Psicología Conductual, Vol. 11, Nº 3, 2003, pp.

563-581

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO DE

ANSIEDAD SOCIAL: TEORÍA Y PRÁCTICA

Jane Luterek, Winnie Eng y Richard G. Heimberg

Adult Anxiety Clinic of Temple University, Philadelphia (USA)

Resumen
Conforme han progresado las formulaciones teóricas del trastorno de ansie-
dad ha ido surgiendo la terapia cognitivo conductual (TCC) en primera línea de la
literatura empírica. En el presente artículo, se describe brevemente nuestro modelo
cognitivo conductual sobre el trastorno de ansiedad social, los componentes espe-
cíficos de la TCC así como las pruebas de su eficacia y los factores que influyen
en los resultados del tratamiento. Además, incluimos la presentación de un caso
utilizando el enfoque cognitivo conductual de Heimberg et al. (Heimberg y Becker,
2002; Hope, Heimberg, Juster y Turk, 2000) para el tratamiento del trastorno de
ansiedad social.
PALABRAS CLAVE: Fobia social, trastorno de ansiedad social, modelo cognitivo con-
ductual, terapia cognitivo conductual.

Abstract
As theoretical formulations of social anxiety disorder have advanced, cognitive
behavioral therapy (CBT) has risen to the forefront of the empirical literature. In
this article, we briefly describe our cognitive behavioral model of social anxiety
disorder, specific components of CBT, as well as evidence for their efficacy and fac-
tors that influence treatment outcome. Further, we provide a case illustration using
Heimberg et al.’s (Heimberg & Becker, 2002; Hope, Heimberg, Juster & Turk, 2000)
cognitive behavioral approach to the treatment of social anxiety disorder.
KEY WORDS: Social phobia, social anxiety disorder, cognitive behavioral model, cog-
nitive behavior therapy.

Correspondencia: Richard G. Heimberg, Ph.D., Adult Anxiety Clinic of Temple University, Department
of Psychology, Temple University, 419 Weiss Hall, 1701 N. 13th Street, Philadelphia, PA 19122-6085
(USA). Email: [email protected]
Nota: No citar sin permiso de los autores.
Artículo traducido por V. E. Caballo.
564 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

Introducción

Conforme han progresado las formulaciones teóricas del trastorno de ansiedad

ha ido surgiendo la terapia cognitivo conductual (TCC) en primera línea de la lite-
ratura empírica. En el presente artículo, se describe brevemente nuestro modelo
cognitivo conductual sobre el trastorno de ansiedad social, los componentes espe-
cíficos de la TCC así como las pruebas de su eficacia y los factores que influyen
en los resultados del tratamiento. Además, incluimos la presentación de un caso
utilizando el enfoque cognitivo conductual de Heimberg y colaboradores (Heimberg
y Becker, 2002; Hope, Heimberg, Juster y Turk, 2000) para el tratamiento del tras-
torno de ansiedad social.

El modelo cognitivo conductual

Diferentes investigadores han desarrollado modelos cognitivo conductuales

de la ansiedad social (p.ej., Clark y Wells, 1995; Leary y Kowalski, 1995; Rapee y
Heimberg, 1997). El modelo integrador que se presenta aquí fue inicialmente desa-
rrollado por Rapee y Heimberg (1997) y posteriormente elaborado por Heimberg
y colaboradores (Roth y Heimberg, 2001; Turk, Lerner, Heimberg y Rapee, 2001).
Rapee y Heimberg (1997) propusieron que, cuando se enfrentan a una situación
social, los individuos socialmente ansiosos desvían sus recursos atencionales hacia
una representación mental, interna, de sí mismos, tal como se contemplaría desde
la perspectiva de un miembro del público o de un observador. Sin embargo, esta
representación mental de sí mismo constituye una visión distorsionada, basada
en interpretaciones negativas de señales internas (p.ej., los síntomas físicos de los
latidos cardiacos significan «me voy a desmayar»), de señales externas (p.ej., la
expresión manifiesta de un oyente significa «está aburrido») y de la recuperación
selectiva de la información que se encuentra en la memoria a largo plazo (p.ej.,
experiencias sociales negativas anteriores). Los individuos socialmente ansiosos
comparan esta representación interna de sí mismos con las expectativas de actua-
ción estándar que los demás pueden tener sobre ellos en la situación social. Debido
a que es muy probable que los individuos socialmente ansiosos crean que los demás
mantienen estándares estrictos y exactos de la actuación social (Alden y Wallace,
1991; Wallace y Alden, 1997), existe una elevada probabilidad de que no se alcan-
cen estos estándares y de que, por lo tanto, se produzca un aumento de la ansiedad
y del temor a la evaluación negativa.
Estos resultados se incrementan aún más por la tendencia de los individuos
socialmente ansiosos a invertir una atención desproporcionada en la detección de
señales sociales negativamente percibidas de su ambiente social. Esa hipervigilan-
cia aumenta la probabilidad de que se detecten señales negativas o que estímulos
ambiguos se interpreten como negativos. Igualmente, se aumenta la probabilidad
de consecuencias sociales negativas por la división de la atención entre señales
internas y externas de evaluación y las demandas de la actuación o la interacción
social. Una vez que las personas socialmente ansiosas perciben que la audiencia les
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 565

