Obstetricia 15-05-21 Distocias de Presentacion

OBSTETRICIA|FASE III|DISTOCIAS DE PRESENTACION| DR.
RODRIGUEZ|SEMESTRE IX 15/05/21
DISTOCIAS DE PRESENTACION
Bueno hoy hablaremos de distocias de presentación que en si es bastante, pero trataremos de abarcar y
explicarles todo.
Entonces hablar de distocias de presentación como ustedes ven en la imagen tenemos presentación de
vértice, de cara, de frente, pelviana y transversa, por lo que en terminaciones generales una presentación
de vértice es una presentación “normal”, porque es la que más se presenta, es por eso que normalmente
en todas nuestras acciones la normalidad le decimos a lo que es más común y todos lo manejan, las otras
son porcentajes mínimos en el que puede el feto presentarse a la cavidad pelviana.
Entonces ¿Qué es una distocia? Una distocia en

palabras claras:
Distocia es un parto difícil, este parto difícil está
en función que es un avance anormalmente
lento del trabajo de parto que lleva a una
desproporción entre la presentación que viene
a estar dada por el feto y el conducto de parto
que viene a estar por la pelvis femenina.
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Jacel Talavera, Indira Huamani R: Luisa Rejas
OBSTETRICIA|FASE III|DISTOCIAS DE PRESENTACION| DR. RODRIGUEZ|SEMESTRE IX 15/05/21
Entonces generalmente para que tengan un repaso, las distocias son el producto de 4 anomalías diferentes:
1- De la fuerza expulsiva con la presencia de la que
ustedes quizás han visto o verán de hipodinamias,
adinamias entre algunas causas de las fuerzas
expulsivas por lo cual no puede avanzar un parto.
2- De la presentación: es el tema que nosotros
vamos a ocuparnos ahora
3- De la pelvis ósea materna: son las pelvis
anómalas, las platipeloides, las androides, por
acción de una poliomielitis, traumatismos,
accidentes que conlleva a la deformación de la
misma o a una pelvis pequeña y también vamos a
tener problemas en el trabajo de parto.
4- Y de tejidos blandos: el tejido de los órganos del
aparato reproductor que vemos presencia de quiste, miomas, malformaciones, úteros bicorneos
principalmente
Osea esos son las 4 principalmente anomalías que pueden llevar a las diferentes distocias.
¿Qué nos lleva a esto? Estas anomalías no se presentarían (osea las 4 ya mencionadas) si no hay
alteración de la potencia, del pasajero y del conducto de paso.
Si hablamos de ello, podemos decir que en
caso de las anomalías de potencia
podemos citar las alteraciones en la
contractiblidad y la fuerza expulsiva
durante la dilatación y al final en el
expulsivo.
En el caso del feto que podemos hablar del
pasajero, se puede ocasionar dificultad en
el desplazamiento durante el trabajo del
parto, llevando a que pueda, dependiendo
de las alteraciones del feto: tamaño,
características, cabeza más grande o el
bebe sea más chico; puede alterarse su
forma de presentación como les vuelvo a
decir puede ser porque el bebe es grande o
hay prematuridad y al final este pasajero está influenciado por el conducto de paso que viene a ser la
pelvis.
Entonces para que haya un buen trabajo de parto y que llegue al final del embarazo con la obtención de
un recién nacido tenemos que manejar acciones de la potencia, del pasajero y del conducto de paso
que tiene que ser la pelvis.
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Algo que es muy importante y ustedes

siempre tienen que tener en mente y sobre
todo lo que yo les digo cuando tienen que
visitar otro sitio.
El feto es una parte muy importante al igual
que la madre, pero cual es lo que tiene que
ver para las diferentes distocias, no
solamente distocias de presentación sino
evaluar la pelvis por un lado (que tiene que
ver los diámetros) y por otro lado también
tenemos que ver los diámetros fetales.
Entonces si los diámetros fetales son los
adecuados y una pelvis adecuada puede terminar en un parto normal en la mayoría de veces, pero si la pelvis
es pequeña y el bebe es normal o sea su cabecita, igualito puede crear problemas si uno de los dos falla.
Por lo tanto, para la atención de parto tiene que haber un equilibrio entre las medidas tanto fetales como
maternas sino no va funcionar.
Entonces en función a ello podemos decir que
en este caso si hablamos del feto el móvil fetal
desde un punto de vista morfológico tenemos
un polo cefálico y otro podálico, como ustedes
han visto
Y si hablamos de estos 3 segmentos, tenemos la
parte del tronco que une los dos segmentos: la
cabeza y parte pelviana. Y tenemos
presentación de cara y de nalga y en intermedio
presentación de hombros que muchos la
catalogan como presentación transversa u
oblicua. Algunas literaturas dicen que no existe
la presentación oblicua, sino que existe la
transversa y algunos dicen o la incluyen todo
hombros y oblicua en la transversa porque dicen que la oblicua es un paso a al transversa o un paso a la
cefálica. Es por eso que se considera 3 segmentos la cabeza, hombros y nalga para ver las alteraciones en la
distocia de presentación.
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Pero si hablamos solo de la presentación cefálica

entonces la actitud viene a ser los diferentes grados
de flexión o extensión y tenemos:
La presentación de vértice, de bregma, de frente y
de cara. (estos están en función del grado de flexión o
extensión).
Sabemos muy bien que la más común es

la presentación de VERTICE que tiene que
ver mucho con el grado de flexión, que es
una de flexión intermedia.
Y dependiendo del grado de extensión
vamos a tener las diferentes
presentaciones como ya hemos visto en la
diapositiva anterior.
PRESENTACION DE VERTICE Entonces para que tengamos una idea y veamos

entre comillas “lo normal”, que es la gran mayoría
 95 – 96% de los partos. de presentación, que es la presentación de vértice
 Presentación cefálica bien de flexionada, feto que está incluida del 95-96% de los partos, ¿en
con actitud de flexionada generalizada, qué? en una presentación cefálica que se
mentón pegado al esternón y presenta el caracteriza porque hay una gran flexión, el feto con
hueso occipital a la pelvis materna. actitud de flexionada generalizada en que el
 Diámetro que se presenta es el sub occipito mentón está pegado al esternón y la presión del
bregmatico (9.5 cm) hueso occipital es la que ofrece a la pelvis materna.
El diámetro que se presenta es el sub occipito
 El punto de reparo la fontanela posterior
bregmatico que es 9.5 cm.
 Línea de orientación; sutura sagital ó
Y la pelvis ¿cuánto de dimensiones tienen?
interparietal.
Sabemos la anteroposterior 10.5, los oblicuos, es
decir definitivamente de esta cabecita con ese
diámetro que presenta puede pasar a través de la pelvis.
El punto de reparo es la fontanela posterior, porque es la que se va a palpar por la flexión máxima que tiene
el feto
Y la línea de orientación es la sutura sagital o interparietal, osea como ven a mitad de la cabeza.
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Este es el mayor porcentaje de presentación fetal y que definitivamente la consideramos como normal
porque termina con la expulsión de feto sin las mayores complicaciones.
PRESENTACION DE CARA
Viendo esto en términos generales, hablaremos de la
PRESENTACION DE CARA
presentación de cara , que se caracteriza
principalmente porque es una variación de CONCEPTO
presentación cefálica, es una situación longitudinal
La presentación de cara
pero como se dan cuenta el grado máximo de deflexión,
es una variedad de
acuérdense de lo que hemos estado hablando, el presentación cefálica, en
anterior de vértice presentamos la región occipital, si se situación longitudinal,
dan cuenta, y el mentón está pegado al esternón, en con el grado máximo de
este caso es todo lo contrario, el occipital está pegado deflexión de la cabeza
a la parte dorsal, a la columna dorsal y la cara es la que fetal.
se presenta, entonces por eso es el grado máximo de
deflexión de la cabeza.
Frecuencia
Entonces miren si se dan cuenta el parto de cara FRECUENCIA
representa el 0.3% de todos los partos, casi siempre es
el resultado de una presentación de frente que se ha El parto de cara representa el 0.1 – 0.3% de todos
deflexionado completamente en el curso del parto. los partos
Casi siempre es el resultado de una presentación

