajo.
b) SECUNDARIA: A través de los expediente clínicos.

También considerados como unidades de observación y archivados en
el Departamento Planificación Familiar, ubicado: en el Cesamo de
Tela, anotándose los datos en una tabla matriz (cerno se muestra en
el anexo No.2).
Se incluye además una muestra del expediente utilizado por

ASOHCHPLAFA(ver Anexo No. 3), en donde se consignan los datos
generales de la paciente, una historia clínica resumida, datos so
bre el procedimiento quirúrgico y una autorización para el pro-
cedimiento firmada por el Medico, la paciente y el compañero de
hogar.
PROCEDIMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS:
Una vez recogida la información, se procederá a clasificarla,

según
- 71 -
las variables consideradas, calidad y frecuencia. Los datos serán

tabulados y presentados a través de tablas, cuadros y gráficas, ha-
ciéndose además cruces de variables que sean considerados lógicos y
adecuados. Procediéndose a hacer un análisis descriptivo a través
de una distribución estadística.
-72-
CAPXTUIO XXII
RESULTADOS
Se presentan en primer lugar los resultados obtenidos del. análisis de

los expedientes clínicos y posteriormente los obtenidos de la evalua-
ción post-esterilización.
A. DESCRIPCION DE ALGUNAS CARACTERISTICAS BIOLOGICAS,

SOCIO-CULTURALES Y ECONOMICAS DE LAS PACIENTES.
Las variables consideradas y sometidas a análisis y previamente de-

finidas en el capítulo correspondiente, fueron las siguientes:
a) Edad
b) Historia obstétrica
c) Uso de anticonceptivos antes de esterilizarse
d) Estado marital
e) Grado de escolaridad
f) Ocupación
g) Ingreso familiar
h) Indicación médica
i) Tipo de anestesia utilizada.
a) E D A D :
El promedio de edad de las pacientes sometidas a esteriliza-

ción fue de 31 años, encontrándose la siguiente distribución
por edades.
■
-74-
Cano puede observarse tanto en la tabla como en la gráfica No.l el

mayor porcentaje de pacientes (75%) se encuentran dentro del grupo de
edad comprendido de los 26-36 años, resultando similar al encontrarse
en otros estudios, siendo un porcentaje pequeño el incluido en los
grupos extremos.
B. HISTORIA OBSTÉTRICA:
Se consideraron los siguientes parámetros;

1. Gestación y paridad
2. Abortos
3. No. de hijos vivos al momento de ser esterilizadas.
4. Edad del hijo menor.
1. Gestación y paridad: El número promedio de embarazos por paciente

independiente de su resultado final fue de 6 embarazos, encontrán-
dose un promedio de 5.4 partos.
-75-
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN NUMERO DE GESTACIONES.
NUMERO DE GESTACIONES
TABLA. No. 3 PACIENTES ESTERILIZADAS

SEGÚN PARIDAP
-76-
GRÁFICA Kbt 3 PACIENTES
EST'ERir.IZAPAS 'SEGÚN PARJDAD
NUMERO DE PARTOS
De acuerdo a lo esperado y según la tasa global de fecundidad en Hon-

duras, la irayoría de loa pacientes ( 97.5%) tuvo más de 3 gestaciones
y/o partos, agrupándose el mayor porcentaje en los grupos de 3-5 ges-
taciones y/o partos.
De ésta manera en la población incluida en este estudio se cumplió el

requisito de paridad mínima para poderse practicar el procedimiento -
de esterilización. En aquellas en las que se encontró menos de 2 ges-
taciones y/o partos corresponden a pacientes con retraso mental y que
fueron esterilizadas por indicación médica.
-77-
2. ABORTOS
Cono se observa en la tabla y gráfica No. 4 la mayoría de

las pacientes ( 62.02%) no habían tenido ningún aborto, y
en caso de haber ocurrido, por lo general fueron de uno a
dos. No se pudo determinar en los casos de aborto, si estos
fueron provocados o no, dada la fuente 'de información y.
además no está dentro de los objetivos de éste estudio.
TABLA No. 4
PACIERES ESTERILIZADAS SEGÚN INCIDENCIA DE ABORTOS.
GRÁFICA. No 4 PACIENTES ESTERILIZADAS
SSGÜN I^^ENCIA PE ABORIQS, .