ha evaluado de forma negativa, empiezan a experimentar un aumento de los sínto-

mas conductuales, cognitivos y fisiológicos de la ansiedad. Estos síntomas retroali-
mentan las representaciones mentales de sí mismos y de su actuación, aumentando
la hipervigilancia hacia las señales negativas e incrementando aún más la ansiedad
social y las preocupaciones sobre la evaluación negativa de los demás. El escape o
la evitación de la situación social temida funciona manteniendo la ansiedad, ya que
limita su capacidad para examinar las pruebas que podrían servir para poner en
evidencia sus pensamientos negativos.
Rapee y Heimberg (1997) han argumentado también sobre los mecanismos que
subyacen en la etiología del trastorno de ansiedad social, que se supone es una
interacción entre factores biológicos y ambientales. Una predisposición genética,
tal como se demuestra a través de estudios de gemelos (véase Fyer, Mannuzza,
Chapman, Liebowitz y Klein, 1993; Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1992;
Mannuzza et al., 1995), a interpretar las situaciones sociales como peligrosas puede
explicar una parte de las diferencias individuales iniciales. Los estilos de educación
parental, el modelado y la exposición limitada a las situaciones sociales constituyen
factores ambientales que pueden contribuir a una sensibilidad específica ante la
evaluación social negativa (Arrindell et al., 1989; Bruch y Heimberg, 1994; Bruch,
Heimberg, Berger y Collins, 1989). Las prácticas de educación parental que sensibi-
lizan al niño ante los asuntos sociales negativos, tales como el rechazo y un excesivo
control, pueden reforzar la creencia infantil de que es un individuo inaceptable o
incompetente. Los comportamientos parentales que dan gran importancia a los
opiniones de los demás y/o la evitación por parte de los padres en situaciones socia-
les pueden reforzar las percepciones negativas de un niño sobre su capacidad para
conseguir la aceptación de los otros. Además, los padres que limitan la exposición
por parte de su hijo a las situaciones sociales pueden estar fomentando conductas
de evitación y enfatizando el riesgo de recibir evaluaciones negativas de los demás.
Las interacciones negativas tempranas con los grupos de iguales pueden sensibili-
zar también a un individuo a los costes de la evaluación negativa cuando participa
de las interacciones sociales (Bruch et al., 1989; Roth, Coles y Heimberg, 2002;
McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss y Swinson, en prensa).

Terapia cognitivo conductual para el trastorno de ansiedad social

Los modelos cognitivo conductuales de la ansiedad social obtienen información

de las observaciones clínicas y sugieren un enfoque de tratamiento que trata de
cambiar los sistemas disfuncionales de creencias y los patrones de evitación conduc-
tual. La TCC es un enfoque de psicoterapia de tiempo limitado, orientado hacia el
presente, que se esfuerza en hacer que el paciente actúe como su propio agente
de cambio. El terapeuta y el paciente establecen una relación de colaboración, fun-
cionando el terapeuta como profesor o entrenador para enseñar a los pacientes
nuevas habilidades y fomentar nuevas formas de contemplar las situaciones y la
experiencia de la ansiedad. Se anima a los pacientes para que empleen las habilida-
des aprendidas en la terapia y se acerquen a, en vez de alejarse de, su experiencia
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de ansiedad. Otra característica importante del enfoque cognitivo conductual es

que fomenta la demostración empírica de su eficacia en experimentos controla-
dos. Los principales componentes de la TCC que se han descrito y estudiado en el
tratamiento del trastorno de ansiedad social son la exposición, la reestructuración
cognitiva, la relajación aplicada y el entrenamiento en habilidades sociales.

La exposición

El componente central de la mayoría de los programas de tratamiento de la

ansiedad social es la exposición a las situaciones sociales que se temen y/o se evitan.
En los tratamientos por exposición, el paciente y el terapeuta desarrollan, en primer
lugar, una jerarquía de temor y evitación, una lista ordenada de diferentes situa-
ciones sociales provocadoras de ansiedad. Las jerarquías se construyen adaptadas
a cada paciente particular y se componen de situaciones específicas temidas (p.ej.,
dar una charla, utilizar urinarios públicos), ordenadas de menor a mayor grado de
provocación de ansiedad. Con el fin de desarrollar una sensación de dominio y man-
tener la ansiedad en un nivel tolerable, se instruye a los pacientes para que empie-
cen a exponerse a situaciones sociales provocadoras de ansiedad. Una vez que se
obtiene una sensación de dominio en estas situaciones y ya no producen niveles
perturbadores de ansiedad, se instruye a los pacientes para que vayan progresando
gradualmente hacia las situaciones sociales más difíciles. La exposición puede rea-
lizarse en la imaginación (p.ej., el terapeuta relata las situaciones provocadoras de
ansiedad y el paciente se las imagina), bajo la forma de representaciones de papeles
durante las sesiones de terapia, o en vivo (p.ej., enfrentándose a situaciones de la
vida real fuera de la sesión de terapia). El tratamiento consiste normalmente en una
combinación de estas formas de exposición.
Para que las exposiciones sean lo más eficaces posible, se enseña a los pacientes
formas de aumentar su implicación en las situaciones sociales, en vez de única-
mente estar presente en ellas. Se enseña a los pacientes a permanecer en la situa-
ción social hasta que su ansiedad comience a disminuir, permitiendo que tengan
lugar los procesos de habituación y extinción, en vez de escapar de la situación,
mientras la ansiedad se mantiene en un nivel perturbador. Se instruye también a
los pacientes para que mantengan su atención en la situación social y en todos sus
diferentes componentes, incluyendo la inevitable experiencia de la ansiedad y la
activación (Foa y Kozak, 1986). Esto puede ser muy difícil para algunos pacientes,
que pueden intentar controlar su ansiedad utilizando estrategias que serán contra-
producentes para el ejercicio de exposición, incluyendo la distracción o el centrar
la atención en sus pensamientos negativos (p.ej., «Piensan que soy tonto»). Se ha
encontrado que las instrucciones para mantener la atención en los aspectos provo-
cadores de ansiedad de la situación social aumentan la eficacia de las técnicas de
exposición (Wells y Papageorgiou, 1998).
Otra estrategia de los pacientes que puede estropear la eficacia de las expo-
siciones es el uso de comportamientos de evitación sutiles, conocidos también
como conductas de seguridad (Clark y Wells, 1995; Rapee y Heimberg, 1997).
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 567

Estas conductas se emplean para reducir el riesgo de evaluación negativa, basán-

dose en la falsa creencia de que dichos comportamientos permitirán a las personas
socialmente ansiosas manejar su ansiedad social. Por ejemplo, un paciente podría
creer que sólo será capaz de dar una charla si ensaya la charla una y otra vez hasta
que se la aprenda de memoria. Las conductas de seguridad evitan que el paciente
experimente la evidencia o las pruebas que podrían cuestionar sus creencias disfun-
cionales (p.ej., «La única forma en la que conseguiría dar una charla sería memori-
zándola») e impiden que aprendan que han tenido éxito sin un esfuerzo especial.
Wells y colaboradores (1995) han demostrado que el evaluar las conductas de segu-
ridad de los pacientes e instruirles que eliminen estos comportamientos durante los
ejercicios de exposición mejora los resultados. Así, aunque la exposición es de natu-
raleza principalmente conductual, puede tener también un fuerte impacto sobre el
pensamiento disfuncional asociado al trastorno.

La reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva se originó a partir de la terapia cognitiva de Beck

(Beck y Emery, 1985) y de la terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, 1962). El primer
paso de la reestructuración cognitiva consiste en ayudar a los pacientes a identificar
sus propios pensamientos automáticos negativos que tienen lugar antes, durante
o después de las situaciones sociales provocadores de ansiedad. Se cree que estos
pensamientos automáticos están distorsionados y son disfuncionales porque refle-
jan y mantienen las creencias negativas de los pacientes sobre sí mismos, las situa-
ciones sociales y la probabilidad de las consecuencias temidas, incluso en presencia
de la evidencia en contra. Por ejemplo, los pensamientos automáticos «Ella nunca
saldrá conmigo» o «Soy tonto» son pensamientos globales, extremos, negativos
y absolutos, que son considerados con valor aparente por el paciente y que, muy
probablemente, estarán asociados al afecto negativo y a la evitación. Se enseña a
los pacientes a que el identificar y modificar estos pensamientos conduce a cambios
posteriores en su estado de ánimo, su fisiología y su conducta.
El primer paso de la reestructuración cognitiva es ayudar a los pacientes a darse
más cuenta de sus pensamientos, principalmente a través de ejercicios de auto-
rregistro explícitos, que implican registrar los pensamientos relacionados con las
situaciones sociales temidas. Luego, los terapeutas instruyen a los pacientes para
que evalúen la exactitud de esos pensamientos. Se ayuda a los pacientes a que
se enfrenten y evalúen la veracidad de sus pensamientos automáticos y creencias
subyacentes utilizando la discusión, la comprobación de hipótesis y las técnicas de
cuestionamiento. Estas técnicas animan a los pacientes a que traten sus pensamien-
tos automáticos como hipótesis, en vez de hechos establecidos, y a que examinen
los datos disponibles para evaluar la base de sus creencias y pensamientos nega-
tivos (p.ej., «Cuál es la evidencia de que soy tonto»). Los terapeutas se apuntan al
examen de los patrones de pensamiento disfuncional de los pacientes, evitando
la suposición de que hay una forma correcta o incorrecta de pensar. Es más útil
que el terapeuta se centre en si estos patrones de pensamientos funcionan bien
568 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

para el paciente en vez de si son correctos. Se puede animar a los pacientes a que
consideren pensamientos alternativos como posibilidades, evaluando la creencia en
ellos conforme progresa el tratamiento (p.ej., «¿En qué porcentaje crees que este
pensamiento es verdadero?»).
La reestructuración cognitiva incluye también experimentos conductuales pla-
nificados o ejercicios de exposición, que proporcionen datos objetivos y faciliten
el desarrollo de pensamientos alternativos, más racionales. Los resultados de estos
experimentos se comparan con las anteriores predicciones negativas de los pacien-
tes de catástrofe social. Al utilizar estos pensamientos alternativos en lugar de sus
interpretaciones negativas habituales de las situaciones sociales provocadoras de
ansiedad, se proporciona a los pacientes una estrategia de afrontamiento cognitivo
que, con el tiempo y la repetición, les permitirá modificar sus creencias negativas
sobre las situaciones sociales.

La relajación aplicada

Los pacientes con un trastorno de ansiedad social a menudo sufren una activa-
ción fisiológica excesiva como anticipación de, o cuando se enfrentan a, situaciones
sociales temidas. Los enfoques con base en la relajación suponen que los sínto-
mas fisiológicos de la ansiedad social, como las palpitaciones cardiacas, el sudar
y temblar, evitan que el paciente logre una actuación social óptima. La relajación
aplicada implica ayudar a los pacientes a utilizar las habilidades de relajación como
un medio de afrontar su activación fisiológica en situaciones sociales provocadoras
de ansiedad (Öst, 1987). El primer paso de la relajación aplicada entraña enseñar a
los pacientes a vigilar sus propias señales fisiológicas de ansiedad con el fin de reco-
nocer las sensaciones iniciales de ansiedad y activación fisiológica. Se enseña a los
pacientes relajación muscular progresiva, un técnica que consiste en alternar entre
tensar y relajar diferentes grupos de músculos. Una vez que se aprende la relajación
muscular progresiva, se instruye a los pacientes para que se relajen en respuesta a
una señal (p.ej., la palabra «relájate»). Con la repetición de la práctica y la instruc-
ción guiada, los pacientes pueden ser capaces de conseguir un nivel moderado de
relajación en unos 20-30 segundos. Luego se dice a los pacientes que empleen
estas habilidades de relajación durante actividades físicas no provocadoras de
ansiedad. Una vez que se domina esta técnica, se instruye a los pacientes para que
utilicen estas estrategias de relajación en situaciones reales provocadoras de ansie-
dad. Las técnicas de relajación son más eficaces en el tratamiento del trastorno de
ansiedad social si se aplican en las situaciones sociales temidas (Jerremalm, Jansson
y Öst 1986; Öst, Jerremalm y Johansson, 1981). Existen pocas pruebas de que las
técnicas de relajación sean eficaces sin aplicarlas a las situaciones temidas.

El entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en el tratamiento del trastorno

de ansiedad social se basa en la premisa de que los pacientes tienen déficit reales
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 569

en su repertorio conductual (p.ej., un contacto ocular inadecuado). Se supone que

estos déficit en habilidades verbales y no verbales provocan reacciones negativas en
los demás, haciendo que las interacciones sociales sean perturbadoras y provoca-
doras de ansiedad. Las investigaciones empíricas que han examinado los comporta-
mientos de individuos con ansiedad social han arrojado resultados contradictorios,
encontrando algunas investigaciones déficit en habilidades sociales (p.ej., Stopa y
Clark, 1993) mientras que otras no lo han hecho (p.ej., Rapee y Lim, 1992). Los
pacientes con un trastorno de ansiedad social pueden manifestar comportamientos
torpes durante las interacciones sociales; sin embargo, la presencia de estas con-
ductas puede tener como resultado la evitación, la activación fisiológica, patrones
de pensamiento disfuncionales o una combinación de estos factores, en vez de (o
además de) un déficit en habilidades sociales.
El objetivo del EHS consiste en aumentar las habilidades conductuales de los
pacientes y aumentar la probabilidad de interacciones sociales satisfactorias.
Comprende varias técnicas que intentan reducir estas deficiencias, incluyendo el
modelado, el ensayo de conducta, la retroalimentación correctora, el refuerzo social
y las tareas para casa. La eficacia terapéutica del EHS (revisada más abajo) se encuen-
tra íntimamente unida con los efectos beneficiosos de la exposición (p.ej., enfrenta-
miento con las situaciones sociales temidas) y los aspectos cognitivos (p.ej., recibir
retroalimentación correctora sobre la adecuación de las propias conductas sociales)
intrínsecos en estos procedimientos. Una intervención importante que combina el
EHS con otros componentes de tratamiento, de forma específica la exposición en
la imaginación y/o en vivo y la práctica programada, es el «Entrenamiento para la
eficacia social» de Turner y Beidel (Turner, Beidel, Cooley, Woody y Messer, 1994;
véase Turner y Beidel en este monográfico).

La terapia de grupo cognitivo-conductual

La terapia de grupo cognitivo-conductual (TGCC; Heimberg y Becker, 2002)

es un ejemplo de un tratamiento con apoyo empírico para el trastorno de ansie-
dad social que combina la reestructuración cognitiva con la exposición. La TGCC
se desarrolló en paralelo al modelo del trastorno de ansiedad social de Rapee y
Heimberg (1997) descrito anteriormente, de modo que se daba un mutuo inter-
cambio de información entre ambos. En la TGCC, grupos de 4 a 7 pacientes,
equilibrados por sexo y edad, son dirigidos por dos coterapeutas, hombre y mujer.
El tratamiento normalmente tiene lugar durante 12 sesiones una vez a la semana,
con una duración aproximada por cada sesión de 2,5 horas. La sesión inicial de
tratamiento muestra a los pacientes el modelo cognitivo conductual del trastorno
de ansiedad social y la explicación del tratamiento, incluyendo una introducción
a los conceptos de la exposición, la reestructuración cognitiva y las tareas para
casa (que son elaboradas para que refuercen fuera de la sesión las habilidades de
afrontamiento aprendidas). Las habilidades de reestructuración cognitiva se desa-
rrollan aún más durante la primera y segunda sesión por medio del uso de ejercicios
estructurados que introducen a los pacientes los conceptos de errores cognitivos en
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sus pensamientos automáticos (p.ej., lector de mentes, que supone que uno sabe
lo que la otra persona está pensando; catastrofización, cuando se predice que va a
ocurrir lo peor sin considerar otras posibilidades), el cuestionamiento de los pensa-
mientos automáticos por medio del uso de la discusión socrática y el desarrollo de
respuestas racionales (p.ej., creencias alternativas más adaptativas). En las sesiones
restantes, se colocan como objetivos de las sesiones las situaciones sociales temidas
por los pacientes utilizando la reestructuración cognitiva, ejercicios de exposición
dentro de la sesión y tareas para casa. Se anima a los pacientes a que empiecen
con ejercicios de exposición de dificultad moderada (basándose en una jerarquía de
temor y evitación construida previamente) y que trabajen con situaciones cada vez
más difíciles conforme progresa el tratamiento.
Cada exposición se adapta de forma individual a los intereses de la vida real
del paciente y los miembros del grupo, los terapeutas o los ayudantes entrenados
pueden participar representando papeles. Antes de cada una de estas exposiciones
dentro de la sesión, los terapeutas guían al paciente por las técnicas de reestructu-
ración cognitiva. Conforme los pacientes registran sus pensamientos automáticos
con respecto a la situación, etiquetan y cuestionan los errores de pensamiento y
desarrollan una respuesta alternativa racional, los miembros del grupo pueden ayu-
dar haciendo las cosas más fáciles, dando apoyo y beneficiándose del aprendizaje
por observación. Se describen también los objetivos de cada exposición. Se prefie-
ren los objetivos cuantificables (p.ej., «revelaré tres hechos personales sobre mí») a
los cualitativos (p.ej., «seré carismático») o, aún peor, a los inalcanzables (p.ej., «no
me pondré nervioso»). Durante los ejercicios de exposición, los pacientes proporcio-
nan evaluaciones numéricas de su ansiedad y verbalizan sus respuestas racionales
en, aproximadamente, intervalos de 1 minuto. Este método permite que el grupo
observe el patrón de ansiedad del paciente a lo largo del tiempo y hace que éste se
concentre en las habilidades cognitivas de afrontamiento durante la representación
de papeles. Un ejercicio de exposición dura aproximadamente diez minutos en la
TGCC. Sin embargo, la duración y el contenido de una representación de papeles
debería ser flexible, dependiendo de las limitaciones de tiempo, de las necesidades
del paciente y del juicio clínico. La explicación posterior a la exposición ayuda a los
pacientes a recibir retroalimentación sobre su actuación, a evaluar si se consiguieron
los objetivos y a discutir sobre los resultados esperados e inesperados del ejercicio.
Durante este proceso, los terapeutas tienen que ser cuidadosos con respecto a la
tendencia del paciente a descalificar lo positivo, es decir, a minimizar la consecución
con éxito de los objetivos. Se revisa y comenta el patrón de las puntuaciones de
ansiedad obtenidas, prestando especial atención a las más elevadas debidas a los
pensamientos automáticos o a una disminución de esa ansiedad por causa de la
utilización de las técnicas de afrontamiento cognitivas. Se pide retroalimentación
sobre la eficacia de la exposición, lo que se ha aprendido y cómo el paciente puede
utilizar las habilidades de afrontamiento aprendidas fuera de la terapia. Con este
fin, las exposiciones dentro de la sesión se complementan con exposiciones exter-
nas que aplican las habilidades de afrontamiento aprendidas a las situaciones de la
vida diaria. Se espera que los pacientes utilicen el mismo procedimiento empleado
en la sesión, incluyendo escribir pensamientos automáticos negativos, etiquetarlos y
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 571