Si ustedes retroceden al principio de la presentación
de frente que se ha deflexionado completamente
vemos que:
en el curso del parto.
A. La de vértice está bien pegada al pecho
B. El de bregma se endereza o es un grado
indiferente
C. El de frente se extiende un poco mas
D. El de cara se extiende mucho más, entonces
más que todo es la forma como va a ponerse
la cabeza fetal en relación a la pelvis materna
Etiología
Entonces ahora para las distocias de presentación,
estamos hablando de cara, tenemos causas maternas, fetales, y ovulares
Maternas:
 Estrechez pélvica
 Multiparidad
 Oblicuidad del útero
 Tumores
Fetales:
 Malformaciones fetales (anencefalia 1/3 de los casos)

 Bocio congénito
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 60% malformados
 Tumores de tejidos blandos del cuello fetal
Ovulares
 Circular del cordón

 Hidramnios
 Placenta previa
 Inserción baja de placenta
Y vemos en bebes ya nacidos bocio, higromas quísticos, pueden presentar malformaciones cefálicas,
dolicocefalea, hidrocefalea, anencefalia. Entonces todas estas presentaciones o patologías del feto pueden llevar
a estas alteraciones en la acomodación, porque el feto quiere salir, hay dinámica entonces la cabeza se acomoda
en función a lo que puede y ahí vienen los problemas
Si ustedes ven en condiciones ovulares, el hidramnios

porque la cabeza flota mucho y se puede acomodar en
forma mala, la placenta previa no deja acomodar bien
la cabeza y puede producir estas formas deflexionadas
y la circular del cordón también elonga.
Entonces ¿dónde está lo bueno que nos avisa?, ahora ayuda mucho la ecografía, eso significa que si
hiciéramos un buen diagnóstico de las posibles patologías que podría presentar el feto o la madre eso
significa una buena historia clínica y vemos una pelvis estrecha, antecedentes que ha sufrido traumas, si es
una paciente que ha sufrido poliomielitis, si es un bebe grande, que tiene una cabeza grande, tiene una
placenta previa, definitivamente ya podemos imaginarnos que pudiera producirse una alteración en la
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presentación, una distocia de presentación y también otro tipo de distocias como las que hemos visto, las 4
principales que hemos visto. Entonces es importante una buena anamnesis, diagnosticar un buen
antecedente y les va a ayudar mucho para tener la conducta a tomar.
Presentación de cara – evaluación
Entonces en resumen de la presentación en cara
 La actitud es una deflexión

máxima
 El punto de guía es la pirámide
nasal porque ustedes van a
ubicar la pirámide
 Punto de referencia es el
mentón, entonces
normalmente en la
presentación de cara se
presenta mentoiliaca, puede ser
anterior posterior derecha
izquierda que son las
variaciones
 Diámetro de encajamiento es el submentobregmatico que mide 9.5, por eso que ingresa al estrecho
superior porque tiene una dimensión adecuada para poder ingresar, pero en el trabajo de parto es donde
puede encajarse y no rotar
Variedad de presentación
Entonces como les decía puede
presentar mentoiliaca anterior,
posterior, derecha o izquierda, que
son las diferentes variedades de
presentación que definitivamente
eso es cuestión de que ustedes la
lean, solamente está en función de la
ubicación del mentón hacia la
izquierda derecha anterior o
posterior como ustedes están viendo
ahí
Diagnostico
 El diagnostico de una presentación de cara, si se dan cuenta, es difícil y normalmente en la teoría es fácil,
pero en la práctica es difícil porque está en función muchas veces, podría presentarse encefálica cuando
tenemos una presentación alta en -3 -4 y al momento que ingresa a la pelvis ahí puede haber variación
en la flexión y se nos va a presentar de cara, o de frente, y normalmente no se realiza muchas veces hasta
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el periodo expulsivo de parto porque a veces

DIAGNÓSTICO
dejamos que continúe el trabajo de parto o no
hacemos un diagnostico no nos damos cuenta  El diagnóstico de una presentación de cara es
que está presentando el mentón, la nariz, como difícil y con frecuencia (1/3-2/3). No se realiza
estábamos viendo los puntos de reparo y de hasta el período expulsivo del parto.
referencia.  Los hallazgos de la exploración física pueden
sugerir presentación de cara.
 Entonces hay hallazgos en la exploración física
 El punto de auscultación del foco fetal está
que, si nos pueden servir para hacer un
Elevado, debido al menor descenso de la
diagnóstico de cara sobre todo cuando el foco presentación.
de auscultación esta elevado, no está al nivel
de la sínfisis púbica sino está más alto, porque
hay menos descenso, la cabeza no se ingresa bien a la pelvis menor y por tanto puede sospechar sumado
a los antecedentes que hemos averiguado.
 Las maniobras de Leopold pueden proporcionar los siguientes datos:
 La presentacion fetal esta alta, gran parte de la DIAGNÓSTICO
cabeza fetal por encima del pubis, esto es
importante sobre todo para las primerizas, Las maniobras de Leopold pueden proporcionar los
siguientes datos:
porque el 90% de primerizas a las 37 semanas
ya ingresa la cabeza a la cavidad pelvica, las  La presentación fetal está alta, gran parte de la
señoras antiguas decian esa señorita ya va a dar cabeza fetal por encima del pubis.
a luz porque la barriga se le ha bajado, y eso es  La prominencia del occipital está más alta que
verdad, lo que pasa es que la cabeza ingresa a la frontal.
la pelvis y entonces la barriga va a descender y  Signo del hachazo, definido por una profunda
da la apariencia de que se ha bajado, entonces depresión entre el dorso del feto y la
prominencia del occipital.
si sabemos eso, en una multipara que ha tenido
 El dorso del feto puede ser cóncavo más que
un parto vaginal, las posibilidades que
convexo.
presenten de cara o de frente es verdad pero
sabemos que en la pelivs ya hubo fuerzas de contraccion los musculos y los teijdos cedieron, entonces
no excluye totalmente una presentacion de cara pero ya tenemos una idea de que es una buena pelvis
 La prominencia del occipital esta mas alta que la frontal
 El signo del hachazo definido por una profunda depresion entre el dorso del feto y la prominencia del
occipital, como esta deflexionada a diferencia de la cefalica se ve un mayor hundimiento en la region del
dorso del feto, y el dorso del feto puede ser concavo mas que convexo, es verdad que esto es desde el
punto de vista teorico y con la experiencia que se ha manejado muchas presentaciones de cara, pero
esto esta dificultado si la person no colabora, si la persona es muy gordita, tiene gran pediculo adiposo,
entonces definitivamente no les va a ayudar mucho, lo que si les puede ayudar como dijimos
anteriormente al tacto, sus puntos de reparo y de referencia.
Evaluacion
Entonces a la evaluacion tenemos que ver:
Si es presentación cefálica, o sea la presentación cefálica es siempre, sea cara, frente, vértice, es la misma
pero al tratar de buscar la frente, porque normalmente buscamos la frente, acuérdense de la vértice y las
suturas sagital y la fontanela posterior, al tratar de buscar la frente se encuentra con una tumoración
redondeada superior, lo que estamos palpando es el mentón y podemos palpar la nariz, entonces al tacto
vaginal encontramos el mentón, los labios gruesos y blandos y que en algunas veces lo que ha pasado es
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que algunos dicen, “está de potito”