-79-
3. NUMERO DE HIJOS VIVOS AL KMEKID DE SER, ESTERILIZADA.
TABLA No. 5
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN NUMERO DE HIJOS VIVOS
GRÁFICA No. 5
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN NUMERO DE HIJOS VIVOS.

-80-.
El promedio de hijos vivos por paciente al. memento de ser esterilizada

fue de 5 hijos, coincidiendo con el promedio de paridad y tasa global
de fecundidad en Honduras, encontrándose que el 97.36% de las
pacientes tenían más de 3 hijos vivos.
4. Edad del hijo menor al momento de esterilizarse.
Se consideró esta variable para separar a las pacientes puérperas

( aquellas cuyo hijo menor fuera menor de 30 días ) y de -
intervalo a los demás, hecho que se consideró importante para -
tratar de encontrar diferencias en los resultados finales entre
estos dos grupos de pacientes como se mostrará más adelante. Un
total de 241 pacientes eran puérperas al momento de esterilizarse
y el resto C 175 pacientes) eran de intervalo.
TIRELA Nº. 6
PACIENTE SEGÚN EDAD DEL HIJO MENOR AL NDMENTO DE ESTERILIZARSE

-81-
GRAFICA Nº 6
PACIENTES ESTERILIZADAS POST PARTO Y DE INTERVALO

-82-
C. USO DE ANTICONCEPTIVOS JWTES DE ESTERILIZARSE,
TABIA No. 7
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN USO DE OTRO TIPO

DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE ESTERILIZARSE
GRÁFICA No. 7
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN USO DE OTRO TIPO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO
ANTES DE ESTERILIZARSE
-83-
Dado que las pacientes acuden a los centros de ASHONPLAFA para que se
les proporcione el método anticonceptivo elegido el método oral se
refiere a la tableta diaria según ciclos de 28 días distribuidos por -
dichos centros; y la inyección mensual.
Solo una paciente refirió haber utilizado preservativo por lo que no se

incluyó en la tabla.
Más de la mitad de las pacientes habían utilizado otro tipo de método

(s) anticonceptivo(s) previo a la toma de decisión de un método
irreversible, lo que hace suponer que su decisión era firme pues cono-
cían y habían utilizado otros métodos alternativos. El más utilizado
fue el oral, encontrándose también varias combinaciones siendo la más
frecuente oral y DIU, razón que explica que el total de la tabla No.7
sea superior a las 416 pacientes estudiadas,
d. ESTADO MARITAL
TABLA, No,8 PACIENTES
ESTERILIZADAS SEGÚN SU ESTADO MARITAL
En relación, a ésta variable se encontró cierta dificultad para su aná-

lisis, pues en los expedientes revisados sólo habían dos clasificacio-
nes: casadas y solteras, sin mencionar si estas últimas eran viudas,
divorciadas, unión libre etc. Sin embargo se encontró que un
porcentaje alto ( 35.10%) son casadas, es decir con una relación
conyugal estable.
-84-
e. GRADO DE ESCOIARIDAD. Corro se muestra, en la Tabla No. 9 y gráfica

No. 8 las pacientes provienen de todos los niveles de educación,
sin embargo el porcentaje de analfabetismo es relativamente bajo
( 13.22%)
TABLA Nº.9
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN GKADO DE ESCOIARIDAD.
-86-
muchas de estas pacientes no estaban satisfechas de haberse practicado

el procedimiento y manifestaron su deseo de recuperar la fecundidad.
i. Tipo de anestesia utilizada.
TABLA "No. 12
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA "EN EL