cuestionarios, describiendo objetivos claros antes de la exposición y realizando una

explicación cognitiva después de que se ha llevado a cabo. Las tareas para casa se
revisan al comienzo de cada sesión y se identifican y comentan los problemas para
completar dichas tareas.

Ilustración de un caso

Heimberg y colaboradores (Hope et al., 2000) han desarrollado recientemente

una TCC basada en las técnicas empleadas en la TGCC, que se encuentra en pro-
ceso de validación a través de estudios empíricos. Se utilizará una breve ilustración
de un caso, extraída de este protocolo de tratamiento, para ejemplificar el empleo
de las técnicas de reestructuración cognitiva y de exposición señaladas anterior-
mente.
Jaime es un hombre soltero, de 30 años, que trabaja como arquitecto1. Contó
que sentía ansiedad social en una serie de situaciones, como las fiestas, hablar con
gente desconocida, iniciar y mantener conversaciones, situaciones de actuación
(p.ej., charlas formales) y ser asertivo. Después de que se le proporcionó informa-
ción sobre el trastorno de ansiedad social, se desarrolló una formulación cognitivo-
conductual de la ansiedad social de Jaime. Con el fin de ilustrar las técnicas de
reestructuración cognitiva y de exposición, nos centraremos en uno de sus miedos
sociales.
Jaime señaló que estaba especialmente molesto por el hecho de que sus
temores sociales estaban interfiriendo con su vida profesional. Había conseguido
recientemente un trabajo en una nueva empresa e informaba sentirse incómodo
interactuando con sus compañeros de trabajo y experimentando una sensación
general de que no estaba integrado. Después del autorregistro, Jaime describió
los síntomas conductuales y cognitivos de ansiedad que sufría. En una situación
social, Jaime informó que un compañero de trabajo inició una conversación con
él, preguntándole cómo había pasado el fin de semana. Jaime informó que se
había sentido muy nervioso al responder al compañero de trabajo y sólo consiguió
decir, «no muy bien». Jaime informó de los siguientes pensamientos automáticos
durante esta situación: «pensará que soy tonto», «se me trabará la lengua si hablo
demasiado», «verá lo nervioso que estoy». Al evaluar estas predicciones, Jaime y
el terapeuta examinaron los errores cognitivos asociados con estos pensamientos:
etiquetado, lector de mentes y catastrofización. En posteriores discusiones, Jaime
señaló que creía que era inaceptable que la gente le viera que estaba nervioso y, si
lo veían, se formarían automáticamente una impresión negativa de él como alguien
que es inaceptable e inferior. Utilizando el cuestionamiento (p.ej., «¿qué evidencia
tengo de que es verdad?», «¿tengo la certeza de que es verdad?»), Jaime fue capaz
de reconocer que esta creencia podría no ser verdad y, además, no estaba funcio-
nando con él. Jaime y el terapeuta trabajaron para desarrollar una respuesta alter-

1 Jaime es, en realidad, una mezcla de varios pacientes que han recibido tratamiento en la
Clínica de Ansiedad de Adultos de Temple (USA).
572 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

nativa racional que podría utilizar en esta situación para combatir sus pensamientos
automáticos negativos. Las respuestas racionales potenciales discutidas incluían las
siguientes: «puedo mostrarme nervioso y ser aceptado», «está bien estar nervioso»,
«estar nervioso no es igual a parecer tonto». Jaime indicó que su principal temor
era que si parecía nervioso, los demás pensarían de forma negativa sobre él; por
consiguiente, se utilizó el pensamiento automático «puedo parecer nervioso y ser
aceptado». Se abordó también el componente de evitación de esta situación social.
Dando respuestas que desanimaban seguir con la conversación («no muy bien»),
Jaime reducía la posibilidad de desarrollar amistades, que era uno de sus principales
objetivos de tratamiento. Además, Jaime suponía que los demás lo evaluarían de
forma negativa, sin darle oportunidad de que le conociesen, contribuyendo a esta
sensación general de falta de integración. El terapeuta y Jaime hablaron también
de cómo el terminar la conversación rápidamente alimenta su ansiedad social, al
actuar como si fuera una situación temida que debería evitarse. Se utilizó la repre-
sentación de papeles dentro de la sesión para reflejar la situación de la vida real.
Sin embargo, se animó a Jaime para que respondiera de una manera más abierta y
animosa. Antes de la siguiente sesión de terapia, Jaime estuvo de acuerdo en con-
versar con un compañero de trabajo durante al menos dos minutos, utilizando su
respuesta racional como una estrategia de afrontamiento.
Esta es una ilustración muy breve de un caso utilizando los componentes de
reestructuración cognitiva y de exposición de la TCC. Para una mayor información
de este enfoque de tratamiento, véase Heimberg y Becker (2002) y Hope et al.
(2000).