pero no están palpando el ano sino
los labios y la boca, entonces eso es
importante que tengan en cuenta.
En la pirámide triangular es la nariz
que deben palpar, las mejillas que
están con el mismo edema del
trabajo de parto pensarán que es
nalga por eso a veces se confunden
y dicen cara en vez de nalga y
viceversa, para eso es importante
que busquen la nariz y los globos
oculares ya que en una
presentación de nalgas no los
encontrarán.
Se confunden con nalgas y cara porque si en un trabajo de parto la cara es la que ofrece, por las contracciones
hay edema de cara, a esta confusión se le llamaba antes como Error de Pajot.
MECANISMO DE PARTO
Es parecido a la prestación vértice, pero
tiene algunas diferencias.
PRIMER TIEMPO
Orientación hacia el Oblicuo izquierdo,
normalmente sabemos que en la
presentación cefálica predomina el lado
izquierdo, hay aminoramiento o reducción
de los diámetros por deflexión y como
hemos visto el sumentobregmatico, 9.5 cm
es lo que presenta en el PRIMER TIEMPO.
SEGUNDO TIEMPO
Al producir ese descenso o
encajamiento a nivel del estrecho
superior como pueden ver en las
imágenes, el polo cefálico y el
tronco constituyen un solo ovoide,
la cara desciende y rota en el mismo
oblicuo, es decir en el mismo
sentido que ingresó a la pelvis y se
produce un encajamiento como
pueden ver en la imagen lateral y la
cara NO ROTA y por tanto se encaja
y se enclava y no deja girar porque
tiene un grado máximo de
deflexión.
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TERCER TIEMPO
Pero si es que lograse pasar, esto
se ve principalmente en fetos
pequeños porque en fetos
grandes es imposible.
El tercer tiempo del descenso de
la cabeza concuerda con el primer
tiempo de hombros y en eso los
hombros se están acomodando
en el estrecho superior de la
pelvis al mismo diámetro, en este
caso trabajamos sobre el oblicuo
izquierdo de lo que se presentó la
cabeza, a su vez la cabeza, hay una
rotación, el mentón en su rotación
de descenso ha podido encajar si
es que ha rotado y sigue hasta la
región subpubica para acomodarse en el estrecho inferior y entonces la línea facial tiene una dirección
antero posterior.
Lo básico que tienen que saber ustedes es que en el tercer tiempo hay un descenso y un encajamiento con
rotación de la cabeza y los hombros se están acomodando a su primer tiempo a nivel del estrecho superior
de la pelvis.
CUARTO TIEMPO
Aquí ya hay un desprendimiento de la
cara, se ve a nivel de introito y van
viendo el mentón, nariz, boca, ojos y
los hombros están descendiendo y
encajando la excavación, entonces
todo es un mecanismo simultáneo.
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QUINTO TIEMPO
Ya la cara está fuera de los genitales,
se produce la rotación externa y hay
una restitución, entonces ya trabaja
como cualquier parto de vértice y
ahí los hombros se acomodan al
estrecho inferior en el diámetro
antero posterior y ya tienen un parto
como de vértice.
Entonces el gran problema en la presentación de cara es que cuando baja al estrecho medio y tiene que
rotar, ya que normalmente en el SEGUNDO TIEMPO la cara tiene que rotar, se encaja y rota, pero si está en
deflexión se encaja y NO rota, la única forma que pueda rotar es cuando es un feto pequeño y a pesar que
es una presentación no adecuada puede girar, y una vez que logra salir la cara ya se comporta como un parto
normal de vértice.
Lo que, si tienen que ver, es que si ustedes están EVOLUCIÓN
solos y no tienen la forma de derivar a esta
En general evoluciona espontáneamente.
paciente y tiene que atenderla y es un feto
pequeño ni modo. Saben que un parto precipitado  El trabajo de parto es más largo.
es 5 horas, de 6-7 horas es lo que normalmente
 Los desgarros perineales son más frecuentes
dura un parto y una primeriza puede ir de 8-12 por la mayor circunferencia de encajamiento
horas, entonces el trabajo de parto en una que exige mayor distención del canal.
presentación de cara es mas largo y no pueden
desesperarse, no pueden decir que 1.2 cm por hora  La compresión del polo cefálico originado en el
feto puede conllevar a hemorragias meníngeas
la dilatación, el descenso es mucho más lento,
entonces en estos casos tienen que ser muy
pacientes, claro está que simultáneamente ustedes tienen que estar controlando la dinámica, los latidos, la
respuesta de la madre, si no hay sufrimiento fetal, todo esto paralelo a ver como va el trabajo de parto y el
descenso en la cavidad pélvica.
El gran problema es que hay desgarros perineales, son más frecuentes porque hay que tener en cuenta que
no presenta el occipucio que es como un conito, sino que presenta la cara y eso necesita más espacio para
poder salir por eso es preferible hacer una gran episiotomía y en defecto si tiene un periné corto mejor hacer
una doble episiotomía, izquierda y derecha porque el desgarro puede comprometer la mucosa anal y
podemos llegar a un desgarro de tercer o cuarto grado, es preferible hacer esto ya que con estas epis
bilaterales abrimos más área y más espacio para que la cara pueda salir y no se comprometa con un desgarro
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porque es un gran problema, es como si estallase y la reparación puede llegar a ruptura del esfínter anal y
las consecuencias respectivas
En el feto vemos al hacer la compresión del polo cefálico puede llevar a hemorragias meníngeas.
El pronóstico materno empeora debido a un PRONÓSTICO
mayor intervencionismo, entonces hay que
El pronóstico materno empeora debido a un mayor
tener paciencia para atender) y si hay intervencionismo, y la infección puerperal son más frecuentes.
desgarros, mayor tacto, episiorrafias más
grande o bilateral las posibilidades de  La morbilidad aumenta en comparación con el parto de
infección puerperal son mayores. vértice.
 La morbilidad perinatal esta discretamente incrementada

La morbilidad aumenta en comparación con
con cifras entre 1.6 y 5% respecto a las medias de
el parto de vértice.
morbilidad.
La morbilidad perinatal esta discretamente  Son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio
incrementada con cifras entre 1.6 y 5%, la por compresión de las vías altas las conjuntivitis y las
otra era de 0.5 a 1% como máximo en función infecciones de la cara debido a las excoriaciones
a las medias de morbilidades de otras frecuentes en esta presentación
presentaciones
Son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio por compresión de las vías altas, las conjuntivitis y
las infecciones de la cara debido a las excoriaciones frecuentes en esta presentación
Y si se dan cuenta, que en el trabajo de parto que va a durar de más de 8-10h, hay compresión cefálica, de
la cara, entonces habrá una discreta inflamación, edema del feto, los ojos pueden estar hinchado, tener
conjuntivitis, infecciones de la cara, excoriaciones; es como darle un puñete en la cara al bebé y todas las
consecuencias que pueden pasar.
El diagnóstico diferencial se hace con la
presentación de frente y la de bregma.
Presentación de frente: Es cuando hay un cierto
grado de deflexión, aquí se puede agarrar la nariz,
pero no el mentón.
Presentación de bregma: Los dedos nunca alcanzan la
región bregmática.
Entonces en la de frente no se palpa el mentón, y la
de bregma nunca alcanzan el bregma pero que
definitivamente el diagnóstico normalmente se hace
al final de las dilataciones expulsivas, y que en
función a los grados de deflexión una de frente puede
convertir en una de cara.
PRESENTACIÓN DE FRENTE
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Es otra variedad de presentación

PRESENTACIÓN DE FRENTE
cefálica en situación igual,
Definición longitudinal, que a diferencia de la
 La presentación de frente es otra variedad de la presentación
presentación de cara (en el que el
cefálica en situación longitudinal en que, a diferencia de cuello se arquea con el grado
la presentación de cara, en la que en el cuello se arquea con el máximo de deflexión de la cabeza,
grado máximo de deflexión de la cabeza fetal de manera de que por lo que se presenta primero la
lo primero que se presenta es la cara. cara), en esta de frente  puede ser
 En la presentación de frente, el cuello se arquea menos y que la frente se presente primero.
la frente se presenta primero. Por lo general. En varias ocasiones el feto no
 En varias ocasiones el feto no permanece en presentación de permanece en presentación de cara
cara o de frente; a menudo se corrige solo. de frente y a menudo se corrige. Por
eso cuando se ingresa a la cavidad
pélvica, puede presentarse como cara de frente, generalmente en los fetos que pesan
menos de 3000g, pero en el transcurso puede corregirse y convertirse en una
presentación ´´no se entiende´´ (creo que sería presentación de vértice)
Frecuencia FRECUENCIA
La variedad es rara, pasa en solo 0.05-0.1% de - Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas
todos los partos, porque la de frente puede reflexionadas.
pasar dos cosas: que se convierta en vértice o - La frecuencia de la presentación de frente persistente es
se convierte en cara. Por ello se dice que la de del 0,05-0,1 % de todos los partos.
frente en un término medio entre los ETIOLOGÍA
mencionados, por eso cuando se le detecta el -La etiología es la misma que la del resto de las actitudes en
porcentaje es mínimo, más se determina una de deflexión.
cara o una de vértice.
Etiología
Es parecida al resto de actitudes de deflexión, como se hablaba en la presentación de cara que puede estar
debido a alteraciones maternas, fetales o alteraciones ovulares (placenta, líquido amniótico,
malformaciones, estrechez pélvica, multiparidad, etc.). Igual son las mismas causas que pueden ocasionar
ello.
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Evaluación
Se tiene una actitud de deflexión de leve a
moderada, el punto guía (nariz), la
nomenclatura (fronto iliaca izquierda-
derecha), diámetro de encajamiento
(submentobregmático 13.5cm) entonces es un
diámetro mayor.
Diagnóstico
En este caso se tiene que tocar la fontanela
anterior, la fontanela más grande, no se
alcanza la fontanela posterior y el mentón
mucho menos. Entonces normalmente lo que
nos guía mucho en la presentación de frente es
que nosotros debemos tocar en la parte central
de la cavidad pélvica a la fontanela mayor.
Se ven las variedades de presentación:

frontoiliaca izquierda transversa, fontoiliaca
derecha transversa en la presentación de
frente.
MECANISMO DE PARTO
El mecanismo de trabajo de parto, casi es
parecido al de la cara. 1er tiempo
(acomodación al estrecho superior,
orientación oblicuo o transverso), 2do tiempo
(encajamiento y descenso lento), 3er tiempo
(acomodación al estrecho superior, rotación
nariz hacia adelante) si no rotara hacia
adelante habría un enclavamiento y eso
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termina en cesárea. Y paralelo al 2do y 3er tiempo, en

el estrecho superior habrá una acomodación de los
ojos? (no se escucha bien), casi parecido al
mecanismo de la cara.
La presentación de frente, aquí también habrá
deformaciones plásticas (tumoración en región
frontal), el pronóstico es desfavorable y normalmente
como es una posición intermedia, a veces se enclava
y a veces no. Por lo que se recomienda hacer cesárea,
pero también puede terminar en parto.
En el 4to tiempo (hay

desprendimiento, flexión de los
parietales y deflexión de la cara) el 4to
tiempo va con el 2do tiempo de los
hombros. Y el 5to tiempo (rotación y
restitución) que ya otra vez aparece la
cara a nivel de la región vulvar, y
entonces ya lo demás sigue normal
(tanto los hombros como su
acomodación en los diámetros a nivel
de la pelvis en el estrecho inferior).
Si se dan cuenta el gran problema
generalmente es en el estrecho medio
que es la rotación para que pueda
seguir descendiendo o pueda enclavarse tanto en la presentación de cara como la de frente. Actualmente
este tipo de presentaciones normalmente se recomienda hacer cesárea por los riesgos que puede implicar,
se puede intentar un parto sí, pero depende de que la mujer tenga una buena pelvis, que sea multípara y
que el feto no sea grande, todo ello sirve para tener un buen pronóstico.
PRESENTACION DE BREGNA O SINCIPUICIO
Presentación de Bregma o
Sincipucio. Y la otra de las presentaciones es la de bregma o sincipucio
Concepto: Presentación c  que también es una presentación cefálica, pero con una
efálica con una deflexión ligera deflexión o una actitud indiferente.
ligera o actitud
indiferente, lo que hace Aunque parezca mentira, al ser indiferente la cabeza casi
que la circunferencia de la ofrece la circunferencia de la cabeza, y es superior al vértice.
cabeza sea ligeramente
superior a la de vértice.
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Etiología ETIOLOGÍA
Es el fallo en los mecanismos de flexión de la cabeza fetal
¿Y a qué se debe eso? Falla en el mecanismo de debido a causas maternas, fetales o anexiales.
flexión de la cabeza debido a causas maternas, Maternas:
fetales y anexiales, y como podemos ver (pelvis Pelvis plana, tumores e inclinación anormal del útero.
plana, tumores, fibromas uterinos, Fetales:
prematuridad, fetos pequeños, braquicefalia, Prematuridad, fetos pequeños, generales, braquicefalia, y
alteraciones de la columna cervical, inserción alteraciones de la columna cervical.
baja de la placenta). Ahora con todos los Anexiales : Inserción baja de la placenta.
dispositivos diagnósticos que se tiene, la
ecografía ha ayudado mucho en estos diagnósticos (pero una cosa es importante, la ecografía nosotros la
usamos como una ayuda diagnóstica, no significa que por no tenerla no podamos hacer un diagnóstico, es
solo un complemento a nuestro trabajo). Tener en cuenta que en Perú hasta el año 88-89, en Lima recién
funcionaban las ecografías, y eran rudimentarios, ayudaban en algo, pero recién hace unos 10 años es que
los ecógrafos tienen nueva tecnología y ayudan mucho, el doctor no está en contra de los equipos, pero dice
que nosotros no debemos olvidar la clínica y con ello se debe utilizar todas las herramientas auxiliares y
realizar un buen diagnóstico, tratamiento y terminar un parto con éxito.
Frecuencia
Entonces ven que cara, bregma, frente casi son PRESENTACION DE BREGNA O SINCIPUICIO
las mismas etiologías, y esta de bregma se sitúa FRECUENCIA
aproximadamente en 1% (algunos dicen hasta § Aproximadamente se sitúa en un 1%, aunque es muy
3%), pero es también intermedia porque puede variable según la fuente consultada debido a su difícil
diagnóstico
girar a cara, girar a frente.
ETIOLOGÍA
La presentación de bregma también es una § La etiología es la misma que la del resto de las actitudes
intermedia que puede girar a cara, que puede en deflexión.
girar a frente o que puede ser vértice, entonces,
hasta algunos han dicho que no existen diferentes variedades así tajantemente, sino que son alteraciones al
momento de ofrecer el polo cefálico o pelvis, y que se flexionan más y es lo que determinan las diferentes
alteraciones.
Pero que definitivamente existen, pues existen, y como pueden ver la etiología es la misma del resto de las
actitudes
Evaluación
 La actitud es indiferente
 El punto guía: fontanela anterior
 Punto D: es el bregma
 Nomenclatura: bregmo-iliaca
 Diámetro de encajamiento: es
occipitofrontal, que saben que es una
posición casi intermedia, y ofrece la frente y
el occipucio
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Diagnóstico
Entonces en el diagnóstico, se toca la fontanela anterior o si es que
no se alcanza a tocar la fontanela posterior.
PRESENTACION DE BREGMA Y para no calzarlo ustedes simplemente pueden ver todas

VARIEDADES DE POSICIÓN las posiciones, iliaca izquierda anterior, sincípito iliaca
Se distinguen las siguientes posiciones: izquierda posterior, anterior, iliaca derecha anterior,
§ Sincípito-ilíaca izquierda anterior (SIIA). posterior izquierda transversa, derecha transversa. (lee la
§ Sincípito-ilíaca izquierda posterior (SIIP). diapositiva)
§ Sincípito- ilíaca derecha anterior (SIDA).
La variedad más frecuente es sincípito iliaca izquierda
§ Sincípito-ilíaca derecha posterior (SIDP).
anterior (SIIA) porque al principio, deben de tener en
§ Sincípito-ilíaca izquierda transversa (SIIT).
§ Sincípito-ilíaca derecha transversa (SIDT).
cuenta que el oblicuo mayor de la pelvis es el izquierdo,
(*) La variedad más frecuente es la SIIA. entonces siempre el feto trata de acomodarse a mayor
diámetro es por eso que las mejores presentaciones son las
izquierdas, cuando es una derecha demora un poquito más, aunque sea de vértice, el trabajo de parto.
Estas son las variaciones que igualito van a encontrar de frente o cara en relación a la parte anterior, en la
parte posterior, en la derecha o en la izquierda.
MECANISMO DE PARTO
Igual que las diapositivas anteriores, PRIMER
TIEMPO, el trabajo de parto es la acomodación
al estrecho superior, aminoramiento de los
diámetros por la fuerza por la comprensión, es
importante la fuerza de contracción.
En el SEGUNDO TIEMPO: es importante el
encajamiento y descenso, los hombros se van
acomodando al estrecho superior, a los otros
oblicuos
EN EL TERCER TIEMPO: hay acomodación del
estrecho inferior, rotación interna a través de la
bregmo-púbica
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CUARTO TIEMPO: desprendimiento de los parietales