PROCEDIMIENTO
Cono todo procedimiento quirúrgico, se utilizaron diferentes tipos de

anestesia. En la presente revisión la narcosis basal acompañada de a-
nestesia local solo se utilizó en un 35.34%, aplicándose en la mayoría
( 51.44%) anestesia general ( Ketamina).
No se pudo determinar por no estar consignado en los expedientes clí-

nicos si se utilizaron o no preanestésicos, dato considerado importan-
te por el hecho de que la anestesia general fue la más frecuentemente
usada y requiere mayor sedación y relajación para evitar problemas -
anestésicos.
-87-
Tampoco fue posible obtener datos sobre si hubo o nó complicaciones por

la anestesia, porque tampoco fue consignado éste dato en los expedientes
B. EVALUACIÓN POST-BSTERILIZACION
Los datos obtenidas en relación con las variables consideradas en

la encuesta evaluadora, fueron analizados de manera separada para
pacientes puérperas y las de intervalo tratando de encontrar
algunas diferencias entre los dos grupos, obteniéndose luego un
resultado final. Se encuestaron 168 pacientes esterilizadas en el
puerperio y 115 en el período de intervalo.
Los resultados fueron los siguientes:
a) Relación entre el número de hijos vivos al momento de esteri-

lizarse y los que tienen las pacientes actualmente.
TABIA No. 13
PACIENTES ESTERILIZADAS SEGÚN PERDIDA DE UNO 0 MAS HIJOS POSTERIOR AL
PROCEDIMIENTO
-88-
De los datos proporcionados por la Tabla No, 13 podemos deducir que

casi el total de pacientes ( 97.52%) tienen igual número de hijos al
momento de encuestarse en relación a las que tenían al esterilizarse,
dato considerado importante por el hecho de que la pérdida de uno o
más hijos puede influir en el deseo de revertir el procedimiento. De
las pacientes que habían perdido un hijo, -una manifestó su deseo de
tener más, posterior a la esterilización, pero coincidió con el hecho
de ser además retrasada mental.
b. Tipo(s) de método anticonceptivo usado antes de esterilizarse

motivo de sustitución e influencia en alteraciones de las ca-
racterísticas menstruales.
TABLA No, 14
PACIENTES SEGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO USADO ANTES DE ESTERILIZARSE.

-89-
TABLA No. 15
TABLA SEGÚN MOTIVO _DE SUSTITUCIÓN DEL MÉTODO ORAL Y DIU.
Similar a los datos encontrados en la revisión de expedientes clínicos,

la mayoría de las pacientes ( 65,43%) había utilizado otro tipo de mé-
todos anticonceptivos, siendo el más frecuente el oral, y como otro
método alternativo el DIU.
La mayoría de las pacientes abandonaron voluntariamente el método an-

ticonceptivo elegido, siguiendo en frecuencia los sangrados anormales.
En el grupo de "otros" se incluyeron diferentes síntomas y signos -como

ser: nauseas, alteraciones en el peso, nerviosismo, cloasma, infección
pélvica y expulsión espontánea del DIU; efectos colaterales -similares a
los encontrados en la mayoría de los estudios.
Se trató de encontrar alguna influencia entre esterilización por

-90-
oclusión tubárica y algún tipo de alteraciones en las característi-

cas menstruales, por el hecho de que implica ligadura, y corte de va-
sos sanguíneos del mesosalpinx, que también proporcionan irrigación
al ovario y por ende pudieran tener alguna influencia.
Se tomaron únicamente 36 pacientes que corresponden a aquellas este-

rilizadas en el período de intervalo y sin antecedentes de haber
utilizado otro tipo de método anticonceptivo previo a la esteriliza-
ción, excluyéndose a las esterilizadas en el puerperio por las carac-
terísticas propias de este período y la influencia de la lactancia.
Los resultados fueron los siguientes:
TABLA No, 16
PACIENTES ESTERILIZADAS EN EL INTERVALO Y SIN USO PREVIO DE ANTICON-