Apoyo empírico a la TCC para el trastorno de ansiedad social

Las investigaciones empíricas sugieren que la TCC es un tratamiento eficaz para

el trastorno de ansiedad social. Las investigaciones cuantitativas sobre la eficacia de
la TCC para el trastorno de ansiedad social han utilizado las técnicas del metaaná-
lisis, un procedimiento estadístico que calcula los tamaños del efecto a lo largo de
diferentes estudios y utiliza análisis tanto intragrupo como entre grupos. Para una
revisión más extensa de esta literatura véase Heimberg (2002).
Las revisiones metaanalíticas de la TCC para el trastorno de ansiedad social
sugieren que producen un mayor beneficio que el placebo, el asesoramiento de
apoyo y las listas de espera como grupo control (Chambless y Hope, 1996). Las
ganancias obtenidas por los pacientes socialmente ansiosos son evidentes inme-
diatamente después del tratamiento y también en las evaluaciones de seguimiento
(Chambless y Hope, 1996; Feske y Chambless, 1995; Fedoroff y Taylor, 2001; Gould,
Buckminster, Pollack, Otto y Yap, 1997; Taylor, 1996). En algunos casos, parece que
los pacientes realizan mejoras añadidas durante el intervalo de seguimiento (Gould
et al., 1997; Taylor, 1996).
Aunque estos resultados apoyan la eficacia de la TCC para el trastorno de
ansiedad social, las revisiones metaanalíticas (Chambless y Hope, 1996; Feske y
Chambless, 1995; Fedoroff y Taylor, 2001; Gould et al., 1997; Taylor, 1996) han
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 573

examinado también la importancia relativa de los componentes de los tratamientos

cognitivo-conductuales. En favor de la brevedad, nos centraremos en los resultados
del metaanálisis de Taylor (1996), que comparó los tamaños del efecto de grupos
de lista de espera como controles, tratamientos con fármacos placebo, reestruc-
turación cognitiva, exposición, una combinación de reestructuración cognitiva y
exposición y el entrenamiento en habilidades sociales a lo largo de 42 estudios de
tratamiento. Para cada uno de estos tratamientos, mejoraron de forma significativa
los síntomas de ansiedad social en comparación con los grupos de control de lista
de espera. Los diferentes tipos de TCC no eran diferentes entre sí. Sin embargo, la
combinación de reestructuración cognitiva y exposición era el único tratamiento
activo que resultó superior a los grupos placebo de control (fármacos placebo o
terapia de atención-placebo). Algo interesante fue que los exámenes cualitativos
de la eficacia de la TCC indicaban que la adecuación del apoyo empírico a los dife-
rentes enfoques de la TCC podría no ser el mismo (Heimberg y Juster, 1995; Turk,
Coles y Heimberg, 2002). Por ejemplo, la literatura que ha utilizado el EHS no ha
incluido condiciones de control adecuadas, haciendo imposible afirmar con seguri-
dad que este tratamiento sea el responsable de los resultados observados.

Comparación de la TCC con los tratamientos farmacológicos

Otro enfoque a la hora de analizar la eficacia de la TCC consiste en compararla

con tratamientos activos alternativos para el trastorno de ansiedad social, como los
tratamientos farmacológicos. La investigación farmacológica se ha centrado princi-
palmente en los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), en los inhibidores
reversibles de la monoamino oxidasa, en las benzodiacepinas y en los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRSs). Los resultados de diferentes
investigaciones con grupos control de doble-ciego sugieren que varios de estos fár-
macos son eficaces para el tratamiento del trastorno de ansiedad social (para una
revisión reciente véase Blanco et al., 2003). Dos investigaciones metaanalíticas han
comparado la TCC con estos tratamientos farmacológicos. Gould y colaboradores
(1997) encontraron que la TCC y la terapia farmacológica producían mejorías sig-
nificativas y equivalentes después del tratamiento, pero la TCC era menos costosa
que la farmacoterapia; la TGCC era el tratamiento con una mejor relación coste/
eficacia. Sin embargo, Fedoroff y Taylor (2001) informaron que las benzodiacepinas,
pero no los IMAO ni los ISRS, eran superiores a la mayoría de la intervenciones con
TCC en medidas de autoinforme de la ansiedad social.
Un estudio realizado en varios lugares examinó los resultados del tratamiento
a corto y largo plazo en una investigación con controles sobre TGCC, el IMAO
fenelcina, fármaco placebo y un placebo psicológico creíble (Heimberg et al., 1998;
Liebowitz et al., 1999). Las tasas de respuesta para los dos tratamientos activos eran
mayores que para los grupos control y no se diferenciaban entre sí inmediatamente
después del tratamiento. Los pacientes que recibían medicación activa respondieron
más rápidamente que los que recibían TGCC y mostraban una mejoría mayor en
algunas medidas dimensionales de la ansiedad social. Los pacientes que respon-
574 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

dieron bien a la TGCC o a la fenelcina siguieron 6 meses más con tratamiento de

mantenimiento y otro periodo de seguimiento de 6 meses. En la última evaluación
de seguimiento, el 50% de los pacientes que recibieron fenelcina había recaído,
en comparación con el 17% de los pacientes con TGCC. Estos resultados sugieren
que la fenelcina puede producir efectos mayores y más rápidos; sin embargo, la
TGCC puede proporcionar una mayor protección contra las recaídas. Otros dos
recientes estudios han comparado la TCC con el ISRS fluoxetina. Clark et al. (en
prensa) encontraron que la TCC individual era superior a la fluoxetina, mientras que
una investigación reciente llevada a cabo en múltiples sitios sobre los resultados del
tratamiento y dirigida por Jonathon Davidson de la Universidad de Duke y Edna Foa
de la Universidad de Pensilvania en Estados Unidos (citada en Foa, Franklin y Moser,
2002) no encontró diferencias entre la TCC en grupo y la fluoxetina. Sin embargo,
en el estudio de Clark et al. (en prensa) y en otro estudio de Kobak, Greist, Jefferson
y Katzelnick (2002), la fluoxetina no fue capaz de funcionar mejor que el placebo
bajo condiciones de doble ciego.