y deflexión de la cara.
QUINTO TIEMPO: rotación externa y paralelamente
se va produciendo el descenso de los hombros y
acomodación del estrecho inferior para que una vez
que salga la cabeza la rotación tanto de hombros,
tórax y miembros inferiores sea así como la de
vértice.
Entonces, ¿Qué van a encontrar? Un tumor

serosanguinolento tipo torre porque como es
indiferente y la región a nivel bregmática es la que
aparece, y hay un golpeteo por las contracciones
uterinas, por eso se dice que estén pendientes y no
hagan lo que algunas personas hacen, que para que
se acelere el parto si es verdad que puedo producir
ruptura de membranas pero hay más contacto entre
la cabeza y los tejidos pelvianos, entonces va a
acelerar el trabajo de parto pero el líquido amniótico en la membrana produce como una especie de colchón
que no lo hace tan agresivo este golpeteo de la cabeza porque no solamente produce traumatismo muscular
de la madre sino a nivel de la cabeza del feto, por eso pequeños céfalo-hematomas en el feto , es por ello
que hay que tratar siempre, de si no tienen un diagnóstico de sufrimiento fetal para producir una ruptura de
membranas traten que con las membranas lleguen bien a lo máximo del trabajo de parto.
El pronóstico, es un parto prolongado por lo que ofrece, fronto occipital y puede producir desgarro, por eso
si es que no tengo otra opción puedo hacer una epi-amplia o una doble epi que es para los que tienen un
periné corto, preferible es la cesárea en estos casos.
Entonces ustedes ven, la de cara rara vez se presenta y puedo atenderla, la de frente y bregma se recomienda
de frente cesárea. Particularmente para el doctor, en cualquiera de los 3 casos, recomendaría cesárea
porque no se saben las circunstancias, de que se puede sacar se puede sacar, pero tienen que ver el
pronóstico, el futuro perfecto, y el pronóstico futuro para la madre.
El de cara se puede atender, pero tenemos desgarros, traumatismos y definitivamente su próximo embarazo
va a ser más traumático y su vida sexual, ginecológica también puede traer consecuencias, es por eso que el
doctor siempre recomienda cesárea.
18
Evolución
EVOLUCION DE PRONOSTICO
En la presentación de bregma debe EVOLUCION
realizarse la atención del parto en un Debe realizarse la atención del parto en un medio quirúrgico
medio quirúrgico especializado, se especializado, bajo vigilancia expectante de posibles complicaciones.
dan cuenta, bajo vigilancia expectante Es frecuente el tener que recurrir a los fórceps o espátulas cuando el
de posibles complicaciones. Es progreso de la presentación se detiene por debajo del tercer plano de
frecuente el tener que recurrir a los Hogde. En otras complicaciones se tendrá que recurrir a la cesárea por
fórceps, el fórceps son 2 espátulas o sufrimiento fetal o complicaciones maternas.
PRONOSTICO
cucharas que en un tiempo estuvieron
Este parto puede ser algo más lento y requiere instrumentaciones
de moda y se utilizaban para todo,
obstétricas por dificultades en la rotación y salida de la cabeza. Esto
pero lo que definitivamente ya se ha aumenta la morbilidad y mortalidad perinatal y la morbilidad materna
prescrito, solamente se utiliza en el por desgarros.
expulsivo cuando la cabeza ya está
afuera o en el tercer plano de Hogde, o sea estamos hablando cuando ya está apareciendo, entonces son
solamente para ayudar a salir no para usarlo cuando esta desde -1 y jalar, porque antes sacaban desde -1, o
sea desde que estaba ingresando a la pelvis se utilizaba, pero creaba muchos problemas, podría haber
fracturas de cara, lesiones de los oídos, de las orejas, lesiones de los ojos, a veces hasta quedaban ciegos y
por eso se dice que si quieren utilizar un fórceps, utilícenlo solamente cuando este de salida, para ayudar a
sacar la cabeza, entonces en términos generales ya casi nadie usa fórceps y el Dr. cree que pocos profesores
nos han enseñado, porque ya casi las últimas promociones de Gineco-obstetras ya no les enseñan fórceps
porque ya no se practica y ante una situación de esas es preferible una cesárea, a estar recurriendo a no ser
como dicen “una acción de guerra porque ya no queda otra cosa”
Definitivamente en muchos lugares ya no existen los fórceps
Pronóstico
El pronóstico es igual el parto puede ser algo más lento y requiere instrumentaciones obstétricas, por lo que
dijimos, por dificultades en la rotación y salida de la cabeza, pero que puede aumentar la morbilidad
y mortalidad perinatal y la morbilidad materna por consecuentes desgarros y hemorragias
Ahora, en las presentaciones cefálicas, resumiendo, tenemos la brégmica de 95% y el otro 5% se la disputan
las otras variedades de presentación que son la transversa y la pelviana.
Se ha hablado de la de cara, frente, occipucio, que definitivamente son diferentes variedades de
presentación, deflexión, y flexión hasta deflexión máxima y que definitivamente hay que tener paciencia si
es que tenemos que atender este parto, evaluar si es un feto pequeño, para que a pesar de esta anomalía
de presentación salga por la pelvis, pero lo recomendable sería una cesárea por las implicancias maternas y
fetales que puede conllevar a ello.
PRESENTACION DE HOMBROS
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La presentación de
hombros, el feto tiene la PRESENTACION DE HOMBROS
cabeza en uno de los En esta posición, el feto tiene su cabeza en uno de los
flacos, derecho o flacos del vientre materno y las nalgas en el lado
izquierdo y esta posición contrario. Esta posición es muy habitual hacia la mitad
es muy habitual del embarazo, luego los fetos giran según va avanzando
realmente hacia la la gestación.
segunda mitad del Alrededor de un 1% de los bebés a término presentan la
embarazo, porque se dice situación transversa.
que a las 20 o 22 semanas,
si ven, puede estar el polo
pelviano a nivel de la pelvis y el polo cefálico a la parte, limitándose con el hígado o bazo.
Y a partir de la mitad, 27 o 28 semanas ya por acción pendular, la cabeza gira hacia la pelvis y las nalgas hacia
la parte superior.
Claro está que algunos fetos, desde el principio siempre están en cefálica, pero un feto que encontramos en
pelvianas o transversa podemos esperar 27, 28 o 30 semanas que pueden volverse cefálicos, pero si esta
situación persiste puede ser en el 1%.
Entonces, como pueden ver, a término el 99% de
los embarazos es longitudinal; transversos y
oblicuos  hasta antes de las 34 semanas pueden
estar en esas posiciones transversas y oblicuas y
que después el eje longitudinal puede ser
longitudinal en función de la madre de la madre y
no habría problemas, por eso que a esta edad (34
semanas) uno ve que es el mecanismo que hace el
feto para rotar, el pelviano sube y el cefálico
desciende a la pelvis para poder terminar un
embarazo por vía (se corta, creo que dice vaginal)
Entonces como hemos dicho, en términos
generales, en la situación transversa las extremidades cefálica y podálica ocupan ambos flancos maternos,
la posición de la cabeza en
relación a la madre que es D-1, las PRESENTACIÓN DE HOMBROS- TRANSVERSA
variedades de posición son
 ES LA SITUACION TRANVERSA.
anteroposteriores y se presentan
generalmente por  EXTREMIDADES CEFALICA Y PODALICA OCUPAN FLANCOS
malformaciones del útero y siendo MATERNOS.
el diámetro mayor el transverso.  POSICION: CABEZA FETAL, EN RELACION A LA MADRE (D – 1).
Entonces la ley de acomodación de
Pajot que al contenido se va a  VARIEDAD EN POSICION UBICACIÓN DORSAL DEL PETO (A –P).
continuar (no se entiende)  Ley  SE PRESENTA GENRALMENTE POR MALFORAMCIONES DEL
de Pajot Cuando un cuerpo sólido y UTERO SIENDO EL DIAMENTRO MAYOR EL TRANSVERSAL.
libre, está contenido en la cavidad
 LEY DE ACOMODACION DE PAJOT.
contráctil, con periodos de reposo
y actividad; sus ejes tratan de
20
ponerse paralelos, acomodándose la forma y el volumen del contenido (feto ) a la capacidad y forma del
cuerpo que lo contiene o continente (útero), es por eso que si hay alguna alteración, el feto busca una
posición adecuada independiente de la forma
que debe salir.
Frecuencia
Entonces, es más frecuente en las multíparas
debido a mayor laxitud de útero y de los
músculos abdominales que evitan que el feto
se pueda acomodar como él mejor vea. Se
calcula que las mujeres con 4 o más partos
tienen una incidencia 10 veces mayor que las
primíparas porque su músculo es laxo, es un
músculo “trabajado”, las fibras musculares,
las fibras elásticas ceden fácilmente, entonces
se puede decir que no hacen cierta presión en
el feto para que continúe en la posición que
tenga, sino que puede optar por la posición trasversa u oblicua, entonces como decía al principio, si tenemos
una gran multípara de 4 o 5 hijos, quiere decir que puede ser que esta paciente al final del embarazo siga
en transversa u oblicua, entonces ya tenemos un factor que debemos prevenir.
El otro factor es la prematuridad, como es prematuro entonces entendemos que es un feto que no tiene
peso adecuado ni el tamaño adecuado, por lo tanto, el útero o la cavidad uterina está “grande”, entonces
puede ponerse en transversa o puede ponerse en pelviana o sea en nalgas, por eso es que en prematuridad
podemos encontrar mayor porcentaje de este tipo de presentaciones.
Etiología
Causas:
- Prematurez
- Embarazos múltiples
- Polihidramnios porque tiene
gran cantidad de líquido y el
útero es grande
- Placentas previas (que impiden
la acomodación del brazo)
Si vemos, casi todas las causas entran en
el mismo círculo
21
Diagnóstico durante el embarazo