CEPTIVOS, SEGÚN ALTERACIONES EN EL RITMO Y/O SANGRADO MENSTRUAL.
Sólo aproximadamente un tercio de las pacientes no refirieron alte-

raciones en las características menstruales.
-91-
Muchas pacientes refirieron alteraciones no sólo en el ritmo sino

también en el sangrado menstrual por lo que el número total es superior
a las 36 pacientes encuestadas.
C. Estado marital actual de las pacientes.
Del total de pacientes encuestadas 259 (91.5%) tenían el mismo

cónyuge que al momento de esterilizarse.
Las otras 24 pacientes vivían solas por motivos diversos, la ma-

yoría fueron abandonadas poco tiempo después de esterilizarse y
un porcentaje pequeño refirió muerte del esposo.
Ninguna de las encuestadas tenía un nuevo compañero de hogar,
D. Grado de satisfacción de las pacientes hacia el método.
El 95.54% de las pacientes están satisfechas de haberse practica-

do la esterilización y rechazar la recanalización en caso de que
ésta fuera posible. Un pequeño porcentaje ( 4.46%) mostraron in-
satisfacción, manifestando interés en la reversión del procedi-
miento y corresponden en su mayoría a pacientes jóvenes ( menores
de 30 años) y que por los motivos antes anotados viven solas y
tienen deseo de tener más hijos si volvieran a casarse.
Otras pacientes son aquellas que habían sido esterilizadas por

indicación médica.
En resumen, la mayoría de las pacientes están satisfechas con el

método, pero hay que tener mejor selección y una orientación -
clara y amplia en las pacientes jóvenes (. menores de 30 años ) y
en las que la indicación es mas que todo médica.
-92-
e, Conocimiento de la irreversibilidad del método previo al acto,

quirúrgico.
La mayoría de las pacientes ( 98,02%) tenían conocimiento del

carácter irreversible del método previo al acto quirúrgico, las
pacientes que lo desconocían correspondían a aquellas con retraso
mental, lo que explica el hecho,
f. Consulta ginecológicas posteriores.
TABIA No. 17
PACIENTES SEGÚN NUMERO DE CONSULTAS GINECOLÓGICAS POSTERIORES
Más de la mitad de las pacientes ( 58.91%), tuvo una o más controles

posteriores a la esterilización ya sea en el Cesar de su comunidad o
con el Ginecólogo en el Césamo de Tela, acudiendo en su mayoría para
retirar los puntos de sutura. Sin embargo en los expedientes clínicos
no fueron consignadas estas visitas ni si hubo o no complicaciones
posteriores al procedimiento.
g. Síntomas de Post-Esterilización,
-93-
TABIA No. 18
PACIENTES SEGÚN SÍNTOMAS Y SIGNOS POST ESTERILIZACIÓN
Aproximadamente la mitad de las pacientes no refirieron ninguna moles-

tia posterior a la esterilización, encontrándose síntomas de poca im-
portancia y que no le provocaron trastornos serios a las pacientes, -
siendo el más frecuente el dolor pélvico ( 19.14%) y en segundo lugar
la infección de la herida operatoria en un 8.21%. Se incluyeron a 20
pacientes encuestadas y a las cuales se les practicó operación cesárea
y esterilización simultáneamente, 4 de ellas presentaron infección de
la herida y 3 refirieron dolor pélvico, sin embargo estos -resultados
no afectan los datos anteriores, el resto de pacientes no refirieron
ninguna sintomatología.
No fueron descritas complicaciones en el transoperatorio, excepto -en

un caso ¿ie una paciente de intervalo en la que, se produjo perfo-
-94-
ración uterina al utilizarse el elevador uterino, evolucionando de

manera satisfactoria.
Se relacionó la frecuencia de síntomas post-esterilización entre pa-

cientes puérperas y las de intervalo, encontrándose en base al cál-
culo de chi-cuadrado (X2 =19.88) para 4 grados de libertad, que si
existen diferencias reales entre estos dos grupos de pacientes, y que
los datos encontrados no son debidos al azahar. Es decir que las
pacientes esterilizadas en el puerperio inmediato tienen mayor riesgo
de presentar síntomas post-esterilización.
h. Alteraciones en la vida sexual.
Se trató de encontrar alguna relación entre la esterilización y las

relaciones conyugales por el hecho de que al excluir la posibilidad
de un embarazo indeseado, éstas fueron más placenteras sin embargo
la mayoría de las pacientes no manifestaron ningún -cambio, y en caso
do haberlo refirieron relaciones menos placenteras en pacientes que
habían presentado dispareunia y/o sangrado post-coito posterior a la
esterilización.
i. Deseo de recanalización:
TABLA, No, 19
PACIENTAS SEGÚN SU DESEO DE REVERTIR EL PPOCEDXMIENTO DE ESTERILIZACIÓN
-95-
Aunque se hizo ver la imposibilidad técnica en nuestro medio de prac-