La combinación de la TCC con tratamientos farmacológicos

Aunque la combinación de la TCC con tratamientos farmacológicos es frecuente

en la práctica clínica para el tratamiento del trastorno de ansiedad social, faltan
investigaciones empíricas sobre la eficacia de la TCC y el tratamiento farmacológico
combinados. Este estudio de Davidson-Foa (citado en Foa et al., 2002) no encontró
diferencias entre la TCC, la fluoxetina y su combinación. Una investigación diferente
llevada a cabo también en múltiples lugares y dirigida por Michael Liebowitz de la
Clínica de Trastornos de Ansiedad en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva
York y Richard Heimberg de la Clínica de Ansiedad de Adultos de la Universidad de
Temple, estudió la combinación de fenelcina y TGCC. Los resultados preliminares
indican un funcionamiento superior del tratamiento combinado en comparación
con las modalidades de tratamiento individual y placebo (Heimberg, 2002).
Una reciente investigación empírica ha examinado la eficacia de la exposición
llevada a cabo por médicos de atención primaria comparada con el tratamiento con
el ISRS sertralina entre pacientes con el subtipo generalizado del trastorno de ansie-
dad social (Blomhoff et al., 2001; Haug et al., 2000). El trastorno de ansiedad social
tipo generalizado se caracteriza por temores sociales a lo largo de una amplia varie-
dad de situaciones sociales (véase más abajo). A los médicos de atención primaria
se les dio un breve entrenamiento para llevar a cabo la exposición. Al final del trata-
miento, la sertralina más la terapia de exposición no se diferenciaba del tratamiento
de sertralina solo, pero estos dos tratamientos activos eran superiores al placebo.
La exposición sin la sertralina no era, en general, superior al placebo (Blomhoff et
al., 2001). En la evaluación de seguimiento de un año, los pacientes que habían
recibido sólo exposición continuaban mejorando, mientras que los pacientes que
habían recibido sertralina (con o sin exposición) empeoraron (de forma significa-
tiva en algunas medidas) (Haug et al., 2003). Teniendo en cuenta la cantidad de
deficiencias metodológicas de este estudio, los resultados deberían interpretarse
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 575

con cuidado. Sin embargo, un hallazgo importante del mismo es que es factible
aplicar la terapia de exposición en la práctica diaria de los médicos después de un
programa relativamente breve de entrenamiento.

Formato individual versus grupal

Las pruebas empíricas indican que la terapia individual puede ser tan eficaz
como la terapia grupal para el trastorno de ansiedad social. Tres metaanálisis no han
encontrado diferencias en la eficacia de los formatos individual y grupal para el TCC
del trastorno de ansiedad social (Fedoroff y Taylor, 2001; Gould et al., 1997; Taylor,
1996). Igualmente, tres comparaciones de la TCC individual y de grupo encontra-
ron que estos formatos producían resultados similares (Lucas y Telch, 1993; Öst,
Sedvall, Breitholz, Hellstrøm y Lindwall, 1995; Scholing y Emmelkamp, 1993). Una
investigación reciente encontró que el formato individual era superior al formato
grupal, produciendo más disminuciones significativas en los síntomas de ansiedad
inmediatamente después del tratamiento y a los 6 meses después de la terminación
del mismo (Stangier, Heidenreich, Peitz, Lauterbach y Clark, 2003). Sin embargo, el
formato grupal tendrá siempre una mejor relación coste/beneficio.

Factores que afectan a los resultados del tratamiento

Características del paciente

Aunque se ha encontrado que la TCC es un tratamiento eficaz para el trastorno

de ansiedad social, algunos pacientes no mejoran lo suficiente con el tratamiento.
La identificación de factores que afectan a la respuesta al tratamiento puede llevar
a modificaciones del mismo para aquellos que no responden bien a los intentos ini-
ciales de la TCC. Seguidamente se describen brevemente las características específi-
cas del paciente que se han encontrado que predicen los resultados del tratamiento
para la TCC.
Los pacientes que padecen el subtipo generalizado del trastorno de ansiedad
social experimentan temor a una amplia variedad de situaciones sociales, mientras
que aquellos que tienen un subtipo no generalizado sufren de un número limitado
de miedos sociales (p.ej., hablar en público) (American Psychiatric Association,
1994). La investigación indica que los pacientes con un trastorno de ansiedad social
tanto del tipo generalizado como del tipo no generalizado son válidos igualmente
para el tratamiento cognitivo conductual (Edelman y Chambless, 1995) y muestran
niveles similares de habituación a la exposición en la imaginación (Turner, Beidel,
Wolff, Spaulding y Jacob, 1996). Sin embargo, dos investigaciones sugieren que los
pacientes con el subtipo generalizado comienzan el tratamiento más deteriorados
y es menos probable que hayan obtenido beneficios clínicamente significativos
después de la terminación del tratamiento (Brown, Heimberg y Juster, 1995; Hope,
Herbert y White, 1995).
576 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