En transversa diagnóstico durante
el embarazo: a la inspección se
aprecia aumento del diámetro
transverso, bueno todo esto es una
terminología y es importante que la
veamos y no la perdamos (creo que
el doctor se refiere a que leamos la
diapo). Entonces, como dice, se palpa
el polo cefálico en uno de los flancos
y las nalguitas que son más blanditas,
en el otro lado, y normalmente
utilizan las maniobras de Leopold. O
sea, siempre la clínica siempre debe
servir de mano y el que tiene experiencia ve la barriga y se da cuenta que está en transversa por la forma del
abdomen, claro está que ahora, ante esa duda, tuvo una ecografía y solucioné el
problema y me va a decir si hay cordón circular, si hay placenta previa si el feto es
demasiado grande, etc. Pero una cosa que es importante es que tenemos que tener
mucho cuidado cuando examinemos a estas pacientes porque como vemos,
pueden romper las membranas, y si un feto como vimos en la diapositiva anterior,
si está en transversa, el cordón fácilmente puede salirse y al salir puede hacer un
prolapso procidencia procúbito del cordón, y que definitivamente puede producir
problemas de hipoxia fetal y la muerte del mismo, y en consecuencia debemos
tener mucho cuidado porque si se rompen las membranas puede perder líquido y esto arrastra el cordón y
eso si tenemos que entrar en urgencia a una cesárea porque la hipoxia es rápida en el feto, no por la RPM,
sino por el cordón que ya sabemos que por ahí pasa todo el oxígeno al feto.
Evolución
Debido a las contracciones EVOLUCION
uterinas el cuerpo fetal es Debido a las contracciones uterinas el cuerpo fetal es expulsado hacia la pelvis y
expulsado hacia la pelvis y es es el hombro la parte que se presenta.
el hombro la parte que se
presenta. Con la ruptura de Con la ruptura de las bolsas de las aguas y la penetración del hombro en la pelvis
menor, en la mayoría de los casos se producirá el prolapso del brazo
las bolsas de las aguas y la
correspondiente al hombro presentado.
penetración del hombro en
la pelvis menor, en la Debido a que no es posible que el feto descienda, se iniciaran las alteraciones de
mayoría de los casos se la dinámica uterina fundamentalmente una hiperdinamia como consecuencia de
producirá el prolapso del una dinámica de lucha ante el intento imposible de expulsar el contenido uterino-
brazo correspondiente al Al final este parto dejado a su evolución espontanea seria la ruptura uterina tan
hombro presentado, el pronto como la distención del segmento llegará a su límite y se producirá la
bracito como es flexible a muerte del feto y la madre
nivel del codo, puede
prolapsar, entonces ahí el feto con las contracciones trata de doblarse en cuatro y salir. En ese caso lo que
tenemos que debemos dejar son dos cosas: que el organismo lo expulse solo con la consecuencia de
22
distensión, ruptura uterina, muerte fetal y todas esas cosas si no tenemos otra opción y no nos queda otra
cosa si no podemos trasladar, porque si intervenimos podemos hacer más daño, aunque parezca mentira, la
única forma de intervenir positivamente es ingresar a una cesárea urgente. Por eso es importante en
controles prenatales porque a las 37 o 38 semanas que un feto esté en transversa o en pelviana, dense por
aludidos que ese feto no va a salir y por lo tanto ya deben programar una cesárea.
Pronóstico:
Entonces una cosa es si, como dice en la

diapositiva, si aun descartando las
consecuencias de un parto en transversa,
dejando evolucionar de forma expectante,
cosa que hoy en día no debe ocurrir por la
morbimortalidad materno-fetal que están
muy elevadas, y las causas que hay;
prematuridad, placenta previa,
rompimiento prematuro de membranas,
prolapso de cordón, todo esas son las
implicancias que pueden llegar.
Ahora, existe la versión externa y la versión
interna. La versión externa es, y muchas señoras
sobre todo las matronas antiguas, se daban
cuenta porque en esa época manejaban mucho
la semiología y veían cuando el bebé está
atravesado, pero no sabían qué eran maniobras
de Leopold pero sabían palpar, y que
definitivamente al palpar está transverso,
trataban mover poquito a poquito, como girando
una ruedita, como cuando carro quiere
estacionar en un lugar estrecho y van de
adelante hacia atrás repetidas veces hasta dar la
vuelta, igualito; pero si hemos escuchado al Dr.,
la gran mayoría de fetos en transversa y pelviana,
¿por qué se ponen en esa posición? Porque puede haber una anomalía fetal, una placenta previa, un cordón
corto, un mioma, etc.; entonces, si yo hago una versión externa, pudiera ser que es un cordón corto, voy a
desprender el cordón, si es una placenta previa puedo producir un sangrado, si tiene una tumoración uterina
no va a dar la vuelta y más bien puedo producir hasta fractura del feto, entonces la versión externa en este
momento está proscrito y no se debe efectuar y la otra forma de versión externa estamos viendo en la
imagen, la zarandeada, ¿qué significa zarandear? muchas veces a la paciente la ponen en una manta y la
empiezan a sacudir como vibrar para que en cierta forma el feto por ese movimiento vibratorio, gire. A veces
resulta, es más inocuo así pero también puede ser tan grave como hacer la versión externa directamente
con la mano. Entonces no se recomiendan estos métodos.
23
La versión interna si se puede hacer en

alguno casos, normalmente se hace en
segundo feto cuando es gemelar, el segundo
feto en transversa el primero en cefálica, sale
el primero y normalmente nosotros por
lógica, es rarísimo que sean fetos grandes,
son fetos chicos que se distribuyen el peso y
generalmente el segundo es más pequeño;
entonces una vez que sale el primer feto en
cefálica, el médico con su experiencia
introduce la mano, trata de encontrar la
pierna y lo saca en pelviana, pero ¿se puede
hacer eso? Sí, cuando no hay otra forma de
hacerlo pero que definitivamente el feto es
más chico y se pueden hacer esas maniobras, pero tampoco es recomendable, pero les estoy dando esos
típs que en algunos casos si se puede hacer, pero en estos casos si es transversa preferitivamente el parto
vaginal, el organismo trata de expulsar, pero no es lo más adecuado preferible ustedes que (no se le escucha,
pero que dijo: preferible que efectúen una cesárea)
PRESENTACIÓN PELVIANA
La presentación pelviana es la alineación polar del feto en la
cual se presenta los glúteos fetales en el estrecho superior de
la pelvis materna y tenemos una presentación del 3 al 5%.
Como ustedes pueden ver casi el 95% es de vértice y el
restante es casi solo pelviana, por eso es de 3 a 5% porque hay
un 2% estaría entre cara, frente, bregma y transversa.
ETIOLOGIA
CAUSAS MATERNAS:
Entonces otra vez igualito multiparidad, estrechez pélvica, tumores del
segmento anterior, oblicuidad uterina, malformaciones del útero y una serie
de patologías que fácilmente ahora las podríamos diagnosticar tanto del
punto de vista de antecedentes clínicas y estudios ecográficos. Tumores extra
genitales, estenosis pélvica, placenta de inserción baja. (no menciona)
CAUSAS FETALES:
- Prematuridad, embarazos múltiples, cuando ustedes tiene un
trabajo de parto prematuro piensen que pudiera haber
posibilidad de transversa o pelviana, malformaciones fetales.
- Hidrocefalia y la anencefalia.
- Tumoraciones cervicales o sacras congénitas.
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CAUSAS OVULARES:
- Polihidramnio y/o oligoamnios.
- Mala posición de la placenta
- Cordón umbilical corto. Como les puedo
decir ahí casi todo se repite lo mismo en las
patologías de …. (no se le escucha bien)
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE UN EMBARAZO POADALICA