ticar la recanalización se investigó si existía el deseo en las pacientes
esterilizadas de revertir- el procedimiento
Como ya fue comentado anteriormente la mayoría de pacientes (92.08% ) no

tienen interés en la recanalización; pero en un 7.92% si existía -el
deseo de tener irás hijos si esto fuera posible y los motivos fueron los
siguientes:
16 pacientes eran mayores de 30 años y vivían solas
2 pacientes retrasadas mentales.
4 pacientes fueron esterilizadas por tener 3 cesáreas anteriores,
No hubo diferencias significativas entre pacientes esterilizadas postparto
y las de intervalo, a pesar de la influencia emotiva que pudiera existir
en caso de pacientes puérperas? lo anterior en base al resultado de chi
cuadrado ( X =0,2) para un grado de libertad, es -decir que las
diferencias encontradas son debidas al azar y no a hechos reales.
III. INCIDENCIA DE ESTERILIZACIÓN EN EELACXQN A IOS PARIOS HOSPITALA-

RIOS.
Durante el período del estudio C nov 1979 a. octubre 1982) se -

atendieron en el Hospital "Tela" Integrado un total de 2,733 par-
tos . De todas las pacientes esterilizadas 300 fueron atendidas
para la atención de su parto en el hospital, es decir la inciden-
cia de esterilización fue de un 11% « El resto de pacientes tu-
vieron parto extrahospitalario.
IV. FALLAS DEL MÉTODO.

Para medir la eficacia del procedimiento se investigó la falla del
método.
En el presente estudio se encontraron 5 embarazos post-esterili-
zación, es decir una tasa de fracaso de 1,8%..
1 paciente tuvo, parto normal --------- 20%

4 pacientes tuvieron abortos espontáneos- ?0%
De éstas pacientes,.. 4 (80%) fueron esterilizadas en el post-parto

inmediato y 1 ( 20%) era de intervalo.
El tiempo promedio de embarazo fue de 14.2 meses.
En tres pacientes (60%) el embarazo ocurrió en el primer año

después de operada.
En dos pacientes (40%) el embarazo ocurrió en los pringaros meses
del tercer año post-esterilización.
De éstas 5 pacientes sólo a una se le volvió a practicar esteri-

lización, encontrándose que sólo había sido ligada una de las -
trompas; otra posible razón de falla pudo ser el hecho de que la
mayoría de estas pacientes fueron esterilizadas en noviembre de
1979, fecha en que se utilizaba ligadura de seda en vez de cat-
gut, lo que pudo favorecer la recanalización espontánea.
-97-
CAPITULO XIV
DISCUSIÓN
Los servicios de anticoncepción quirúrgica femenina, que proporciona la

Asociación Hondureña de Planificación Familiar empezaron a funcionar en
el Hospital “Tela" Integrado en noviembre de 1979.
El presente estudio de 416 pacientes esterilizadas con técnica Pome-roy

y mediante minilaparatomía, nos muestra que se cumple el criterio de
selección de pacientes en base a la edad y su número de hijos vivos
encontrándose un promedio de edad de 31 años y de 5 hijos vivos.
Más de la mitad de las pacientes ( aproximadamente un 60%) habían -

utilizado otro(s) tipo(s) de método anticonceptivo para espaciar la -
fecha de nacimiento de sus hijos o evitarlos en número, previo a la ',
toma de decisión de un método irreversible, lo que hace suponer que su
decisión era firme pues conocían y habían utilizado otros métodos
alternativos.
La mayoría de las pacientes tienen una unión marital estable lo que -