Los pacientes con un trastorno de ansiedad social tienen una elevada tasa de
diagnósticos comórbidos, como depresión, otros trastornos de ansiedad y trastor-
nos de personalidad, especialmente el trastorno de la personalidad por evitación
(Heimberg, 1996; Kessler et al., 1994; Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz y
Weissman, 1992). En un estudio, no había pruebas de que un trastorno de ansie-
dad añadido afectase a la eficacia de la TGCC para el trastorno de ansiedad social
(Erwin, Heimberg, Juster y Mindlin, 2002). Sin embargo, la presencia de depresión
podría limitar la mejoría en la TCC para el trastorno de ansiedad social (Chambless,
Tran y Glass, 1997; Erwin et al., 2002). Por ejemplo, en el estudio de Erwin et al.
(2002), los pacientes con un trastorno de ansiedad comórbido, con un trastorno del
estado de ánimo comórbido o sin trastorno comórbido mejoraban en tasas similares
y mantenían sus ganancias un año después del final del tratamiento. Sin embargo,
los pacientes con un trastorno del ánimo comórbido estaban peor antes del trata-
miento y seguían estando peor después de que hubiera terminado el mismo.
Otras investigaciones señalan que los pacientes con un trastorno de la perso-
nalidad por evitación comórbido se encuentran más deteriorados antes del trata-
miento, pero obtienen ganancias similares que los pacientes sin un trastorno de
la personalidad por evitación (Brown et al., 1995; Hofmann, Newman, Becker y
Taylor, 1995; Hope et al., 1995; Mersh, Emmelkamp, Bogels y van der Sleen, 1989;
van Velzen, Emmelkamp y Scholing, 1997; véase también Feske, Perry, Chambless,
Renneberg y Goldstein, 1996). Aunque es probable que se mantengan estas
ganancias (Feske et al., 1996; Hope et al., 1995), sigue habiendo lugar para mejo-
ras adicionales. Algunos autores (p.ej., Heimberg, 1996) sugieren que el trastorno
de la personalidad por evitación representa una variedad grave del trastorno de
ansiedad social tipo generalizado, en vez de un diagnóstico comórbido y separado.
Sin embargo, puede que los pacientes con el subtipo generalizado del trastorno
de ansiedad social, con depresión comórbida o con un diagnóstico de trastorno
de la personalidad por evitación, necesiten un tratamiento más prolongado o más
intenso para alcanzar el nivel de respuesta visto habitualmente en otros pacientes
con un trastorno de ansiedad social.
Las observaciones clínicas indican que los pacientes con un trastorno de ansie-
dad social tienen dificultades para confiar en los demás y expresar sentimientos
de ira. Se ha encontrado que los pacientes con un trastorno de ansiedad social
experimentan niveles mayores de sentimientos de ira y suprimen esta ira, en com-
paración con un grupo control sin ansiedad (Erwin, Heimberg, Schneier y Liebowitz,
en prensa). Erwin et al. (en prensa) encontraron que la experiencia de la ira-rasgo
estaba asociada con un mayor abandono de la TGCC y la ansiedad-estado, la
ansiedad-rasgo y la supresión de la ira predecían peores respuestas a la TGCC. Sin
embargo, entre los pacientes que terminaron la TGCC, se encontró mejoría tanto
en los que padecían ansiedad-rasgo como en los que tenían supresión de la ira. El
ayudar con cuidado al paciente a experimentar y expresar sus sentimiento de ira y
a emplear las sesiones de tratamiento para analizar las suposiciones y las creencias
asociadas con sus sentimientos de ira, puede ser especialmente pertinente para
algunos pacientes, en particular para proteger la alianza terapéutica y para mejorar
los resultados del tratamiento.
 Tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social: teoría y práctica 577

Expectativas sobre los resultados del tratamiento

Se ha asociado la creencia en la credibilidad del tratamiento y en la expectativa

de que será eficaz con los beneficios positivos del mismo (Chambless et al., 1997;
Kim, Grisham y Hofmann, 2000; Safren, Heimberg y Juster, 1997). Chambless y
colaboradores (1997) y Safren et al. (1997) encontraron que era más probable
que los pacientes que tenían una creencia más arraigada sobre la credibilidad del
tratamiento y mayores expectativas sobre los beneficios del mismo, mejorasen y
mantuviesen las ganancias obtenidas de la intervención. Estos hallazgos señalan la
importancia de describir de forma pormenorizada a los pacientes el modelo de la
TCC y de que lo apliquen a sus propias experiencias. Si los pacientes no están en
sintonía con el enfoque de tratamiento, es menos probable que se beneficien del
mismo.

Las tareas para casa

Las tareas para casa constituyen una parte vital de la TCC, ya que permite que
los pacientes trasladen los beneficios obtenidos en la sesión a sus vidas diarias.
Edelman y Chambless (1995) encontraron que no había más probabilidades de que
los pacientes que cumplían mejor las instrucciones dentro de la sesión y las tareas
para casa mejorasen más a la terminación del tratamiento, pero era más proba-
ble que mantuviesen sus ganancias 6 meses después de que hubiera acabado el
mismo. Leung y Heimberg (1996) analizaron el cumplimento de las tareas para casa
en la TCC y encontraron que ese cumplimiento durante las etapas iniciales y finales
del tratamiento (pero no en las etapas intermedias) estaba asociado con la mejoría
de la ansiedad social de interacción. No sólo estos resultados señalan la importancia
de la disposición del paciente a llevar a cabo las tareas para casa, sino que indica
también los importantes efectos que estas tareas pueden tener en las mejorías ini-
ciales y finales de los síntomas de ansiedad social.

Conclusión

El trastorno de ansiedad social se encuentra asociado con un sufrimiento y una

interferencia en el funcionamiento académico, profesional y social importantes. El
objetivo de este artículo ha sido aclarar un poco más la TCC para el trastorno de
ansiedad social y revisar brevemente la literatura empírica que apoya su eficacia. La
combinación de reestructuración cognitiva y exposición parece ser especialmente
eficaz para el tratamiento de los pacientes socialmente ansiosos y puede producir
una mayor protección ante las recaídas que el tratamiento por medicación. Se iden-
tificaron una serie de factores (p.ej., depresión, expectativas, ira) asociados con los
resultados de la TCC para el trastorno de ansiedad social. El desarrollo de modifica-
ciones del tratamiento que aborden estos factores puede ser necesario para tratar
de forma eficaz el heterogéneo grupo de individuos que se incluyen en la categoría
578 LUTEREK, ENG Y HEIMBERG

del trastorno de ansiedad social. Esperamos que este artículo ayude a los clínicos a
tomar decisiones con un mayor conocimiento sobre el tratamiento de los pacientes
con un trastorno de ansiedad social.

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