- Entre la semana 26 y 30 producen la
versión interna espontanea, donde en
las proximidades de la semana 30 un
50% de los productos se encuentran en
presentación podálica, después de la
semana 30 disminuye la presentación
porque hemos dicho que gira.
- Ahora si persisten en presentación
pelviana (diapo dice podálica) vemos
que el parto es más complicado no solo
para madre sino también para el feto,
sobre todo para el feto porque es el
móvil en el cual va a salir y que nos
puede llevar a un sufrimiento fetal a la
salida del feto de la cabeza si es que esta se retrasa o la retención de la misma.
TIPOS DE PRESENTACIÓN
- El punto diagnóstico y guía es la Cresta Iliaca
- Diámetro de encajamiento Bitrocapteriano tiene la misma dimensión de la cabeza (9.5cm). Pero el
problema es que tenemos las piernas, tenemos los pies y después que la cabeza es el eximio entonces
esta cabeza se puede flexionar y entre comillas podría ser una presentación de cara entre la pelvis
flexionada, la cabeza hacia el pubis y se nos queda retenida la cabeza y después no podemos sacarla.
Entonces tenemos:
o FRANCA:
 Flexión de las caderas fetales y extendidas las rodillas.
 60-65%
 A termino.
o COMPLETA:
 Flexión de las caderas y las rodillas fetales.
 Muslos se encuentran en aposición en el abdomen y las piernas
sobre los muslos.
 5%
o INCOMPLETA:
 Feto una o ambas caderas flexionadas de manera incompleta.
 Porción inferior – parte de la extremidad inferior.
 25 a 35%
25
 Común en fetos prematuros.

*Ahí ven las características de cada una ustedes la leen para que tengan una idea.
PUNTO DE REPARO Y DIAGNÓSTICO:
- El punto de diagnóstico y guía es la Cresta Iliaca
- El diámetro es 9.5 cm es bitrocateriano.
- El punto de orientación es el sacro fetal y así se distinguen 8 variedades como si fuese la cefálica:
o Sacropúbica (SP)
 Sacropúbica izquierda anterior (SIIA)
 Sacropúbica izquierda transverso. (SIIT)
 Sacroiliaca izquierda posterior(SIIP)
o Sacrosacra (SS)
 Sacroiliaca derecha posterior (SIIP)
 Sacroilliaca derecha trasnversa (SIDT)
 Sacroiliacao derecha anterior. (SIDA)
DIAGNÓSTICO
Tenemos varias formas de
diagnóstico a través de la maniobra
de Leopold, auscultación de los
latidos cardio fetales están altos,
por el tacto vaginal que vamos a
encontrar el polo pelviano, los
rayos X que no utilizamos que
bueno ya estamos hablando de
hace tiempo pero que como
medida diagnóstica si podemos
hacer o sino podemos hacer una
resonancia, pero no es necesario
en este momento porque no ha
cobrado en obstetricia mucho la importancia de la ecografía.
- INDICE DE ZATUCHNI –ANDROS:
o Menor a 3 puntos, la vía del parto debe ser abdominal
o 4 puntos la experiencia de la persona
o 5 o más puntos el parto es posiblemente vaginal
MOMENTO DE LA DECISIÓN DEL PARTO
PARTO VAGINAL:
- Presentación pélvica franca
- Edad gestacional mayor de 34 semanas
- Peso fetal entre 2000 y 3500 kg
- Cabeza fetal flexionada.
- Ausencia de indicación materno/fetal para cesárea o sea tumores, pelvis estrecha equis cosas.
- Presentación de la madre en trabajo de parto avanzado, sin sufrimiento fetal o sea la madre viene por
ejemplo en 8 o 9 cm de dilatación ya no nos queda otra cosa ya
26
PARTO POR CESÁREA

- Peso fetal mayor a 3500 o menor a 1500.
- La cabeza fetal hiperextendida o deflexionada
- Ruptura prolongada de membranas, porque el líquido nos va a ayudar a que pueda descender.
- Parte de la presentación encajada primigravida de edad avanzada.
- Feto prematuro
- El feto con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca sobre todo variables y presentación que
viene incompleta.
Pero definitivamente estas decisiones en la vía del parto son cuando ustedes no están cerca de un
hospital o una institución que tiene el centro quirúrgico, porque definitivamente toda presentación
pelviana es cesárea a excepción cuando hemos dicho, cuando la presentación de la madre está
avanzado su trabajo de parto hace sufrimiento fetal, pero en general se recomienda todas las
presentaciones pelvianas.
FORMAS DE PARTO PODÁLICO

Ahora las formas de parto podálico, bueno es FORMAS DE PARTO PODÁLICO
más que todo literario.
Espontáneo  Sin intervención. Poco frecuente, la
 Espontáneo sin intervención de la persona
mayoría pretérmino.
poco frecuente generalmente se presentan
Asistido  Mínima intervención con algunas maniobras.
en los términos porque es chiquito y se sale
Mayoría de los casos
 Asistido en que es mínima intervención, en
Pequeña extracción  Acción a partir del ombligo
atención de parto pelviano, hay que dejar
Gran extracción  Generalmente para la extracción del
que evolucione solo porque cualquier
2do gemelar
estímulo del bebé va a producir que:
Cesárea  A la actualidad es la indicación más
proporciona una deflexión de la cabeza
recomendada
fetal “como cuando ustedes, cuando los
quieren atacar retrocede un poco”, cuando el bebé lo estimula, la cabeza se tira hacia atrás y
entonces queda atrapada a nivel de la sínfisis púbica
 Pequeña extracción es cuando ustedes cuando ya saben, los pies salen de las caderas y los ayudamos
a partir del ombligo al terminar de salir los hombros y la cabeza.
 Gran extracción como les dije yo, generalmente cuando es el segundo gemelar como puede estar
en transversa o pelviana, se le saca a través de la extracción de las piernas
 Cesárea a la actualidad la indicación más recomendada como les vuelvo a repetir.
MECANISMO DEL PARTO EN PODÁLICO  El punto de referencia es el sacro

Entonces para que tengan una idea el  El punto guía y de diagnóstico es la cresta iliaca
punto de referencia es el sacro, el punto  Diámetro bitrocanteriano: 9.5 cm
guía y diagnóstico es la cresta ilíaca, el  Los segmentos fetales (cabeza, hombros y pelvis) realizan los
diámetro bitrocanteriano es el que movimientos cardinales para atravesar el canal del parto: 10
ofrece que es 9.5 y los segmentos tiempos del parto podálico
fetales, cabeza, hombros y pelvis, realiza
movimientos cardinales para atravesar en 10 tiempos que son 10 tiempos en el parto poda l.
27
Entonces se los enumero:

1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Rotación externa de las nalgas y

acomodación de los hombros
6. Descenso y encajamiento de los
hombros
7. Rotación interna de los hombros y

acomodación de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y
descenso de la cabeza
9. Rotación externa de los hombros y
rotación interna de la cabeza
10. Desprendimiento de la cabeza
Entonces es como si fuera una cefálica

al revés pero que tiene mayores
implicancias por la flexión de a cabeza
y por la posibilidad de que fuera
encajada.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
28
Entonces ¿Qué es una conducta