hace suponer una mayor unidad familiar y seguridad no solo moral sino
económica lo que conlleva a menos problemas en lo referente a satis-
facción con la operación; pues fueron precisamente las pacientes jóvenes
( menores de 30 años) y que por motivos diversos vivían solas las que
manifestaron insatisfacción y deseo de revertir el procedimiento.
Muchas pacientes fueron esterilizadas no sólo por motivos más que todo
socioeconómicos, sino por diversas indicaciones médicas que no difieren
de las señaladas en los textos médicos ( trastornos mentales
cardiopatías, gran multiparidad, etc) sin embargo muchas manifestaron-el
deseo de recuperar la fecundidad, lo que hace indicar que éste tipo
de pacientes necesitan mayor atención y explicación de los riesgos que
podría tener un nuevo embarazo y los beneficios no sólo personales sino
para el o los hijos, para evitar insatisfacciones.
Siendo la minilaparatomía un procedimiento quirúrgico sencillo que no

requiere personal muy especializado ni material sofisticado, la mayoría
de los estudios sugieren o han utilizado una narcosis basal acompañada
de anestesia local para practicarlo, sin embargo en este estudio este
método fue utilizado pero no con la frecuencia esperada, pues sólo
correspondió a un 35.34%, utilizándose en la mayoría ( 51,44% )
anestesia general, dato considerado importante, pues esta última tiene
muchos mayores riesgos.
No se lograron encontrar complicaciones anestésicas pues éste dato -no

fue anotado en los expedientes clínicos.
Se estudiaron de manera separada las pacientes esterilizadas en el post-

parto y las practicadas en el período de intervalo tratando de encontrar
diferencias entre ambos grupos, no sólo por las condiciones anatómicas
diferentes, sino por la influencia que tiene el momento -. del parto en
la estabilidad emotiva.
En relación a las complicaciones se encontraron síntomas de poca impor-

tancia y que no le provocaron trastornos serios a las pacientes, siendo
el más frecuente el dolor pélvico ( 19.14%) y luego la infección -de
la herida operatoria ( 8.21,%'); sin embargo la frecuencia en que se
presentaron es un poco más alta que la encontrada en otras revisiones.
Se encontraron diferencias significativas en relación a frecuencia de

síntomas post-esterilización entre pacientes puérperas y las de inter-
valo, siendo mas frecuente éstos en las pacientes esterilizadas post-
parto probablemente por los cambios pélvicos determinados por el emba-
-99--
razo y su persistencia en el puerperio inmediato dato que concuerda con

estudios similares.
Se encontraron cinco (5) embarazos posteriores a la esterilización lo

que equivale a una tasa de fracaso de 1.8%, bastante alta en compara-
ción con otros estudios que reportan un 0.45%;no fue posible analizar
las razones de falla pues sólo hubo un caso de reintervención, encon-
trándose que el error fue humano C sólo se ligó una trompa); sin em-
bargo es importante destacar el hecho de que un 80% de estas pacientes
fueron esterilizadas en el post-parto lo que podría hacer suponer que
las modificaciones anatómicas propias de este período favorezcan -la
recanalización.
CAPÍTULO XV
CONCLUSIONES.
1) El programa de esterilización quirúrgica femenina cumple el cri

terio de selección de pacientes, aplicándose a mujeres mayores
de 30 años y con una paridad mayor o igual a tres hijos vivos.
Cuando la indicación es irás que todo médica y se practica el pro
cedimiento a pacientes jóvenes y con poca paridad, hay que pro
porcionarles mayor atención y explicación de los riesgos y bene-
ficios, pues es éste grupo el que posteriormente y en especial
si hay cambio en su estado marital se muestran insatisfechas y ma-
nifiestan su deseo de tener más hijos,
2) Los síntomas y signos post-esterilización son varios, pero gene

ralmente de poca duración e intensidad sin producir malestares
serios a las pacientes, siendo el más frecuente el dolor pélvico
y en segundo lugar la infección de la herida operatoria.
3) El tipo de complicaciones fue similar en el grupo de pacientes

puérperas y las de intervalo, sin embargo sí se encontraron dife-
rencias significativas en cuanto a frecuencia ( en base al cál
culo de Chi cuadrado),siendo las pacientes esterilizadas duran
te el puerperio más susceptibles de presentar complicaciones post
operatorias probablemente por las diferencias anatómicas propias
de éste período.
4) A pesar de que la esterilización es el procedimiento más eficaz para

eliminar el riesgo de embarazos posteriores, no se ha encontrado
una técnica 100% eficaz, obteniéndose en la presente -revisión
sobre minilaparotomía con ligadura tipo Pomeroy, una tasa de falla
de 1.8%, muy alta si la comparamos con otros estudios, no pudiéndose
establecer' los motivos de falla pues sólo en un caso se volvió a
practicar la ligadura, encontrándose que el error fue humano.
CAPITULO XVI
REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA
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XVII ANEXOS

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MINILAPAROTOMIA

PRESENTADA POR EL BACHILLER

Odessa del Carmen Henríquez Rivas

PREVIA OPCIÓN AL TITULO DE

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA

Tegucigalpa, D. C 1983 Honduras, C. A,

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MINILAPAROTOMIA

HOSPITAL "TELA INTEGRADO 1979-1982"

PRESENTADA POR EL BACHILLER

ODESSA DEL CARMEN HENRIQÜEZ RIVAS

PREVIA OPCIÓN AL TITULO DE

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA

TEGUCIGALPA,D.C. 1983 HONDURAS,C,A.

RECTOR: ABOGADO OSWALDO RAMOS SOTO.

SECRETARIO GENERAL: LICENCIADO ÁNGEL ANTONIO MEJIA, ERAZO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DECANO: DR. RAUL FELIPE CALIX,

VICE-DECANO: DR. VICTOR MANUEL RAMOS

SECRETARIA: LIC, EVA LUZ DE ALVARADO.

PRO-SECRETARIO: LIC, RAMDN ARTURO DONAIRE.

VOCAL I: DR, CARLOS RAMON GARCÍA V.

VOCAL II: DR- GUILLERMO GARCÍA CASTELLANOS.

VOCAL: BR. JULIO A. OOLINDRES HERNÁNDEZ

VOCAL: BR, ALICIA MEJIA MEDINA

VOCAL: BR, LEMPIRA ERNESTO ALMENDAREZ.

VOCAL; BR, ÓNIX MARGARITA ARITA MELTZER.

DR. MAREL DE JESÚS CASTELLANOS

SUSTENTANTE; BR. ODESSA DEL CARMEN HENRIQUEZ RIVAS

ING. ROBERTO VALENZUELA R.

ASESORES: DR. YANUARIO GARCÍA

DH. EDGARDO RODRÍGUEZ

A MIS PADRES : BENJAMÍN HENRIQUEZ G. (Q.D.D.G.}Y

A MI ESPOSO : ING.ARTURO RAMÓN BARAHONA SUAZO

A MIS HERMANOS : BENJAMÍN, ILEANA E IVAN

A MIS SUEGROS : ARTURO BARAHONA N. Y JULIETA SUAZO

Quiero agradecer a todas las personas, familiares o

A mis Asesores Dr. Yanuario García y Dr. Edgardo

3. Técnicas vía cervical. 20

10. Técnica de Aldrigde

14. Compuestos químicos,

D- Esterilización tubárica por minilaparotonía en el puerpe

E. Esterilización tubárica por minilaparotomía en pacientes

-VI.EQUIPO BÁSICO DE INSTRUMENTOS PARA MINILAPAROTOMIA. 45

VII. MEDICACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTESIA UTILIZADA EN MTNHA-

VIII. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES MEDICAS, PARA IA ESTERI-

IX COMPLICACIONES DE LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA POR MTNI-

X RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA DE IA FECUNDIDAD DESPUÉS DE IA

XI DEFINICIÓN DE VARIABLES SEGÚN ALGUNAS CARACTERÍSTICAS

XII MÉTODOS, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS 66

A- Descripción de algunas características biológicas

Durante la segunda mitad de éste siglo, y con tasas de crecimiento pobla.

cional cada vez mayores especialmente en los países en vías de desarrollo,

que no tienen correspondencia con los medios y materiales de producción y

la distribución francamente desigual de la riqueza; muchos países han adop

tado o permitido la aplicación de métodos de anticoncepción, para

disminuir en lo posible la explosión demográfica.