DILATACIÓN obstétrica durante la atención?
1. Procurar la mínima manipulación Procurar la mínima manipulación o
(tacto vaginal). sea tratar de no estar haciendo
2. Monitoreo fetal continuo tactos vaginales, monitoreo fetal
3. Analgesia igual que la cefálica continuo, analgesia se puede dar
4. La amniorexis no recomendada por la igual que la cefálica, amniorexis
posibilidad de prolapso de cordón osea ruptura de las membranas no
5. Estimulación oxitócica. Controversia. se recomienda por lo que les dije de
6. Valoración cuidadosamente la la posibilidad de prolapso de
progresión del parto cordón, estimulación con oxitocina
no se utiliza normalmente, si
ustedes ven la figura cuando el cordón se prolapse y valoración cuidadosamente la progresión
del parto si se dan cuenta en la del parto, si se dan cuenta en transcurso 3-4 y no ven que avanza bien
a pesar de quiere dar el chance, conviértanla en cesárea, no corran el riesgo como les dije desde el
principio en general podálica – cesárea.
Y el expulsivo comprobar la
EXPULSIVO dilatación completa eso es
1. Comprobar dilatación completa básico, tiene que estar
2. Posición de litotomía favorece la práctica de maniobras dilatación completa si no la
3. Suele indicarse episiotomía cabeza va a quedar retenida.
4. Se recomienda no tocas “hands off” hasta la aparición de la línea Diferentes maniobras no se
escapular recomienda estar tocándolo al
5. Si hay que manipular siempre partes fetales Oseas bebe, déjenlo que evolucione
6. Movimientos suaves y mantenidos todo, que salgan las piernas y
7. Envolver la pelvis para facilitar la manipulación ustedes le ayudan, hasta la
8. No se recomienda asa de cordón (vaso espasmo) cadera que salgan, si hay que
manipular, agarrar las partes
óseas, no las partes blandas, sobre todo para ayudar agarrar la parte de las caderas sino pueden
producir lesiones de órganos internos, envolver la pelvis para poder extraerla y no se recomienda jalar
el cordón, tener el dedo como para que no comprima a veces produce espasmos y entonces no va a
haber buen transporte de sangre al feto y puede producir hipoxia.
SALIDA DE LA PELVIS Y MMI

1. Hands off
2. Podemos facilitar la salida de los MMI
traccionando el hueso poplíteo Entonces ustedes si se dan cuenta sale de la pelvis,
hacen la rotación para sacar un hombro, después lo
voltean y sacan el otro hombro y después la cabeza
29
El gran problema normalmente y lo que siempre tenemos SALIDA DE LOS HOMBROS

miedo es la salida de la cabeza porque puede quedarse, 1. Ayuda en la rotación del tronco si
entonces tenemos diferentes maniobras y yo consideraría se precisa
que ustedes serían mucho describir cada una para 2. Hands off vs maniobras
extracción de la cabeza última, o sea la última parte de la
cabeza que sale
Tenemos la maniobra MÜLLER, la maniobra de Rojas, la maniobra de Bracht.
La maniobra de Mauriceau que la más

común, en la cual introduce los dedos a la
boca del bebe y se hace una palanca desde
la sínfisis púbica con ayudado de su
ayudante que como pueden ver acá el
médico que está atendiendo el parto coloca
su mano a nivel del pecho y barriga del
bebé, sus dedos introduce en la boca y
agarran como engatillar el cuello y
palanquean hacia la parte abdominal de la
madre y otra persona empuja a nivel del
pubis para empujar el occipucio y de esa
forma pueda salir el bebe.
30
COMPLICACIONES
Procedencia o descenso de un solo pie, ahí 1. Procedencia o descenso de un solo pie

vienen los problemas, podemos fracturar 2. Distocia de hombro, lo cual es lo más frecuente en la
pies, clavículas, brazos, podemos hacer tracción intempestiva del cuerpo fetal por parte del
elongación del plexo braquial, podemos asistente del parto
producir parálisis. 3. Sacro orientación hacia atrás: Si no se corrige la cabeza
Distocia de hombros que es lo más frecuente en el suelo de la pelvis rota a mento-púbica, debe salir
en atracción, si no se corrige la cabeza en el una gran extensión, para que lo primero que salga sea
suelo pelvis rota a mento-púbica, lo que les el occipucio, después parietales frente y cara
estaba diciendo y al rotar a monte pública es 4. Distocia de la cabeza última, queda retenida por no
un gran problema que salga y el bebe se poderse encajar.
puede morir ahí o sino al hacer esfuerzo hay
algunas veces en algunos casos hace tiempo hasta se fracturaba la pelvis femenina, la parte de la sínfisis
púbica para poder sacar y como decía distocia de cabeza última que queda retenida en la cabeza(no se
le escucha bien al doctor) que nos puede llevar a la muerte fetal o complicaciones de retardo mental
RETENCIÓN DE CABEZA Y si ustedes para que tengan una idea

1. Efectuar cateterismo de vejiga efectuar cateterismo de vejiga, evaluar la
2. Evaluar la participación de un asistente para participación existente para sostener el feto,
sostener al feto y aplicar el fórceps de PIPER asegurar la dilatación completa, se usa
3. Asegurar la dilatación completa del cuello uterino fórceps no les queda otra cosa en ese rato y
4. Se usa el fórceps para flexionar y extraer la cabeza ahora casi sí no se puede usar el fórceps, se
retenida debe aplicar una presión firme a nivel
* NOTA, si no se puede usar el fórceps, se debe aplicar una suprapúbico, pero que definitivamente
presión firme < nivel supra púbica ayudada por la maniobra muchas veces eso demora más de 2, 3
de Bracht minutos y que puede conllevar a las
complicaciones.
COMPLICACIONES FETALES DURANTE EL PARTO PERLVIANO
1. Prolapso de cordón umbilical
2. Trauma del parto por extensión de un brazo o de la
cabeza, dilatación incompleta del cérvix
3. Asfixia causada por prolapso o compresión del
cordón, DPP o por retención de la cabeza
4. Daño de los órganos abdominales
5. Fractura del cuello
6. Parálisis del plexo braquial
7. Fractura de la clavícula
8. Muerte fetal
Y hablando de complicaciones fetales, prolapso de cordón, trauma del parto por extensión de un brazo
o de la cabeza, asfixia, desprendimiento por retención de la cabeza, daño de órganos abdominales,
fractura de cuello, parálisis del plexo braquial, fractura de clavícula y al final tenemos la muerte fetal.
31
Esta es una imagen de todas las

presentaciones cefálica para que
tengan una idea.
Lo importante es que:
1. Las presentaciones, distocias de presentación cefálica son unas variaciones del vértice que es de
máxima flexión a máxima deflexión y generalmente las tres presentaciones caras, frente y
sincipucio, preferible cesárea si no hay que tener paciencia en atención y sobre todo podrían
atenderse en fetos pequeños menor de 3 200 gramos.
2. En la transversa definitivamente programe una cesárea y en la pelviana otra cesárea, pero lo
más importante y ustedes han podido ver casi todas las causas maternas, fetales y ovulares son
diagnosticables, por eso es importante que ahorita muchos se está incidiendo en el control
prenatal, porque definitivamente el control prenatal nos va a ser un buen diagnóstico de todas
las patologías que puede tener esta madre o las patologías que puede tener este feto y que
definitivamente nos van a dar la opción de decir que actitud vamos a tener vamos a adecuar a
un parto vaginal o lo convertimos a una cesárea, entonces eso es básico en cualquiera de estas
y no solamente en las distocias de presentación, en distocias dinámicas, estamos viendo las 4
causas principales que pueden ser las razones de la fuerza exclusiva de la presentación , de las
alteraciones en la forma de la pelvis y alteraciones de los tejidos blandos ese es un buen
diagnóstico prenatal que puede llevar evitar tantas implicaciones.
32

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OBSTETRICIA|FASE III|DISTOCIAS DE PRESENTACION| DR.

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 Circular del cordón

Si ustedes ven en condiciones ovulares, el hidramnios

 La actitud es una deflexión

el periodo expulsivo de parto porque a veces

que algunos dicen, “está de potito”

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